PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ KHOA TIM MẠCH LÃO HỌC

SỞ Y TẾ AN GIANG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM AN GIANG CỘNG HÕA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ KHOA TIM MẠCH LÃO HỌC -2012- MỤC LỤC PHÁC ĐỒ NỘI DUNG Mục lục SỐ TRANG 1 Tăng huyết áp – 11 Đau thắt ngực không ổn định nhồi máu 12 – 19 tim cấp khơng có ST chênh lên Nhồi máu tim cấp có ST chênh lên 20 – 25 Bệnh tim thiếu máu cục mạn tính 26 – 29 Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 30 – 43 Suy tim 44 – 47 Phù phổi cấp (OAP) 48 – 49 Bóc tách động mạch chủ 49 – 52 Viêm tim 52 – 54 10 Tâm phế mạn 54 – 60 11 Thấp tim 60 – 62 12 Bệnh van tim hậu thấp 62 – 64 13 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 64 – 69 14 Choáng tim 70 – 74 15 Điều trị thuốc chống đông bệnh lý 75 – 77 tim mạch 16 Đái tháo đường 77 – 80 17 Viêm phổi cộng đồng 81 – 84 18 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 85 – 90 19 Hen phế quản 91 – 92 20 Suy thận mãn 93 – 94 21 Loãng xương 94 – 98 22 Thối hóa khớp 99 – 100 23 Nhiễm trùng tiểu 100 – 101 TĂNG HUYẾT ÁP I NGUYÊN NHÂN: I.1 Phần lớn tăng huyết áp (THA) người trưởng thành không rõ nguyên nhân (THA nguyên phát), có khoảng 10% trương hợp có nguyên nhân (THA thứ phát) I.2 Nguyên nhân gây THA thứ phát: (Cần ý tìm nguyên nhân trường hợp THA tuổi trẻ ( 55, nữ > 65) - Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm (nam trước 55, nữ trước 65) - Thừa cân / béo phì, béo bụng - Hút thuốc lá, thuốc lào - Uống nhiều rược, bia - Ít hoạt động thể lực - Stress căng thẳng tâm lý - Chế độ ăn nhiều muối (yếu tố nguy THA), rau quả… III BIẾN CHỨNG CỦA THA HOẶC TỔN THƢƠNG CƠ QUAN ĐÍCH DO THA: - Đột qụy, thiếu máu não thống qua, sa sút trí tuệ, hẹp động mạch cảnh - Phì đại thất trái (trên điện tâm đồ hay siêu âm tim), suy tim - Nhồi máu tim, đau thắt ngực - Bệnh mạch máu ngoại vi - Xuất huyết xuất tiết võng mạc, phù gai thị - Protein niệu, tăng creatinin huyết thanh, suy thận… IV CÁC XÉT NGHIỆM TÌM TỔN THƢƠNG CƠ QUAN ĐÍCH, NGUYÊN NHÂN THA VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH: Xét nghiệm thường quy: - Sinh hóa máu: đường máu đói, thành phần lipid máu (cholesterol toàn phần, HDL-C, LDL-C, triglycerid), điện giải máu (đặc biệt kali), axit uric máu, creatinin máu - Huyết học: Hemoglobin hematocrit - Phân tích nước tiểu (albumin niệu soi vi thể) - Điện tâm đồ - Siêu âm màu tim - Siêu âm màu mạch cảnh - Định lượng protein niệu (nếu que thử protein dương tính) - Chỉ số HA mắt cá chân / cánh tay (ABI: Ankle Brachial Index) - Soi đáy mắt - Nghiệm pháp dung nạp glucose - Theo dõi HA tự động 24 (Hoter HA) - Đo vận tốc lan truyền sóng mạch Xét nghiệm có biến chứng để tìm ngun nhân: - Định lượng renin, aldosterone, corticosteroides, catecholamines máu / niệu - Chụp động mạch - Siêu âm thận thượng