Hamilton
Tổng điểm HAM-D 17 trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu tại các thời điểm đánh giá
Trong mẫu nghiên cứu, bệnh nhân được đánh giá sự cải thiện các triệu chứng lâm sàng bằng thang HAM-D 17 tại thời điểm ban đầu lúc vào viện, sau một tuần, sau 2 tuần và trước khi ra viện.
Mức thuyên giảm điểm ngay sau tuần đầu tiên điều trị là 4,88 ± 2,32, tuần thứ hai so với tuần đầu tiên là 3,79 ± 2,2 và sau đợt điều trị so với tuần thứ hai là 2,85 ± 1,28. Mức thuyên giảm điểm của cả đợt điều trị là 11,51 ± 3,94.
Mức điểm HAM-D 17 có sự khác nhau giữa các thời điểm đánh giá với p0/1, p1/2, p2/3 đều < 0,01.
Theo 53 báo cáo cho thấy thuốc chống trầm cảm cho hiệu quả vượt trội so với giả dược, và 40 báo cáo cho thấy hiệu quả này khác biệt đáng kể ngay từ tuần đầu tiên (p<0,05) [19]. Theo nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả tương tự với điểm HAM-D 17 có sự khác biệt ngay sau tuần đầu tiên điều trị trên toàn bộ các nhóm bệnh nhân sử dụng các phác đồ điều trị khác nhau p0/1<0,01. Như vậy toàn bộ các triệu chứng lâm sàng đã được cải thiện ngay sau tuần đầu tiên sử dụng thuốc trên toàn bộ bệnh nhân.
Tỉ lệ thuyên giảm các triệu chứng lâm sàng thông qua mức độ thuyên giảm điểm HAM-D 17
Theo nghiên cứu của chúng tôi, ngay sau tuần đầu tiên, trên toàn bộ bệnh nhân đã đáp ứng một phần với thuốc điều trị, với mức độ thuyên giảm chung là 28,21± 11,56%. Tỉ lệ thuyên giảm sau 2 tuần là 49,60±14,60% và tỉ lệ thuyên giảm theo thang HAM-D 17 trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau quá trình điều trị là 66,18±13,83%.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thành Hải (2007), mức độ thuyên giảm tính theo thang HAM-D 17 sau 8 tuần điều trị trên nhóm bệnh nhân sử dụng amitriptylin là 70,8±5,1% và trên bệnhnhânsử dụng mirtazapin là 72,8±4,3% [9].
Sự khác biệt về tỉ lệ thuyên giảm qua các tuần đánh giá trên các nhóm bệnh nhân sử dụng phác đồ điều trị khác nhau có ý nghĩa thống kê với p1/2, p2/3 < 0,01. Như vậy trên toàn bộ bệnh nhân, tỉ lệ thuyên giảm bệnh thể hiện ngay sau tuần đầu tiên điều trịvà tăng dần ở các tuần tiếp theo trong quá trình điều trị.
Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ thuyên giảm rối loạn khí sắc trên toàn bộ bệnh nhân sau quá trình điều trị là 68,83±19,59%.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thành Hải (2007) [9], sau 8 tuần điều trị tỉ lệ thuyên giảm rối loạn khí sắc ở nhóm bệnh nhân sử dụng amitriptylin là 75,5±3,9%, và mirtazapin là 73,9±3,1%.
Kết quả của chúng tôi không khác biệt nhiều so với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thành Hải (2007) do phần lớn các thuốc chống trầm cảm đều giúp cải thiện các triệu chứng trên rối loạn khí sắc của bệnh nhân bị rối loạn trầm cảm. Tuy nhiên với các bệnh nhân trầm cảm nặng, sự cải thiện này còn diễn ra chậm.
Qua kết quả nghiên cứu cho thấy, có sự đáp ứng một phần về sự thuyên giảm rối loạn giấc ngủ ngay sau tuần đầu sử dụng thuốc trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu với tỉ lệ thuyên giảm là 40,38 ± 27,13%.
