4.1.1. Đặc điểm chung
Trên tổng số 65 bệnh nhân trong nghiên cứu, số lượng bệnh nhân nữ chiếm tỉ lệ cao hơn so với số lượng bệnh nhân nam, tỉ lệ nữ/nam là 40/25 = 1,6/1. Theo một vài nghiên cứu trên thế giới, tỉ lệ là nữ/nam là 2/1 [31]; nữ/nam là 5/2 [33]; nữ/nam là 1,7 [78]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thanh Tuấn Phong (2006) tại bệnh viện tâm thần Trung Ương tỉ lệ nữ/nam là 1,3/1 [10]. Như vậy trầm cảm là bệnh thường gặp phổ biến hơn ở bệnh nhân nữ so với bệnh nhân nam.
Rối loạn trầm cảm gặp nhiều nhất ở độ tuổi 16-45 chiếm 49,23%. Nghiên cứu của Kessler và cộng sự (1993) cho thấy độ tuổi từ 25-34 chiếm 30,8% và 35- 44 chiếm 25,9% [57]. Nghiên cứu của Ngô Thị Thu Hà (2009) thực hiện tại Viện Sức khỏe tâm thần cũng cho thấy số bệnh nhân từ 25-45 tuổi chiếm 40,6% [8]. Người cao tuổi (>65 tuổi) mắc rối loạn trầm cảm với tỉ lệ là 12,31%. Nghiên cứu cho thấy hầu hết người cao tuổi hài lòng với cuộc sống của họ, tuy nhiên trầm cảm ở người cao tuổi thường bị bỏ qua do các triệu chứng không rõ ràng, hoặc bị che lấp bởi các bệnh mắc kèm [20].
Trong 65 bệnh nhân nghiên cứu thì số bệnh nhân ở nông thôn chiếm tỉ lệ cao nhất (56,92%), tiếp đến là thành thị (27,69%), miền núi là 13,85%. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Tô Thanh Phương (2005) với tỉ lệ bệnh nhân ở nông thôn là 65,91%, thành thị là 22,72% và miền núi là 6,82% [12]. Như vậy trầm cảm đang có xu hướng gia tăng tại nông thôn.
Trong mẫu nghiên cứu, tỉ lệ bệnh nhân làm nghề tự do, chủ yếu là kinh doanh, buôn bán chiếm là cao nhất (23,08%). Nhóm mắc tỉ lệ trầm cảm cao thứ hai là nông dân chiếm 18,46%, công nhân chiếm 15,38%. Nghiên cứu cho thấy công việc và mức thu nhập có liên quan mật thiết với tỉ lệ trầm cảm [52]. Mặt khác, một trong nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến gia tăng mức độ trầm cảm trong cuộc sống là do trình độ học vấn thấp [44]. Nghiên cứu của Ngô Thị Thu Hà (2009) cũng cho thấy tỉ lệ bệnh nhân làm nghề tự do là cao nhất (48,6%) [8]. Nhóm đối tượng này thường bỏ học giữa chừng hoặc học vấn thấp, có công việc và
thu nhập không ổn định, chịu nhiều áp lực từ môi trường sống. Tỉ lệ nông dân, công nhân mắc trầm cảm tương đối cao do nước ta là nước nông nghiệp đang trên đà đô thị hóa, người nông dân và công nhân chiếm tỉ lệ cao, thu nhập, dân trí thấp, khi bệnh tiến triển vừa và nặng họ mới nhập viện điều trị.
Trên đối tượng tri thức, có công việc và thu nhập ổn định thấy tỉ lệ mắc trầm cảm như sau: Học sinh-sinh viên chiếm 13,85%, viên chức chiếm 9,23%. So sánh nghiên cứu của Nguyễn Thanh Tuấn Phong (2006), học sinh – sinh viên có tỉ lệ mắc là 9,09%, viên chức là 14,54% [10].
Bệnh nhân vào viện trong tình trạng ly thân, ly dị là thấp nhất (3,08%), tiếp đến là góa (6,15%), độc thân (21,54%) và nhiều nhất là nhóm đã kết hôn (69,23%). Theo Tô Thanh Phương (2006), tỉ lệ bệnh nhân đã kết hôn là 54,54%, chưa kết hôn là 34,09%, ly hôn là 6,82% [12]. Theo dịch tễ học về các bệnh lý tâm thần tại Châu Âu [17], tỉ lệ trầm cảm hay gặp nhất là trên nhóm đã kết hôn hoặc sống cùng với người khác (67,1%), chưa kết hôn là 21,5% và ly hôn/ly thân là 11,5%.
