Nghiên cứu tiến cứu không can thiệp, mô tả, thu thập các thông tin của bệnh nhân trầm cảm được điều trị tại Viện sức khỏe tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai trong khoảng thời gian từ 02/2014 – 07/2014 vào phiếu thu thập thông tin (PHỤ LỤC 1). 2.2.2. Phương pháp lấy mẫu
Lấy mẫu toàn bộ. Thu thập thông tin bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ đang điều trị nội trú tại Viện sức khỏe tâm thần – bệnh viện Bạch Mai từ tháng 02/2014 đến tháng 07/2014.
Tiến hành lấy mẫu thông tin tại các thời điểm T0, T1, T2, T3 là các thời điểm ban đầu lúc nhập viện (T0), 1 tuần sau nhập viện (T1), 2 tuần sau nhập viện (T2), trước khi ra viện (T3).
- Tại thời điểm ban đầu lúc nhập viện: Phỏng vấn thu thập thông tin bệnh nhân, đo chiều cao, cân nặng, làm các xét nghiệm chỉ số huyết học, sinh hóa, điện giải, trắc nghiệm tâm lý theo thang HAM-D 17.
- Tại thời điểm T1 (sau 1 tuần điều trị), T2 (sau 2 tuần điều trị): Cân nặng, trắc nghiệm tâm lý theo thang HAM-D 17.
- Tại thời điểm trước ra viện (T3): Cân nặng, trắc nghiệm tâm lý theo thang HAM-D 17, làm xét nghiệm đánh giá chức năng gan trên bệnh nhân.
- Trong suốt quá trình điều trị: Ghi nhận các biến cố bất lợi và các tương tác thuốc có thể gặp phải trên bệnh nhân.
- Các thông tin được ghi lại trong phiếu thu thập thông tin bệnh nhân (PHỤ LỤC 1).
Sau đó tiến hành phân tích, xử lý số liệu và bàn luận kết quả.
Hình 2.1. Tóm tắt qui trình lấy mẫu 2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
2.3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Đặc điểm chung
- Tuổi, giới tính
- Nơi cư trú, trình độ văn hóa, nghề nghiệp và tình trạng hôn nhân - Yếu tố gia đình, tiền sử nghiện chất
T0 – 65 bệnh nhân T0 – 65 bệnh nhân T0 – 62 bệnh nhân T0 – 58 bệnh nhân 03 bệnh nhân ra viện 04 bệnh nhân ra viện
Nội dung lấy mẫu - Phỏng vấn thu thập thông tin bệnh nhân - Đo cân nặng, chiều cao - Xét nghiệm đánh giá chức năng gan
- Test trắc nghiệm tâm lý HAM-D 17
- Ghi nhận biến cố bất lợi và tương tác thuốc gặp phải
Đặc điểm lâm sàng
- Các thể rối loạn trầm cảm theo tiêu chuẩn ICD-10 - Các bệnh lý mắc kèm
- Tiền sử điều trị và thời gian mắc bệnh - Thời gian điều trị của bệnh nhân
2.3.2. Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc chống trầm cảm trên bệnh nhân trầm cảm tại Viện sức khỏe tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai cảm tại Viện sức khỏe tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai
- Tiền sử sử dụng thuốc chống trầm cảm
- Các nhóm thuốc chống trầm cảm được sử dụng trong điều trị - Thay đổi thuốc chống trầm cảm
- Các phác đồ điều trị được sử dụng, thay đổi phác đồ điều trị - Các thuốc điều trị biến chứng và bệnh mắc kèm
- Các liệu pháp điều trị phối hợp được sử dụng
- Ghi nhận các biến cố bất lợi gặp phải trong quá trình điều trị - Tương tác thuốc ghi nhận được
2.3.3. Đánh giá tính phù hợp trong sử dụng thuốc chống trầm cảm và phân tích hiệu quả điều trị thông qua mức độ thuyên giảm điểm theo thang điểm Hamilton hiệu quả điều trị thông qua mức độ thuyên giảm điểm theo thang điểm Hamilton hiệu quả điều trị thông qua mức độ thuyên giảm điểm theo thang điểm Hamilton 17.