Rối loạn giấc ngủ là triệu chứng hay gặp nhất trên bệnh nhân rối loạn trầm cảm. Đánh giá sự cải thiện rối loạn giấc ngủ sau khi sử dụng thuốc chống trầm cảm có ý nghĩa rất lớn trên bệnh nhân.Trên mẫu nghiên cứu gồm 300 bệnh nhân [56], tỉ lệ rối loạn giấc ngủ tại thời điểm ban đầu của giấc ngủ chiếm 62%, giữa là
71% và cuối là 55% theo thang điểm HAM-D 17.
Trên toàn bộ nhóm bệnh nhân nghiên cứu, tỉ lệ thuyên giảm rối loạn vận động sau quá trình điều trị là 65,13±23,28%.
Sau quá trình điều trị, tỉ lệ thuyên giảm lo âu trên toàn bộ bệnh nhân là 45,85±27,34%.
Hầu hết bệnh nhân rối loạn trầm cảm đều than phiền những triệu chứng lo âu tâm lý hoặc lo âu thực thể khác nhau. Với các bệnh nhân có than phiền lo âu, lựa chọn tối ưu là sử dụng các thuốc chống trầm cảm có thêm tác dụng giải lo âu hoặc có thể kêt hợp thuốc chống trầm cảm với các an thần kinh. Tuy nhiên các triệu chứng lo âu được cải thiện rất chậm sau quá trình điều trị.Tại viện không có điều kiện điều trị tại phòng riêng đối với tất cả các bệnh nhân, do đó bệnh nhân phải ở chung phòng với các đối tượng bệnh lý tâm thần khác nhau, điều này tác động phần nào đến tâm lý lo âu về bệnh tật trên bệnh nhân. Trên bệnh nhân trầm cảm tái diễn, sự tái phát bệnh cùng với hiểu biết chưa đầy đủ về bệnh đã ảnh hưởng không nhỏ đến mức độ cải thiện triệu chứng rối loạn lo âu.
Tỉ lệ thuyên giảm các triệu chứng phụ bao gồm các triệu chứng cơ thể và rối loạn nhận thức được thể hiện sau 2 tuần điều trị bệnh nhân đã có đáp ứng một phần, với tỉ lệ thuyên giảm theo điểm HAM-D 17 là 44,93±20,28% và sau quá trình điều trị, bệnh nhân có đáp ứng với tỉ lệ thuyên giảm là 61,78±19,31%.
Một số bệnh nhân, chịu áp lực tâm lý từ xã hội, cộng với chưa có nhận thức đầy đủ về bệnh, cho rằng mình có bệnh lý thực tổn, chứ không phải là bệnh lý về tâm thần. Một số thừa nhận bị bệnh về tâm thần nhưng vẫn đổ lỗi cho tình trạng cơ thể. Đại đa sốbệnh nhân khi vào viện đều sút cân, giảm ham muốn tình dục, mệt mỏi, lo lắng cho sức khỏe của mình. Sau quá trình điều trị, tất cả các triệu chứng trên đều được cải thiện rõ rệt bệnh nhân ăn ngon, cảm thấy sức khỏe được cải thiện, ham thích hoạt động, làm việc trở lại, muốn gần gũi vợ chồng, không còn hoặc ít lo lắng đển bệnh tật. Do đó sau quá trình điều trị, trên toàn bộ bệnh nhân có sự cải thiện đáng kể các triệu chứng cơ thể và rối loạn nhận thức.
Mức độ cải thiện toàn bộ các triệu chứng lâm sàng theo thang HAM-D 17 trên nhóm có sử dụng liệu pháp kích thích từ xuyên sọ (TMS) và không sử dụng
liệu pháp TMS
Trong các liệu pháp phối hợp, liệu pháp đơn giản, dễ phối hợp nhất là liệu pháp tâm lý. Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, tỉ lệbệnh nhân sử dụng liệu pháp tâm lý là 51 bệnh nhân (78,46%). Liệu pháp này đạt hiệu quả trên bệnh nhân trầm cảm chịu các stress tâm lý từ xã hội hay các yếu tố tâm lý khác [18]. Liệu pháp tâm lý nhận thức hành vi đã được chứng minh hiệu quả đối với lứa tuổi vị thành niên [81]. Liệu pháp tâm lý cá thể hóa cũng được sử dụng nhiều trên phụ nữ có thai [80].
