Trong 65 bệnh nhân nghiên cứu có 34 bệnh nhân điều trị trầm cảm lần đầu (52,31%), 31 bệnh nhân (47,69%) trầm cảm tái diễn.
Trong 31 bệnh nhân trầm cảm tái diễn có tiền sử dùng thuốc trước đó thì chỉ có 16 bệnh nhân nhớ thuốc sử dụng, 15 bệnh nhân không nhớ thuốc đã dùng. Bệnh nhân trầm cảm tái diễn đòi hỏi sử dụng thuốc trong thời gian dài và tái khám định kỳ. Với các bệnh nhân không nhớ thuốc sử dụng, hầu hết không được trang bị kiến thức đầy đủ về bệnh và thuốc sử dụng, thấy bệnh thuyên giảm bỏ thuốc. Bệnh viện cũng không có hồ sơ lưu trữ bệnh nhân và thuốc dùng trước đó, để có thể truy xuất lại khi tái khám, hỗ trợ trong công tác điều trị cho bệnh nhân.
Trên các bệnh nhân từng sử dụng thuốc, thuốc được sử dụng nhiều nhất là mirtazapin,với lý do được bác sỹ sử dụng nhiều là thuốc có nhiều ưu điểm, tác dụng phụ ít, phù hợp với nhiều đối tượng bệnh nhân [46].
Trong các thuốc được sử dụng trên mẫu bệnh nhân nghiên cứu, nhóm SSRI được sử dụng nhiều nhất, điển hình là sertralin (chiếm 39,51%). Thuốc hay được sử dụng tiếp theo là mirtazapin (chiếm 38,27%). Nhóm chống trầm cảm ba vòng (TCA) được sử dụng ít nhất (chiếm 18,52%). So sánh với tỉ lệ các thuốc chống trầm cảm được sử dụng trong một số nghiên cứu gần đây tại Việt Nam như sau:
Bảng 4.1. Thống kê tỉ lệ thuốc chống trầm cảm được sử dụng trong một số nghiên cứu gần đây tại Việt Nam
Nghiên cứu Thuốc chống trầm cảm (Tỉ lệ %)
SSRI Mirtazapin SNRI TCA
Nguyễn Thanh Tuấn
Phong (2006) [10]
17,52 12,41 0,73 69,32
[2]
Ngô Thị Thu Hà (2009) [8]
5,4 89,2 - 24,3
Nghiên cứu của chúng tôi 43,21 38,27 18,52
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ thuốc chống trầm cảm được sử dụng rất khác so với các nghiên cứu trước đây. Tại viện tâm thần trung ương 1, nhóm thuốc chống trầm cảm ba vòng được sử dụng với tỉ lệ cao nhất (chiếm 69,32%), nhóm SSRI, SNRI và mirtazapin được sử dụng với tỉ lệ thấp [10]. Các nghiên cứu tại viện sức khỏe tâm thần cho thấy xu hướng sử dụng thuốc chống trầm cảm đang nghiêng về các thuốc chống trầm cảm thế hệ mới, trong đó mirtazapin được sử dụng với tỉ lệ cao nhất (chiếm > 80%) [2],[8]. Trong khi đó nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ SSRI được sử dụng là cao nhất, tiếp đến là mirtazapin, thấp nhất là chống trầm cảm ba vòng. Theo hướng dẫn điều trị của hội tâm thần Hoa Kỳ [18], với hầu hết bệnh nhân, lựa chọn tối ưu ban đầu là SSRI, SNRI, mirtazapin hoặc bupropion. Hiện nay nhóm thuốc SSRI cũng là nhóm thuốc chống trầm cảm được kê đơn sử dụng rộng rãi nhất trên toàn thế giới [62]. Như vậy việc lựa chọn sử dụng thuốc chống trầm cảm tại Viện sức khỏe tâm thần là phù hợp với xu thế chung trên thế giới. Các thuốc chống trầm cảm ba vòng ít được kê đơn sử dụng do có nhiều tác dụng phụ, điển hình là tác dụng phụ trên tim mạch, khuyến cáo không nên sử dụng trên đối tượng bệnh nhân cao tuổi [28], [46].