Đánh giá tính phù hợp trong sử dụng thuốc
- Tính phù hợp trong việc lựa chọn thuốc
- Tính phù hợp trong việc thay đổi thuốc sử dụng
- Tính phù hợp về liều sử dụng thuốc
- Tính phù hợp về thời điểm dùng thuốc
Đánh giá mức độ tiến triển lâm sàng theo thang HAM-D 17
- Tổng điểm HAM-D 17 trên toàn bộ bệnh nhân qua các thời điểm đánh giá - Đánh giá mức độ tiến triển lâm sàng chung và mức độ cải thiện các nhóm triệu chứng chính theo thang HAM-D 17 :
Rối loạn khí sắc (câu 1-3)
Rối loạn giấc ngủ (câu 4-6)
Rối loạn lo âu (câu 10-11)
Các triệu chứng cơ thể và rối loạn nhận thức (câu 12-17)
- Đánh giá mức độ cải thiện theo thang HAM-D 17 trên nhóm bệnh nhân sử dụng liệu pháp kích thích từ xuyên sọ (TMS) và nhóm bệnh nhân không sử dụng TMS
- Đánh giá tỉ lệ đáp ứng điều trị trên bệnh nhân theo thang HAM-D 17 2.4. CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ
2.4.1. Cơ sở đánh tính giá hiệu quả của thuốc chống trầm cảm
Thang đánh giá trầm cảm Hamilton bao gồm 21 mục, nhưng chỉ tính điểm cho người bệnh ở 17 mục đầu tiên. Trắc nghiệm viên phỏng vấn, cho điểm để đánh giá mức độ trầm cảm của người bệnh.
Những điểm mốc đối với trầm cảm như sau: + Điển tổng cộng 0-7: không có trầm cảm + Điểm tổng cộng đến dưới 8-13: trầm cảm nhẹ + Điểm tổng cộng từ 14 đến 18: trầm cảm vừa + Điểm tổng cộng từ 19 đến 22: trầm cảm nặng + Điểm tổng cộng từ 23 trở lên: trầm cảm rất nặng
Mức độ cải thiện các triệu chứng được đánh giá theo tỉ lệ thuyên giảm trung bình theo số điểm HAM-D17 theo các thời điểm khác nhau (sau 1 tuần, sau 2 tuần và sau quá trình điều trị)
Tỉ lệ thuyên giảm (%) = Đ ể ướ đ ề ị Đ ể ạ ờ đ ể đá á
Đ ể ướ đ ề ị x 100% Mức đánh giá điều trị của thang Hamilton được thể hiện trong bảng sau:
Bảng 2.1. Mức điểm đánh giá điều trị của thang HAM-D 17 Mức cải thiện bệnh, xét theo % tổng điểm so với thời điểm ban đầu
Đáp ứng ≥ 50%
Đáp ứng một phần 25-49%
Không đáp ứng <25%
2.4.2. Tiêu chí phân loại các biến cố bất lợi
- Trên triệu chứng: Ghi nhận biến cố bất lợi trên tim mạch, kháng cholinergic, thần kinh, rối loạn chức năng tình dục và các biến cố bất lợi khác dựa theo bảng phỏng vấn bệnh nhân tại các thời điểm đánh giá (PHỤ LỤC 1)
- Trên cân nặng: Các bệnh nhân có mức tăng trọng >7% và ảnh hưởng đến quá trình điều trị được coi là có ý nghĩa về ADE [61].
Bảng 2.2. Các mức thay đổi về thể trọng của bệnh nhân
Thể trọng Đặc điểm
Giảm Thể trọng giảm so với trước khi điều trị Ổn định Thể trọng tăng 0-3% so với trước điều trị Tăng nhẹ Thể trọng tăng >3-7% so với trước điều trị Tăng vừa Thể trọng tăng >7-10% so với trước điều trị Tăng nhiều Thể trọng tăng >10% so với trước khi điều trị Thể trạng của bệnh nhân được kết luận căn cứ vào chỉ số BMI.
