Việc lựa chọn thuốc chống trầm cảm trên bệnh nhân khi nhập viện phụ thuộc rất nhiều yếu tố như độ tuổi, tình trạng bệnh, đáp ứng với thuốc điều trị
trước đó, các bệnh lý mắc kèm, cân nhắc tác dụng phụ có thể gặp. Điều này đòi hỏi kiến thức, cũng như kinh nghiệm lâm sàng của người thầy thuốc.
Theo hướng dẫn điều trị của hội tâm thần Hoa Kỳ năm 2009 [18], với hầu hết bệnh nhân, lựa chọn tối ưu ban đầu là SSRI, SNRI, mirtazapin hoặc bupropion. Tại Viện Sức khỏe tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai, các bác sĩ cũng đã cập nhập xu hướng điều trị trên thế giới, đa số lựa chọn thuốc phù hợp với khuyến cáo được đưa ra, với tỉ lệ lựa chọn thuốc phù hợp trên bệnh nhân mới mắc trầm cảm là 85,29% và trên bệnh nhân trầm cảm tái diễn là 80,65%. Với bệnh nhân lựa chọn thuốc không phù hợp chủ yếu là được kê đơn amitriptylin. Điều này là do thói quen sử dụng và giá thành của thuốc chống trầm cảm ba vòng còn rẻ hơn rất nhiều so với các thuốc chống trầm cảm mới. Mặt khác trên bệnh nhân trầm cảm tái diễn, đôi khi bác sĩ còn chưa chú ý đến tiền sử sử dụng và đáp ứng với thuốc trước đó, dẫn đến việc lựa chọn thuốc không phù hợp trên bệnh nhân.
Tỉ lệ thay đổi thuốc phù hợp theo khuyến cáo của hội tâm thần Hoa Kỳ (2009) là 83,08%. Theo khuyến cáo của hội tâm thần Hoa Kỳ (2009), trên bệnh nhân không đáp ứng hoặc đáp ứng kém với điều trị, sau 2-4 tuần, xem xét tăng liều điều trị. Đánh giá lại đáp ứng sau 4 tuần điều trị, xem xét thay đổi thuốc điều trị ban đầu. Ngoài ra có thể xem xét thay đổi thuốc trên bệnh nhân gặp các tác dụng không mong muốn ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Tại viện Sức khỏe tâm thần, các bác sỹ còn ít chú ý đến thời điểm thay đổi thuốc phù hợp với khuyến cáo, mà chủ yếu thay đổi dựa trên kinh nghiệm điều trị. Do vậy thời điểm thay đổi thuốc chủ yếu diễn ra ngay sau tuần đầu tiên hoặc tuần thứ hai điều trị với tỉ lệ thay đổi thuốc không phù hợp là 16,92%.
Khi thay đổi thuốc phải chú ý thời gian bán thải của thuốc đã dùng trước đó để tính toán thời gian thải trừ thuốc, tránh chồng liều làm tăng nồng độ và độc tính của thuốc [58]. Với nhóm bệnh nhân nghiên cứu, sự thay đổi thuốc được thực hiện vào ngày tiếp theo sau khi dừng thuốc đầu tiên trong đợt điều trị. Với 4 bệnh nhân chuyển sang thuốc chống trầm cảm khác, có 2 bệnh nhân chuyển từ thuốc ban đầu là mirtazapin (t1/2 là 30h), 1 bệnh nhân chuyển từ sertralin (t1/2 là 25h), 1 bệnh nhân chuyển từ fluvoxamin (t1/2 là 15h). Như vậy việc sử dụng ngay thuốc
thay thế sau khi đổi thuốc có thể dẫn đến chồng liều, làm tăng nồng độ và độc tính của thuốc sử dụng.
Bảng 4.2. Thời điểm thay đổi thuốc của một số thuốc chống trầm cảm thường dùng [86]
Thuốc ban đầu
Thuốc thay đổi
SSRIa Fluoxetin Mirtazapin SNRIb TCAc
SSRIa nil nil 2-4 ngày 2-4 ngày 2-4 ngày
Fuoxetin 1 tuần - 1 tuần 1 tuần 2 tuần
Mirtazapin 2-4 ngày 2-4 ngày - 2-4 ngày 2-4 ngày
SNRIb 1–2 ngày 1–2 ngày 1–2 ngày nil 1–2 ngày
TCAc 2-4 ngày 2-4 ngày 2-4 ngày 2-4 ngày nil
nil: Sử dụng thuốc chống trầm cảm thay thế vào ngày kế tiếp ngay sau khi dừng thuốc ban đầu
SSRIa: SSRI có thời gian tác dụng ngắn như citalopram, escitalopram, fluvoxamin, paroxetin, sertralin
SNRIb:: desvenlafaxin duloxetin, venlafaxin
TCAc: amitriptylin, clomipramin, nortriptylin, trimipramin
Mỗi thuốc chống trầm cảm cho tác dụng khác nhau với mức liều khác nhau trên mỗi bệnh nhân. Việc lựa chọn thuốc theo chỉ định phù hợp với mức liều phù hợp là rất cần thiết [58]. Đôi khi cần dò liều để tìm được liều phù hợp trên mỗi bệnh nhân [28]. Hai thuốc được sử dụng nhiều nhất là sertralin và mirtazapin đều có mức liều sử dụng phù hợp với khuyến cáo đưa ra. Amitriptylin được sử dụng với mức liều khởi đầu thấp do nhiều tác dụng phụ, hoặc do sử dụng kết hợp với thuốc khác. Trong 65 bệnh nhân nghiên cứu có 64 bệnh nhân (98,46%) được kê đơn với mức liều phù hợp khi sử dụng. Có duy nhất 1 bệnh nhân (1,54%) sử dụng paroxetin được kê đơn với mức liều sử dụng không phù hợp, cao hơn mức liều được khuyến cáo. Bệnh nhân này mắc rối loạn trầm cảm nặng, có ý tưởng hành vi tự sát, trước đó có đáp ứng kém với fluvoxamin, nên bác sĩ đã kê đơn với mức liều cao hơn theo kinh nghiệm lâm sàng.
Trong 65 bệnh nhân nghiên cứu có 64 bệnh nhân (98,46%) được kê đơn sử dụng thuốc với thời gian sử dụng phù hợp. Có duy nhất 1 bệnh nhân (1,54%) sử
dụng paroxetin được kê đơn với thời gian sử dụng không phù hợp. Do đặc tính sử dụng thuốc tại viện, thời gian phát thuốc chính vào 8h tối trên các bệnh nhân nội trú, nên bác sĩ có thói quen kê đơn thuốc chống trầm cảm vào buổi tối. Điều này phù hợp với hầu hết các thuốc chống trầm cảm khác. Với paroxetin, theo hướng dẫn sử dụng nên được uống vào mỗi buổi sáng để cho tác dụng tốt nhất, tuy nhiên lại được kê sử dụng vào buổi tối trên bệnh nhân nên đã dẫn đến sự không phù hợp trong cách dùng thuốc trên bệnh nhân.
Mặc dù có sự không phù hợp về liều và thời điểm dùng thuốc trên bệnh nhân sử dụng paroxetin, nhưng theo dõi trong suốt quá trình điều trị cho thấy, không có biến cố bất lợi nào nghiêm trọng cần phải xử trí trên bệnh nhân.