Ngoài ra tại viện sức khỏe tâm thần còn thực hiện liệu pháp kích thích từ xuyên sọ (TMS). Đây là một liệu pháp can thiệp có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị trên bệnh nhân. Theo mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 23 bệnh nhân (chiếm tỉ lệ 35,38%) sử dụng kết hợp liệu pháp TMS. TMS được chứng minh đầu tiên năm 1995 bởi George và CS [43] và được FDA cho phép chấp nhận điều trị năm 2008 [48]. Mặc dù bằng chứng vẫn chưa thuyết phục rằng TMS có thể tăng tốc thời gian khởi phát tác dụng của thuốc chống trầm cảm trên bệnh nhân trầm cảm điển hình, hiệu ứng tốt hơn có thể được quan sát thấy khi sử dụng TMS với vai trò như một phương pháp bổ trợ cho thuốc chống trầm cảm để tăng cường tác dụng [40].
Nghiên cứu cho thấy trên nhóm bệnh nhân sử dụng TMS tỉ lệ thuyên giảm trên toàn bộ triệu chứng giữa các tuần điều trị là có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p1/2, p2/3< 0,01. Tuy nhiên so sánh giữa nhóm bệnh nhân sử dụng TMS và không sử dụng TMS, tỉ lệ thuyên giảm toàn bộ các triệu chứng ở mỗi thời điểm đánh giá là không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Như vậy việc sử dụng TMS không làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị của các thuốc chống trầm cảm đang sử dụng. Có thể là do trong nghiên cứu của chúng tôi lượng bệnh nhân sử dụng kết hợp TMS là chưa nhiều, nên kết quả chưa phản ánh được xác thực hiệu quả điều trị khi kết hợp thuốc chống trầm cảm và liệu pháp TMS.
Tỉ lệ đáp ứng điều trị trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu xét theo sự thuyên giảm điểm HAM-D 17
nghiên cứu của chúng tôi, sau 1 tuần điều trị, trên toàn bộ nhóm bệnh nhân nghiên cứu, tỉ lệ đáp ứng một phần với điều trị là 52,31% và đáp ứng với điều trị là 13,85%. Sau 2 tuần tỉ lệ đáp ứng với điều trị trên toàn bộ nhóm bệnh nhân tăng lên là 66,15% và sau quá trình điều trị, tỉ lệ này tăng lên là 86,15%.
So sánh với tỉ lệ thuyên giảm rối loạn trầm cảm đánh giá theo thang điểm của Hamilton ở một số nghiên cứu chỉ ra mức đáp ứng trên bệnh nhân là 50,1% (SD=9,0) (tứ phân vị 31,6 – 70,4%) [19].
Theo 19 nghiên cứu cho thấy, thời gian đáp ứng của TCA là 2,53 tuần (SD = 1,54) (tứ phân vị 1-6 tuần), và thời gian đáp ứng của SSRI là 2,74 tuần (SD = 1,63) (tứ phân vị 1-7 tuần) [19].