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, phác đồ được sử dụng nhiều nhất là kết hợp chống trầm cảm và an thần kinh (CTC + ATK) (67,69%). So sánh với nghiên cứu của Ngô Thị Thu Hà (2009) tại Viện sức khỏe tâm thần, tỉ lệ bệnh nhân dùng chống trầm cảm kết hợp an thần kinh và bình thần (CTC + ATK + BT) là cao nhất (78,4%), tỉ lệ CTC + ATK là 21,6% [8]. Các an thần kinh hay được sử dụng kết hợp trên bệnh nhân trầm cảm có kèm lo âu, hoang tưởng hoặc nguy cơ tự sát [14]. Theo Tô Thanh Phương [11] có thể dùng các loại an thần kinh đa năng (haloperidol) hoặc giải ức chế (sulpirid) phối hợp với thuốc chống trầm cảm êm
dịu (amitriptylin). Hiệu quả của CTC + ATK trong nghiên cứu này cũng cho thấy đa số các bệnh nhân trước đó dùng đơn thuần amitriptylin bệnh không thuyên giảm, chỉ khi phối hợp thêm thuốc chống rối loạn tâm thần bệnh mới ổn định. Liệu pháp kết hợp chống trầm cảm và an thần kinh cũng là liệu pháp hay được sử dụng trên lâm sàng hiện nay, vừa tăng hiệu quả điều trị trên bệnh nhân, vừa hạn chế tác dụng phụ do sử dụng thuốc chống trầm cảm liều cao [73], [74].
Trong nhóm thuốc an thần kinh, olanzapin được sử dụng kết hợp nhiều nhất (44,62%), do olanzapin là thuốc an thần kinh thế hệ mới, được chứng minh hiệu quả tác dụng khi kết hợp với thuốc chống trầm cảm, lại có nguy cơ thấp hơn đáng kể các tác dụng bất lợi trên triệu chứng ngoại tháp và rối loạn vận động [84]. Sulpirid cũng được sử dụng kết hợp nhiều trên bệnh nhân trầm cảm (chiếm 18,46%). Theo TS. Tô Thanh Phương [11], sulpirid là một trong những an thần kinh ít gây tác dụng ngoại tháp nhất so với các loại thuốc cổ điển khác, giá thành rẻ, phù hợp mức sống của người dân. Sulpirid liều cao có tác dụng làm giảm các triệu chứng loạn thần, chống ảo thanh - ảo giác; liều thấp và trung bình có tác dụng giải ức chế và hoạt hóa các hoạt động tâm thần [11].
Chỉ có 3 bệnh nhân sử dụng kết hợp thuốc chỉnh khí sắc (4,62%). Theo một nghiên cứu cho thấy khi phối hợp paroxetin 20mg/ngày với valproat cho tỉ lệ thuyên giảm 48,7%, hiệu quả và dung nạp tốt trên 225 bệnh nhân người Trung Quốc trầm cảm kháng trị [58].
Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng kết hợp thêm thuốc bình thần diazepam là 67,69%. Do đa số bệnh nhân khi nhập viện có triệu chứng bồn chồn, mất ngủ dai dẳng, mệt mỏi nên sử dụng thuốc bình thần kết hợp thuốc chống trầm cảm là một lựa chọn hợp lý trên bệnh nhân.
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 13 bệnh nhân thay đổi thuốc điều trị ban đầu. Mặc dù các liệu pháp hóa dược có những đột phá nhanh chóng trong suốt 50 năm qua, nhưng các nghiên cứu chỉ ra chỉ có 60-70% bệnh nhân dung nạp với thuốc chống trầm cảm đáp ứng với phác đồ đơn trị liệu ban đầu [26]. Trong một thử nghiệm đo nồng độ nortriptylin trong huyết tương cho thấy tỉ lệ đáp ứng là 30% ở những bệnh nhân điều trị thất bại bằng TCA trước đó. Tuy nhiên tỉ lệ
đáp ứng lên đến 70% khi bệnh nhân được chuyển sang nhóm thuốc chống trầm cảm có cơ chế tác dụng khác bao gồmchống trầm cảm có cấu trúc dị vòng thế hệ hai, SSRI/SNRI [58].Hiệu quả của thuốc chống trầm cảm thường thấy sau 2 tuần. Sau 1-2 tuần không có đáp ứng có thể cân nhắc tăng liều, sau đó nếu không hiệu quả có thể chuyển sang một thuốc chống trầm cảm khác [28].