BMI = Cân nặng (kg)/[chiều cao (m)]2 Đánh giá thể trạng thông qua chỉ số BMI như sau:
Bảng 2.3. Đánh giá thể trạng thông qua chỉ số BMI theo WHO áp dụng cho khu vực Châu Á – Thái Bình Dương[36], [91]
BMI Thể trạng < 18,5 Gầy 18,5 – 22,9 Bình thường 23 – 24,9 Thừa cân 25 – 29,9 Béo phì độ I ≥ 30 Béo phì độ II
- Trên chức năng gan: Enzym gan (ALAT) được coi là chỉ số đặc biệt để theo dõi mức độ hủy hoại tế bào gan. Nếu mức tăng ALAT>3 lần giới hạn bình thường (40U/l) được coi là mức tăng có ý nghĩa lâm sàng [89].
Đánh giá sự thay đổi trên chức năng gan dựa vào mức độ thay đổi ALAT khi
bắt đầu điều trị và trước khi ra viện.
2.4.3. Xác định tương tác thuốc – thuốc trong quá trình điều trị
- Xác định nguy cơ tương tác thuốc dựa trên phần mềm trực tuyến mircomedex 2.0 drug interaction.
- Phần mềm trực tuyến micromedex 2.0 drug interaction là cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc uy tín, có độ chính xác cao, được áp dụng phổ biến trong thực hành tra cứu thông tin thuốc tại nhiều bệnh viện tại Việt Nam và trên thế giới. Phần mềm này cung cấp thông tin về tương tác thuốc – thuốc, thuốc – thức ăn, thuốc – ethanol, thuốc – thuốc lá, thuốc – bệnh lý, thuốc – thời kỳ mang thai, thuốc – thời kỳ cho con bú, thuốc – xét nghiệm và thuốc – phản ứng dị ứng. Kết quả tra cứu về các cặp tương tác bao gồm các phần sau: cảnh báo hậu quả, quản lý lâm sàng, thời gian tiềm tàng, mức độ nghiêm trọng (chống chỉ định, nghiêm trọng, trung bình, nhẹ, không rõ), mức độ bằng chứng, cơ chế, tóm tắt, mô tả tương tác trong y văn và tài liệu tham khảo.
- Loại các tương tác nhẹ và không rõ, tương tác có ý nghĩa từ trung bình trở lên được lựa chọn.
2.4.4. Đánh giá sự phù hợp của việc sử dụng thuốc trên bệnh nhân trầm cảm
Đánh giá về lựa chọn liệu pháp hóa dược ban đầu trong điều trị trầm cảm theo hướng dẫn của hội tâm thần Hoa Kỳ 2009
- Nếu lựa chọn sử dụng thuốc ban đầu tuân theo hướng dẫn điều trị trầm cảm của
Hội trầm cảm Hoa Kỳ và đáp ứng với thuốc chống trầm cảm trước đó (tóm tắt trong PHỤ LỤC 2), ghi nhận là “Phù hợp”
- Các trường hợp còn lại ghi nhận là “Không phù hợp”.
Đánh giá về việc thay đổi thuốc trong điều trị trầm cảmtheo hướng dẫn của hội tâm thần Hoa Kỳ 2009
- Nếu việc thay đổi thuốc sử dụng (xét theo thuốc thay đổi và ngày thay đổi thuốc) tuân theo hướng dẫn điều trị trầm cảm Hoa Kỳ và hướng dẫn sử dụng thuốc thì được ghi nhận là “Phù hợp”
- Các trường hợp khác được ghi nhận là “Không phù hợp”
- Nếu liều sử dụng thuốc phù hợp với liều được khuyến cáo trong hướng dẫn điều
trị của hội tâm thần Hoa Kỳ (2009) và hướng dẫn sử dụng thuốc, ghi nhận là “Phù hợp”.
- Các trường hợp còn lại ghi nhận là “Không phù hợp”.