Trong các bệnh nhân nghiên cứu, có 4 bệnh nhân có người nhà (quan hệ huyết thống 3 đời) mắc trầm cảm. Nghiên cứu của Rosenthal and Wehr (2008) chỉ ra rằng tỉ lệ rối loạn khí sắc liên quan đến yếu tố gia đình chiếm 55% [32]. Vai trò về gen di truyền thể hiện qua các nghiên cứu về gia đình, trẻ sinh đôi, cụ thể bố và mẹ cùng mắc bệnh, thì khả năng con mắc bệnh lên tới 50-75% [16].
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 65 bệnh nhân thì có 20 bệnh nhân có sử dụng rượu (30,77%), 17 bệnh nhân có hút thuốc (26,15%) và có 2 bệnh nhân từng sử dụng chất gây nghiện khác (ma túy đá) chiếm 3,08%. Không có bệnh nhân nữ nào có tiền sử nghiện rượu, thuốc lá và các chất gây nghiện khác. Quan sát thấy được nam giới khi mắc trầm cảm thường tìm đến rượu. Họ chán nản, thất vọng, dễ cáukỉnh và đôi khi lạm dụng rượu [20]. Nghiên cứu của Rosenthal and Wehr (2008) chỉ ra tỉ lệ bệnh nhân nghiện rượu mắc trầm cảm lên đến 36%. Khi nghiện rượu mạn tính, sẽ làm giảm sản xuất 5-hydroxyindoleacetic (5-HIAA) trong dịch não tủy và tăng mật độ thụ cảm thể serotonin -2 (5-HT2) ở vỏ não. Điều này cũng tương tự như kết quả quan sát được trên một nhóm bệnh nhân có rối
loạn trầm cảm trong một nghiên cứu khác [32]. Nghiên cứu của Brown, Monti, Myers và cộng sự (1998) trên bệnh nhân có sử dụng chất gây nghiện, cho thấy 28- 53% những người lạm dụng cocain mắc rối loạn trầm cảm [22].
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng
Trong 65 bệnh nhân nghiên cứu, có 34 bệnh nhân (52,31%) ở giai đoạn trầm cảm và 31 bệnh nhân (47,69%) rối loạn trầm cảm tái diễn. So sánh với nghiên cứu của Phan Thùy Anh (2007), số bệnh nhân ở giai đoạn trầm cảm là 51,61% và số bệnh nhân trầm cảm tái diễn là 25,81% [2]. Theo kết quả nghiên cứu của Ngô Thị Thu Hà (2009), tỉ lệ bệnh nhân ở giai đoạn trầm cảm là 70,3% và rối loạn trầm cảm tái diễn là 29,7%. Qua các nghiên cứu khác nhau cho thấy có một tỉ lệ lớn bệnh nhân mới mắc trầm cảm. Điều này cũng tương đồng với xu hướng gia tăng tỉ lệ trầm cảm trên toàn thế giới.
Trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào mắc trầm cảm nhẹ. Như vậy nhận thức của người dân còn rất hạn chế. Đa số người dân vào viện khi bệnh đã tiến triển nặng hoặc vừa. Điều này ảnh hưởng lớn đến lựa chọn phác đồ điều trị trên bệnh nhân.
Với 34 bệnh nhân mới phát hiện trầm cảm, thời gian mắc bệnh chủ yếu trong vòng 6 tháng lên đến 79,42%. Tại Việt Nam trầm cảm là một bệnh lý còn chưa được phổ biến nhiều trong cộng đồng. Do vậy tỉ lệ bệnh nhân đến khám trong một thời gian ngắn khi có dấu hiệu trầm cảm là một tín hiệu đáng mừng trong nhận thức của người dân về bệnh. Thông thường bệnh nhân mới mắc trầm cảm thường không ý thức được mình mắc bệnh, mà đổ lỗi cho các rối loạn cơ thể khác như đau đầu, mất ngủ, kém ăn. Bệnh nhân chỉ đến khám khi các triệu chứng nặng lên, biểu hiện rõ rệt hoặc được người nhà phát hiện, đưa đi khám. Trong nghiên cứu của chúng tôi có một bệnh nhân mắc bệnh hơn một năm, 1 bệnh nhân mắc trên 2 năm, 1 bệnh nhân mắc gần 4 năm mới tới điều trị bệnh. Điều này không chỉ ảnh hưởng đến kết quả điều trị mà còn ảnh hưởng không nhỏ tới chất lượng sống của bệnh nhân.
điều trị trầm cảm 1 lần), lần ba là 7,96% (đã điều trị trầm cảm 2 lần). Với những bệnh nhân trầm cảm lần đầu, 50-85% có xu hướng mắc trầm cảm lần hai và 80- 90% trong số bệnh nhân rối loạn trầm cảm lần hai có xu hướng rối loạn trầm cảm lần ba [28]. Trên bệnh nhân trầm cảm tái diễn tỉ lệ mắc bệnh trong vòng 6-12 tháng là cao nhất (chiếm 32,25%). Đồng nghĩa với tỉ lệ tái phát bệnh trong vòng 6- 12 tháng chiếm tỉ lệ cao. Nhiều nguyên nhân dẫn đến tái phát trầm cảm, bao gồm tiền sử gia đình có người trầm cảm, rối loạn khí sắc tái phát, là nữ, giai đoạn trầm cảm kéo dài, mức độ kháng điều trị, các bệnh mạn tính mắc kèm và yếu tố xã hội [28]. Khai thác thông tin trên các bệnh nhân này cho thấy chủ yếu là do sự kém hiểu biết về bệnh và sự hạn chế về điều kiện kinh tế, nên khi bệnh nhân thấy đỡ liền bỏ thuốc, hoặc uống không thường xuyên, không khám và kiểm tra lại sức khỏe định kỳ. Vì vậy làm tăng nguy cơ tái phát trầm cảm.
Theo thống kê về các bệnh lý mắc kèm trong mẫu nghiên cứu, tỉ lệ bệnh nhân mắc đái tháo đường là cao nhất, chiếm 7,69%. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) có xu hướng trầm cảm cao hơn so với các bệnh nhân không ĐTĐ. Trầm cảm cũng có thể là một trong các yếu tố nguy cơ phát triển bệnh lý ĐTĐ. Mối liên hệ giữa hai bệnh này còn chưa rõ ràng và vẫn đang được nghiên cứu [47]. Tỉ lệ bệnh mắc kèm cao thứ hai là tăng huyết áp, chủ yếu gặp trên các bệnh nhân cao tuổi. Ngoài ra một vài bệnh nhân có các bệnh lý về tiêu hóa, kết hợp với bệnh lý trầm cảm khiến bệnh nhân chán ăn, buồn nôn, người mệt mỏi, chán nản, gầy sút cân, phải vào viện điều trị.
Thời gian điều trị trung bình trên nhóm bệnh nhân rối loạn trầm cảm vừa là 23,8±10,13 ngày và trên nhóm bệnh nhân rối loạn trầm cảm nặng là 20,65±8,67 ngày. So sánh với nghiên cứu của Phan Thùy Anh thực hiện tại Viện sức khỏe tâm thần (2007), thời gian nằm viện trung bình của nhóm bệnh nhân trầm cảm vừa là 13,44±5,8 ngày và nặng là 19,2±6 ngày [2]. Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Tuấn Phong (2006) tại viện tâm thần Trung Ương, thời gian nằm viện trung bình của nhóm bệnh nhân ở giai đoạn trầm cảm là 40,34±18,60 ngày và trầm cảm tái diễn là 41,16±22,28 ngày [10]. Nghiên cứu của chúng tôi có thời
gian nằm viện không tương đồng với các nghiên cứu khác do thời điểm lấy mẫu, địa điểm và cỡ mẫu nghiên cứu là khác nhau.
4.2. THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM TRÊN NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU NHÂN NGHIÊN CỨU
4.2.1. Đặc điểm sử dụng thuốc và phác đồ điều trị
Trong 65 bệnh nhân nghiên cứu có 34 bệnh nhân điều trị trầm cảm lần đầu (52,31%), 31 bệnh nhân (47,69%) trầm cảm tái diễn.
Trong 31 bệnh nhân trầm cảm tái diễn có tiền sử dùng thuốc trước đó thì chỉ có 16 bệnh nhân nhớ thuốc sử dụng, 15 bệnh nhân không nhớ thuốc đã dùng. Bệnh nhân trầm cảm tái diễn đòi hỏi sử dụng thuốc trong thời gian dài và tái khám định kỳ. Với các bệnh nhân không nhớ thuốc sử dụng, hầu hết không được trang bị kiến thức đầy đủ về bệnh và thuốc sử dụng, thấy bệnh thuyên giảm bỏ thuốc. Bệnh viện cũng không có hồ sơ lưu trữ bệnh nhân và thuốc dùng trước đó, để có thể truy xuất lại khi tái khám, hỗ trợ trong công tác điều trị cho bệnh nhân.
Trên các bệnh nhân từng sử dụng thuốc, thuốc được sử dụng nhiều nhất là mirtazapin,với lý do được bác sỹ sử dụng nhiều là thuốc có nhiều ưu điểm, tác dụng phụ ít, phù hợp với nhiều đối tượng bệnh nhân [46].
Trong các thuốc được sử dụng trên mẫu bệnh nhân nghiên cứu, nhóm SSRI được sử dụng nhiều nhất, điển hình là sertralin (chiếm 39,51%). Thuốc hay được sử dụng tiếp theo là mirtazapin (chiếm 38,27%). Nhóm chống trầm cảm ba vòng (TCA) được sử dụng ít nhất (chiếm 18,52%). So sánh với tỉ lệ các thuốc chống trầm cảm được sử dụng trong một số nghiên cứu gần đây tại Việt Nam như sau:
Bảng 4.1. Thống kê tỉ lệ thuốc chống trầm cảm được sử dụng trong một số nghiên cứu gần đây tại Việt Nam
Nghiên cứu Thuốc chống trầm cảm (Tỉ lệ %)
SSRI Mirtazapin SNRI TCA
Nguyễn Thanh Tuấn
Phong (2006) [10]
17,52 12,41 0,73 69,32 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
[2]
Ngô Thị Thu Hà (2009) [8]
5,4 89,2 - 24,3
Nghiên cứu của chúng tôi 43,21 38,27 18,52
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ thuốc chống trầm cảm được sử dụng rất khác so với các nghiên cứu trước đây. Tại viện tâm thần trung ương 1, nhóm thuốc chống trầm cảm ba vòng được sử dụng với tỉ lệ cao nhất (chiếm 69,32%), nhóm SSRI, SNRI và mirtazapin được sử dụng với tỉ lệ thấp [10]. Các nghiên cứu tại viện sức khỏe tâm thần cho thấy xu hướng sử dụng thuốc chống trầm cảm đang nghiêng về các thuốc chống trầm cảm thế hệ mới, trong đó mirtazapin được sử dụng với tỉ lệ cao nhất (chiếm > 80%) [2],[8]. Trong khi đó nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ SSRI được sử dụng là cao nhất, tiếp đến là mirtazapin, thấp nhất là chống trầm cảm ba vòng. Theo hướng dẫn điều trị của hội tâm thần Hoa Kỳ [18], với hầu hết bệnh nhân, lựa chọn tối ưu ban đầu là SSRI, SNRI, mirtazapin hoặc bupropion. Hiện nay nhóm thuốc SSRI cũng là nhóm thuốc chống trầm cảm được kê đơn sử dụng rộng rãi nhất trên toàn thế giới [62]. Như vậy việc lựa chọn sử dụng thuốc chống trầm cảm tại Viện sức khỏe tâm thần là phù hợp với xu thế chung trên thế giới. Các thuốc chống trầm cảm ba vòng ít được kê đơn sử dụng do có nhiều tác dụng phụ, điển hình là tác dụng phụ trên tim mạch, khuyến cáo không nên sử dụng trên đối tượng bệnh nhân cao tuổi [28], [46].
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, phác đồ được sử dụng nhiều nhất là kết hợp chống trầm cảm và an thần kinh (CTC + ATK) (67,69%). So sánh với nghiên cứu của Ngô Thị Thu Hà (2009) tại Viện sức khỏe tâm thần, tỉ lệ bệnh nhân dùng chống trầm cảm kết hợp an thần kinh và bình thần (CTC + ATK + BT) là cao nhất (78,4%), tỉ lệ CTC + ATK là 21,6% [8]. Các an thần kinh hay được sử dụng kết hợp trên bệnh nhân trầm cảm có kèm lo âu, hoang tưởng hoặc nguy cơ tự sát [14]. Theo Tô Thanh Phương [11] có thể dùng các loại an thần kinh đa năng (haloperidol) hoặc giải ức chế (sulpirid) phối hợp với thuốc chống trầm cảm êm
dịu (amitriptylin). Hiệu quả của CTC + ATK trong nghiên cứu này cũng cho thấy đa số các bệnh nhân trước đó dùng đơn thuần amitriptylin bệnh không thuyên giảm, chỉ khi phối hợp thêm thuốc chống rối loạn tâm thần bệnh mới ổn định. Liệu pháp kết hợp chống trầm cảm và an thần kinh cũng là liệu pháp hay được sử dụng trên lâm sàng hiện nay, vừa tăng hiệu quả điều trị trên bệnh nhân, vừa hạn chế tác dụng phụ do sử dụng thuốc chống trầm cảm liều cao [73], [74].
Trong nhóm thuốc an thần kinh, olanzapin được sử dụng kết hợp nhiều nhất (44,62%), do olanzapin là thuốc an thần kinh thế hệ mới, được chứng minh hiệu quả tác dụng khi kết hợp với thuốc chống trầm cảm, lại có nguy cơ thấp hơn đáng kể các tác dụng bất lợi trên triệu chứng ngoại tháp và rối loạn vận động [84]. Sulpirid cũng được sử dụng kết hợp nhiều trên bệnh nhân trầm cảm (chiếm 18,46%). Theo TS. Tô Thanh Phương [11], sulpirid là một trong những an thần kinh ít gây tác dụng ngoại tháp nhất so với các loại thuốc cổ điển khác, giá thành rẻ, phù hợp mức sống của người dân. Sulpirid liều cao có tác dụng làm giảm các triệu chứng loạn thần, chống ảo thanh - ảo giác; liều thấp và trung bình có tác dụng giải ức chế và hoạt hóa các hoạt động tâm thần [11].
Chỉ có 3 bệnh nhân sử dụng kết hợp thuốc chỉnh khí sắc (4,62%). Theo một nghiên cứu cho thấy khi phối hợp paroxetin 20mg/ngày với valproat cho tỉ lệ thuyên giảm 48,7%, hiệu quả và dung nạp tốt trên 225 bệnh nhân người Trung Quốc trầm cảm kháng trị [58].
Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng kết hợp thêm thuốc bình thần diazepam là 67,69%. Do đa số bệnh nhân khi nhập viện có triệu chứng bồn chồn, mất ngủ dai dẳng, mệt mỏi nên sử dụng thuốc bình thần kết hợp thuốc chống trầm cảm là một lựa chọn hợp lý trên bệnh nhân.
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 13 bệnh nhân thay đổi thuốc điều trị ban đầu. Mặc dù các liệu pháp hóa dược có những đột phá nhanh chóng trong suốt 50 năm qua, nhưng các nghiên cứu chỉ ra chỉ có 60-70% bệnh nhân dung nạp với thuốc chống trầm cảm đáp ứng với phác đồ đơn trị liệu ban đầu [26]. Trong một thử nghiệm đo nồng độ nortriptylin trong huyết tương cho thấy tỉ lệ đáp ứng là 30% ở những bệnh nhân điều trị thất bại bằng TCA trước đó. Tuy nhiên tỉ lệ
đáp ứng lên đến 70% khi bệnh nhân được chuyển sang nhóm thuốc chống trầm cảm có cơ chế tác dụng khác bao gồmchống trầm cảm có cấu trúc dị vòng thế hệ hai, SSRI/SNRI [58].Hiệu quả của thuốc chống trầm cảm thường thấy sau 2 tuần. Sau 1-2 tuần không có đáp ứng có thể cân nhắc tăng liều, sau đó nếu không hiệu quả có thể chuyển sang một thuốc chống trầm cảm khác [28].
4.2.2. Các biến cố bất lợi ghi nhận trên lâm sàng
Các biến cố ghi nhận trên triệu chứng
Kết quả nghiên cứu tiến cứu, phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân của chúng tôi cho thấy biến cố bất lợi trên cholinergic hay gặp nhất trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu: khô miệng (17,26%), táo bón (18,46%), nhìn mờ (7,69%). Tiếp đến