Như vậy tỉ lệ đáp ứng theo điểm thuyên giảm HAM-D 17 qua các thời điểm đánh giá trên mẫu nghiên cứu là khá cao. Điều này phản ánh hiệu quả và mức độ đáp ứng thực tế trong điều trị trên lâm sàng. Có thể còn một vài bất hợp lý trong cách sử dụng thuốc nhưng hiệu quả điều trị nhìn chung là khá tốt, với mức độ đáp ứng cao, không có các biến cố bất lợi nghiêm trọng nào xảy ra trên lâm sàng. Kết quả này đạt được là do trình độ hiểu biết, sự cập nhập các hướng dẫn điều trị trên thế giới, kinh nghiệm dày dặn trong điều trị của đội ngũ y, bác sĩ, cử nhân tâm lý tại Viện sức khỏe tâm thần cùng với sự theo dõi, kiểm tra sát sao tiến triển của bệnh nhân trên lâm sàng. Đây chính là thế mạnh trong điều trị của Viện sức khỏe tâm thần- Bệnh viện Bạch Mai đáng được khuyến khích và phát huy. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
4.4. ĐIỂM MẠNH VÀ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
Điểm mạnh
- Đề tài nghiên cứu tiến cứu, mô tả, thu thập thông tin bệnh nhân trên bệnh án, kết hợp phỏng vấn trực tiếp, nên kết quả thu được mang tính chân thực, chính xác, phản ánh đúng thực trạng sử dụng thuốc chống trầm cảm trên bệnh nhân trầm cảm tại Viện Sức khỏe tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai trong khoảng thời gian nghiên cứu từ 02/2014 – 07/2014.
- Nghiên cứu lần đầu tiên đánh giá tính phù hợp trong sử dụng thuốc chống trầm cảm trên bệnh nhân rối loạn trầm cảm theo hướng dẫn điều trị của hội tâm
thần Hoa Kỳ (2009).
- Đánh giá hiệu quả điều trị dựa trên thang điểm HAM-D 17, là thang đánh giá hiệu quả có nhiều ưu điểm, mang tính khách quan và được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới.
- Cỡ mẫu nghiên cứu đủ lớn, có sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ và dược sĩ
trong quá trình đánh giá, nên kết quả có tính khách quan, chặt chẽ. Điểm hạn chế của nghiên cứu
- Nghiên cứu quan sát, không can thiệp, ghi nhận lại kết quả trên bệnh nhân nên chỉ mang tính khảo sát bước đầu, cần có những nghiên cứu sâu hơn.
- Đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc còn hạn chế do chỉ sử dụng thang đánh giá theo thang điểm HAM-D 17.
- Tương tác thuốc chỉ được ghi nhận theo lý thuyết, chưa xác định được hậu quả thực tế trên lâm sàng .
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT
KẾT LUẬN
Nghiên cứu trên 65 bệnh nhân rối loạn trầm cảm tại Viện Sức khỏe tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai từ 02/2014 – 07/2014, chúng tôi thu được một số kết quả sau: 1. Đặc điểm sử dụng thuốc chống trầm cảm trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Sertralin là thuốc chống trầm cảm được sử dụng nhiều nhất (39,51%), tiếp đến là mirtazapin (38,27%). Phác đồ được sử dụng nhiều nhất là kết hợp thuốc chống trầm cảm và an thần kinh (66,15%)
Có 4 bệnh nhân (6,15%) thay đổi thuốc trong đơn trị liệu, 8 bệnh nhân (12,31%) chuyển từ sử dụng một thuốc chống trầm cảm sang kết hợp 2 thuốc chống trầm cảm. Số bệnh nhân thay đổi thuốc ở tuần đầu tiên là 7,69% và tuần 2 là 6,15%.
Biến cố bất lợi trên triệu chứng hay gặp nhất là trên cholinergic: khô miệng (17,26%), táo bón (18,46%), nhìn mờ (7,69%). Có 12 bệnh nhân (18,46%) được ghi nhận gặp biến cố bất lợi trên cân nặng. Có 3 bệnh nhân (8,11%) có sự thay đổi chức năng gan với chỉ số ALAT sau điều trị tăng quá 3 lần giới hạn bình thường.
Amitriptylin và mirtazapin là cặp tương tác giữa các thuốc chống trầm cảm được ghi nhận nhiều nhất (6,15%). Tương tác giữa thuốc chống trầm cảm và thuốc khác gặp nhiều nhất là giữa diazepam và mirtazapin (30,77%)
2. Tính phù hợp trong sử dụng thuốc và hiệu quả điều trị thông qua mức độ thuyên giảm điểm theo thang điểm Hamilton
Lựa chọn thuốc ban đầu phù hợp trên 85,29% bệnh nhân mới mắc trầm cảm và 80,65% bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn. Việc thay đổi thuốc điều trị phù hợp trên 83,08% bệnh nhân. Bệnh nhân được kê đơn với mức liều và thời điểm dùng thuốc phù hợp là 98,46%.