Đánh giá về thời điểm dùng thuốc
- Nếu thời điểm dùng thuốc phù hợp với hướng dẫn sử dụng thuốc, ghi nhận là “Phù hợp”
- Các trường hợp còn lại ghi nhận là “Không phù hợp”. 2.5. PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU
- Thu thập và xử lý các số liệu theo phương pháp thống kê y học - Phân tích các số liệu với SPSS 20.0
- Các số liệu được trình bày dưới dạng Trung bình±SD nếu biến số phân phối chuẩn và dưới dạng trung vị (tứ phân vị) nếu biến số phân phối không chuẩn
- Giá trị có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p<0,05. 2.6. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, không can thiệp nên chúng tôi chỉ tiến hành phỏng vấn dưới sự đồng ý của bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu. Do là nghiên cứu không can thiệp đến quá trình điều trị nên vấn đề đạo đức trong nghiên cứu được giảm nhẹ hơn.
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 3.1.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 3.1.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu được thể hiện trong bảng 3.1. Bảng 3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Tiêu chí đánh giá Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Giới tính Nam 25 38,46 Nữ 40 61,54 Tuổi <16 1 1,54 16-45 32 49,23 45-65 24 36,92 >65 8 12,31
Nơi cư trú Nông thôn 37 56,92
Thành thị 18 27,69
Miền núi 9 13,85
Khác 1 1,54
Nghề nghiệp Nông dân 12 18,46
Công nhân 10 15,38 Viên chức 6 9,23 Học sinh-sinh viên 9 13,85 Ở nhà 7 10,77 Hưu 5 7,69 Tự do 15 23,08 Khác 1 1,54 Tình trạng hôn Độc thân 14 21,5
nhân Đã kết hôn 45 69,23
Ly thân- Ly dị 2 3,08
Góa 4 6,15
Yếu tố gia đình Không ai mắc trầm cảm 61 93,85 Có người mắc (quan hệ 3 đời) 4 6,15 Tiền sử nghiện chất Sử dụng rượu 20 30,77 Sử dụng thuốc 17 26,15 Sử dụng chất gây nghiện 2 3,08 Nhận xét:
Bệnh nhân cao tuổi nhất là 70 tuổi, thấp tuổi nhất là 12 tuổi, tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 42,02±16,48 tuổi.
Số lượng bệnh nhân (BN) nữ chiếm tỉ lệ cao hơn so với số lượng BN nam, tỉ lệ nữ/nam là 40/25 = 1,6/1.
Lứa tuổi phân bố được trải đều trong các nhóm tuổi, trong đó ở độ tuổi từ 16-45 chiếm tỉ lệ cao nhất (49,23%). Tiếp đến là độ tuổi từ 45-65 chiếm 36,92% và người cao tuổi (>65 tuổi) chiếm tỉ lệ 12,31%.
Trong 65 bệnh nhân nghiên cứu thì số bệnh nhân ở nông thôn chiếm tỉ lệ cao nhất (56,92%), tiếp đến là thành thị (27,69%), miền núi là 13,85%, duy nhất có một bệnh nhân từ Trung Quốc chiếm 1,54%.
Bệnh nhân làm nghề tự do, chủ yếu là kinh doanh, buôn bán chiếm tỉ lệ cao nhất (23,08%). Bệnh nhân là nông dân chiếm 18,46%, công nhân chiếm 15,38%, học sinh-sinh viên chiếm 13,85%, viên chức chiếm 9,23%. Nhóm đối tượng ở nhà, không có việc làm chiếm 10,77%, hưu trí là 7,69%. Duy nhất có 1 bệnh nhân (1,54%) là nhà sư.
Bệnh nhân vào viện trong tình trạng ly thân, ly dị là thấp nhất (3,08%), tiếp đến là góa (6,15%), độc thân (2154%) và nhiều nhất là nhóm đã kết hôn (69,23%).
Bệnh nhân có người nhà (quan hệ huyết thống 3 đời) mắc trầm cảm, chiếm tỉ lệ 6,15%, còn đại đa số là các bệnh nhân không có ai trong gia đình mắc trầm cảm (93,85%).
Trong 65 bệnh nhân nghiên cứu, có 20 bệnh nhân (chiếm 30,77%) có sử dụng rượu, 17 bệnh nhân (chiếm 26,15%) có sử dụng thuốc lá và 2 bệnh nhân (3,08%) có sử
dụng chất gây nghiện (ma túy đá). Toàn bộ bệnh nhân có tiền sử nghiện chất đều là nam giới. Không có bệnh nhân nữ nào có tiền sử nghiện rượu, thuốc lá và các chất gây nghiện khác.
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu
3.1.2.1. Phân nhóm bệnh nhân theo mã ICD-10
Các bệnh nhân nghiên cứu được chẩn đoán trầm cảm theo mã ICD-10 thể hiện trong bảng 3.2.
Bảng 3.2. Phân nhóm bệnh nhân theo mã ICD 10
Các thể lâm sàng và mức độ RLTC Mã số Số BN Tỉ lệ % Tổng
Giai đoạn trầm cảm F32
34 (52,31%) Vừa không có triệu chứng cơ thể F32.10 3 4,62
Vừa có triệu chứng cơ thể F32.11 20 30,77 Nặng không có loạn thần F32.2 6 9,23 Nặng có loạn thần F32.3 5 7,69
Rối loạn trầm cảm tái diễn F33
31 (47,69%) Vừa không có triệu chứng cơ thể F33.10 3 4,62
Vừa có triệu chứng cơ thể F33.11 19 29,23 Nặng không có loạn thần F33.2 2 3,08 Nặng có loạn thần F33.3 7 10,77
Tổng 65 100 65 (100%)
Nhận xét:
Mẫu nghiên cứu có 34 bệnh nhân (52,31%) ở giai đoạn trầm cảm và 31 bệnh
nhân (47,69%) rối loạn trầm cảm tái diễn.
Không có bệnh nhân nào trong nhóm nghiên cứu mắc trầm cảm nhẹ. Số bệnh nhân trầm cảm vừa có triệu chứng cơ thể chiếm tỉ lệ cao nhất, ở giai đoạn trầm cảm là 30,77% và trầm cảm tái diễn là 29,23%. Tỉ lệ bệnh nhân mắc trầm cảm nặng ở giai đoạn trầm cảm là 16,91% (trong đó nặng không loạn thần là 9,23%, nặng có loạn thần là 7,69%). Với trầm cảm tái diễn, số bệnh nhân mắc trầm cảm nặng là 13,85% (trong đó nặng không loạn thần là 3,08% và nặng có loạn thần là 10,77%).
3.1.2.2. Tiền sử điều trị và thời gian mắc bệnh
a). Tiền sử điều trị
Hình 3.1. Ti
Nhận xét:
Trong 65 bệnh nhân nghiên c (chiếm 52,31%), 31 bệnh nhân từng điều trị trầm cảm 1 l lần chiếm 3,08% và đã đi b). Thời gian mắc bệnh Thời gian mắc bệ biểu hiện của trầm cảm cho t
Hình 3.2. Thời gian m Nhận xét: Với 34 bệnh nhân m tháng chiếm 79,42%. Trong đó th 29,23% 7,69%3,08% 41,18 38,24 3,23 12,9 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 0 – 3 3 – 6
. Tiền sử điều trị của nhóm bệnh nhân nghiên c nh nhân nghiên cứu có 34 bệnh nhân điều tr
nh nhân trầm cảm tái diễn (chiếm 47,69%). S m 1 lần chiếm 29,23%, đã điều trị 2 lần chiếm
điều trị >3 lần chiếm 7,69%.
ệnh của nhóm bệnh nhân nghiên cứu đượ
m cho tới thời điểm nhập viện, thể hiện trong hình 3.
i gian mắc bệnh của nhóm bệnh nhân nghiên c nh nhân mới phát hiện trầm cảm, thời gian mắc b
m 79,42%. Trong đó thời gian mắc bệnh <3 tháng là 41,18%; 3
52,31% 29,23% 3,08% 7,69% Điều trị lần đầu Đã điều trị 1 lần Đã điều trị 2 lần Đã điều trị 3 lần Đã điều trị >3 lần 11,76 2,94 2,94 2,94 0 32,25 9,68 22,58 9,68 6 6 – 12 12 – 24 24 – 36 36 – 72 > 72 Mới phát hiện Trầm cảm tái diễn nh nhân nghiên cứu