thận - Chụp cắt lớp, cộng hưởng từ V TIÊU CHUẨN CHẨN ĐỐN: Chẩn đóan xác định THA: - Dựa trị số huyết áp (HA) đo sau đo HA quy trình (xem Quy trình đo huyết áp) - Ngưỡng chẩn đóan THA thay đổi tùy theo cách đo HA (Bảng 1) Bảng 1: Các ngƣỡng chẩn đóan THA theo cách đo Cán y tế đo theo quy trình Đo máy đo HA tự động 14 HA tâm thu (mmHg)  140  130 Và/ HA tâm trương (mmHg)  90  80  135 Tự đo nhà (đo nhiều lần) Phân độ THA (Bảng 2): Phân độ THA HA tối ưu HA bình thường Tiền tăng HA THA độ THA độ THA độ THA tâm thu đơn độc HA tâm thu (mmHg) < 120 120 – 129 130 – 139 140 – 159 160 – 179  180  140  85 Và Và / Và HA tâm trương (mmHg) < 80 80 – 84 85 – 89 90 – 99 100 – 109  110 < 90 Nếu HA tâm thu (HATT) HA tâm trương (HATTr) khơng mức phân độ chọn mức cao để xếp loại THA tâm thu đơn độc phân độ theo mức biến động HA tâm thu Phân tầng nguy tim mạch (Bảng 3): Bệnh cảnh HA bình thƣờng Tiền THA THA độ THA độ THA độ HATT 120-129 mmHg HATTr 80-84 mmHg HATT 130-139 mmHg / HATTr 85-89 mmHg HATT 140-159 mmHg / HATTr 90-99 mmHg HATT 160-179 mmHg / HATTr 100109 mmHg HATT  180 mmHg / HATTr  110 mmHg Nguy thấp Nguy trung bình Nguy cao Khơng có yếu tố nguy tim mạch Có từ 1-2 yếu tố nguy tim mạch (YTNCTM) Có ≥ YTNCTM hội chứng chuyển hóa tổn thương quan đích đái tháo đường Đã có biến cố có bệnh tim mạch có bệnh thận mãn tính Nguy thấp Nguy thấp Nguy trung bình Nguy trung bình Nguy Nguy trung bình Nguy Cao Nguy cao Nguy cao Nguy Nguy cao Nguy Nguy Nguy Nguy cao cao rất* cao cao cao cao VI ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc chung: - THA bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đủ hàng ngày, điều trị lâu dài - Mục tiêu điều trị đạt “huyết áp mục tiêu” giảm tối đa “nguy tim mạch” - “Huyết áp mục tiêu” cần đạt < 140/90mmHg thấp người bệnh dung nạp Nếu nguy tim mạch từ “cao” đến “rất cao” HA mục tiêu cần đạt < 130/80mmHg Khi điều trị đạt HA mục tiêu, cần tiếp tục trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ đẻ điều chỉnh kịp thời - Điều trị cần tích cực bệnh nhân có tổn thương quan đích Khơng nên hạ HA nhanh để tránh biến chứng thiếu máu quan đích, trừ tình cấp cứu Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống: Áp dụng cho bệnh nhân để ngăn ngừa tiến triển giảm HA, giảm số thuốc cần dùng… - Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali yếu tố vi lượng: + Giảm ăn mặn (< gam muối hay thìa cà phê muối ngày) + Tăng cường rau xanh, hoa tươi + Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol axit béo no - Tích cực giảm cân (nếu cân), trì cân nặng lý tưởng với số khối thể (BMI: Body mass index) từ 18,5 đến 22,9 kg/m2 - Cố gắng trì vịng bụng < 90cm nam < 80cm nữ - Hạn chế uống rượu, bia: Số lượng cố chuẩn / ngày (nam), cốc chuẩn / ngày (nữ) tổng cộng 14 cố chuẩn / tuần (nam), cốc chuẩn / tuần (nữ) cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương với 330ml bia 120ml rượu vang 30ml rượu mạnh - Ngưng hoàn toàn việc hút thuốc thuốc lào - Tăng cường hoạt động thể lực mức thích hợp: Tập thể dục, vận động mức độ vừa phải, đặn khoảng 30-60 phút ngày - Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh, cần ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý - Tránh bị lạnh đột ngột Quy trình điều trị THA: Phân độ HA & phân tầng nguy tim mạch để xác định HA mục tiêu & chiến lược điều trị Mục tiêu : HA < 140/90mmHg (< 130/80mmHg có đái tháo đường bệnh thận mãn tính) Nâng cao nhận thức & tích cực thay đổi lối sống để hạn chế tối đa yếu tố nguy tim mạch khác Lựa chọn thuốc khởi đầu Khơng có định bắt buột ưu tiên THA độ (140-159 / 90-99mmHg) - Lợi tiể Thiazide liều thấp - Có thể thay thuốc khác thuộc thuốc chẹn kênh canxi, ƯCMC, ƯCTT, chẹn bêta…) Có định bắt buột ưu tiên THA độ 2, ( 160 /  100mmHg) - Kết hợp  loại thuốc (ưu tiên kết hợp với lợi tiểu liều thấp) - Có thể dùng chẹn kênh canxi, ƯCMC, ƯCTT, chẹn bêta… - Dùng thuốc theo định bắt buộc ưu tiên - Phối hợp thêm với nhóm thuốc: lợi tiểu, chẹn kênh canxi, ƯCMC, ƯCTT, chẹn beeta, chẹn anpha cần thiết… Giám sát, tư vấn, khuyến khích tuân thủ điều trị Kiểm soát hạn chế tối đa yếu tố nguy tim mạch khác Không đạt HA mục tiêu Có tác dụng phụ Tăng liều tối đa phối hợp thuốc đến đạt HA mục tiêu Tham khảo ý kiến chuyên gia tim mạch tuyến Thay loại thuốc hạ HA khác Khuyến khíc tuân thủ điều trị Chỉ định bắt buộc ƣu tiên số thuốc hạ HA, sơ đồ phối hợp thuốc: 4.1 Chỉ định bắt buộc số nhóm thuốc hạ HA: Lợi tiểu Chẹn ƢCMC ƢCTT Chen Kháng AT bêta aldosterone X X X X X X X X canxi Suy tim X Sau NMCT Bệnh ĐMV (nguy cao) X X Đái tháo đƣờng Suy thận mạn X X X X X X (Lợi tiểu quai) Dự phòng tái phát đột quỵ X X X 4.2 Chỉ định ưu tiên chống định số nhóm thuốc hạ HA: Nhóm thuốc Lợi tiểu Thiazid Lợi tiểu quai Lợi tiểu loại kháng aldosterone Ức chế men chuyển (ƢCMC) Ức chế thụ thể AT1 angiotensin II (ƢCTT) Chẹn canxi (loại dihydropyridin) Chẹn canxi (loại ức chế nhịp tim) Chẹn bêta Chẹn anpha Chỉ định ƣu tiên THA tâm thu đơn độc (người cao tuổi), suy tim, dự phòng thứ phát đột quỵ Suy thận giaai đoạn cuối, suy tim Suy tim, sau NMCT Thận trọng Hội chứng chuyển hóa, rối loạn dung nạp glucosse, thai nghén Chống định Bệnh gút Suy tim, rối loạn chức thất trái, sau NMCT, phì đại thất trái, bệnh thận đái tháo đường, có protein microalbumin niệu, rung nhỉ, hội chứng chuyển hóa, xơ vữa động mạch cảnh Suy tim, sau NMCT, phì đại thất trái, bệnh thận đái tháo đường, có protein microalbumin niệu, rung nhỉ, hội chứng chuyển hóa, có định dùng khơng dung nạp với ƯCMC THA tâm thu đơn độc (người cao tuổi), đau thắt ngực, phì đại thất trái, THA phụ nữ có thai Đau thắt ngực, nhịp nhanh thất Đau thắt ngực, sau NMCT, suy tim, nhịp tim nhanh, tăng nhãn áp, THA phụ nữ có thai Phì đại lành tính tiền liệt tuyến Suy thận, bệnh mạch máu ngoại biên Thai nghén, hẹp động mạch thận hai bên, kali máu cao Suy thận, bệnh mạch máu ngoại biên Thai nghén, hẹp động mạch thận hai bên, kali máu cao Suy thận, kali máu cao Nhịp tim nhanh, suy tim Bệnh mạch máu ngoại vi, hội chứng chuyển hóa, rối loạn dung nạp glucosse Hạ HA tư đứng, suy tim Block nhĩ thất độ 2-3, suy tim Hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, Block nhĩ thất độ 2-3 Đái dầm 4.3 Sự phối hợp thuốc điều trị THA: Lợi tiểu Lợi tiểu ƢCTT AT1 Chẹn canxi ƢCMC x x x ƢCTT AT1 Chẹn canxi ƢCMC x x x x x x x Chẹn anpha Chẹn bêta x x = Ưu tiên phối hợp Các cịn lại = khơng ưu tiên Chẹn anpha Chẹn bêta x VII MỘT SỐ LOẠI THUỐC HẠ HUYẾT ÁP THƢƠNG DÙNG: Một số loại thuốc hạ HA đƣờng uống thƣờng dùng: Nhóm thuốc Loại thuốc Liều ban đầu Liều trì hàng (mg) ngày (mg) Lợi tiểu Lợi tiểu thiazid Hydrochlorothiazid 12.5 12.5-25 Indapamid 1.5 1.5-3 Lợi tiểu tác động lên quai Helen Furosemid 20 20-80 Lợi tiểu giữ kali Spironolactone 25 25-75 Chẹn canxi Loại Dihydropyridine (DHP) Amlodipine 2.5-10 Felodipine 2.5-20 Lacidipine 2-6 Nicardipine SR 20 60-120 Nifedipine Retard 10 10-80 Nifedipine LA 30 30-90 Loại Benzothiazepine Diltiazem 60 60-180 Loại Diphenylalkylamine Verapamil 80 80-160 Verapamil LA 120 120-140 Tác động lên hệ Loại ƯCMC renin angiotensin Benazepril 10 10-40 Captopril 25 25-100 Enalapril 5-40 Imidapril 2.5 5-20 Lisinopril 10-40 Perindopril 5-10 Quinapril 10-40 Ramipril 2.5 2.5-20 Loại ƯCTT AT1 Candesartan 4-32 Irbesartan 75 150-300 Losartan 25 25-100 Telmisrartan 40 20-80 Valsartan 80 80-160 Chẹn bêta Loại chẹn beeta chọn lọc bêta Atenolol 25 25-100 Bisoprolol 2.5 2.5-10 Metoprolol 50 50-100 Acebutolol 200 200-800 Loại chẹn bêta anpha 100 100-600 6.25 6.25-50 Loại chẹn bêta không chọn lọc Propranolol 40 Doxazosin mesylate 1-8 Chẹn anpha Prazosin 1-6 hydrochloride 0.1 0.1-0.8 Tác động lên hệ Clonidine giao cảm trung ƣơng Methyldopa 250 250-2000 Giãn mạch trực tiếp Hydralazine 10 25-100 Labetolol Carvedilol Một số loại thuốc hạ HA dùng qua đƣờng tĩnh mạch: Tên thuốc Nitroglycerin Nicardipine (phụ lục 1) Bắt đầu tác dụng 2-5 phút 5-10 phút Kéo dài Liều dùng 5-10 phút Truyền TM 5-100mcg/phút 15-30 Truyền TM khởi đầu 1phút 2mg/giờ, tăng dần 0.5-2mg/giờ sau 15 phút, liều truyền tối đa 15mg/giờ Natri nitroprusside Ngay 1-2 phút Truyền TM 0.3mcg/kg/phút, tăng dần 0.5mcg/kg/phút sau 10 phút, liều truyền tối đa 10mcg/kg/phút Esmolol 1-5 phút 10 phút Tiêm TM 500mcg/kg/phút phút đầu, truyền TM 50100mcg/kg/phút, liều truyền tối đa 300mcg/kg/phút Labetalol 5-10 phút 3-6 Tiêm TM chậm 10-20mg vòng phút, lặp lại sau 10-15 phút đến đạt tổng liều tối đa 300mg Truyền TM 0.52mg/phút Hydralazine 5-10 phút 4-6 Tiêm TM chậm 5-10mg, lặp lại sau 4-6 giờ/lần Enalaprilate 5-15 phút 1-6 Tiêm TM 0.625-1.25mg, lặp lại giờ/lần