Điểm HAM-D 17 có sự thuyên giảm có ý nghĩa thống kê tại các thời điểm đánh giá. Điểm thuyên giảm trên toàn bộ bệnh nhân sau quá trình điều trị là 11,51±3,94 điểm. Tỉ lệ thuyên giảm điểm theo thang HAM-D 17 sau quá trình điều trị là 66,18±13,83% và tỉ lệ đáp ứng điều trị là 86,15%.
ĐỀ XUẤT
Sau nghiên cứu đánh giá hiệu tình hình sử dụng thuốc chống trầm cảm tại viện sức khỏe tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi xin đưa ra một số đề xuất sau:
- Mở rộng nghiên cứu đánh giá và so sánh hiệu quả của các liệu pháp đơn trị liệu và đa trị liệu trên từng nhóm đối tượng cụ thể nhằm đưa ra khuyến cáo sử dụng cụ thể, phù hợp trên từng nhóm bệnh nhân.
- Có bộ công cụ theo dõi tương tác thuốc và tác dụng không mong muốn để hỗ trợ trong quá trình điều trị trên bệnh nhân.
- Lập hệ thống lưu trữ bệnh án và mã hồ sơ bệnh nhân, để có thể truy xuất tiền sử điều trị và thuốc sử dụng khi cần.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Trần Bình An (1999), “Áp dụng test tâm lý trong lâm sàng tâm thần học”, Tập bài giảng dùng cho chuyên khoa tâm thần SĐH, Bộ môn Tâm thần, Trường ĐHYHN
2. Phan Thùy Anh (2007), Đánh giá hiệu quả điều trị và tác dụng không mong (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
muốn của thuốc trong điều trị rối loạn trầm cảm tại Viện sức khỏe tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai, Khóa luận tốt nghiệp dược sĩ – Đại học dược Hà Nội
3. Bộ môn dược lý (2007), Dược lý học lâm sàng, Trường đại học Y Hà Nội,
NXB Y học, tr.185-220.
4. Bộ môn dược lý (2007), Dược lý học, Trường đại học Dược Hà Nội, tập 1,
tr.140-148.
5. Bộ môn tâm thần (2002), Sức khỏe tâm thần cộng đồng, Trường đại học Y Hà
Nội, tr.17-21.
6. Bộ môn tâm thần (2003), Các rối loạn liên quan với stress và điều trị học trong
tâm thần, Trường đại học Y Hà Nội, tr.77-85, 129-140, 148-153, 167-172.
7. Bộ Y tế (2002), Chẩn đoán và điều trị y học hiện đại, NXBYH, tập 1, tr.513-
522.
8. Ngô Thị Thu Hà (2009),Khảo sát tình hình sử dụng thuốc chống trầm cảm ở
bệnh nhân được chẩn đoán trầm cảm nội sinh tại viện sức khỏe tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai – Khóa luận tốt nghiệp dược sĩ – Đại học Dược Hà Nội.
9. Nguyễn Thành Hải (2007), So sánh hiệu quả điều trị và tác dụng không mong
muốn của mirtazapin và amitriptylin trong điều trị trầm cảm tại bệnh viện tâm thần trung ương 1, Luận văn thạc sĩ dược học – Đại học Dược Hà Nội.
10.Nguyễn Thanh Tuấn Phong (2006), Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong
điều trị bệnh trầm cảm tại viện tâm thần trung ương – Khóa luận tốt nghiệp
dược sĩ – Đại học dược Hà Nội.
11.Tô Thanh Phương (2002), “Phối hợp thuốc chống trầm cảm và chống loạn thần trong điều trị trầm cảm”, Bệnh viện tâm thần Trung ương và Viện Sức khỏe tâm thần, Nội san tâm thần học, số 1, tr.5-7.
12.Tô Thanh Phương (2005), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm