3.4.2.1. Nhóm chủ vận receptor opioid
Các thuốc: codein, butorphanol, morphin, hydromorphin, oxycodon.
Cơ chế
Opioid là một trong những thuốc giảm đau tốt do cơ chế tác động trên receptor κ tiền synap từ đó gây đóng kênh Ca2+, làm giảm Ca2+ nội bào, giảm phá vỡ các bọc chứa chất dẫn truyền thần kinh nên ức chế giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh như CGRP và chất P, từ đó ức chế hoạt hóa và nhạy cảm hóa con đường truyền tin của hệ thần kinh sinh ba.
Các opioid cũng kích thích receptor μ và δ hậu synap gây hoạt hóa tăng dòng K+ ra ngoại bào, làm ưu cực hóa và giảm hoạt động của các nơ-ron ở khu vực phức hợp TCC và thân não từ đó ức chế cảm thụ đau ở TCC.
Ngoài ra opioid còn làm tăng cường tín hiệu kích thích serotonergic và noradrenergic ở nhân raphe và các nhân serotonergic khác ở thân não. Thông qua điều biến hướng xuống của các vùng này tới các khu vực dưới thân não và synap tủy sống trong đó có các internơ-ron opioidergic sẽ làm tăng hoạt hóa giải phóng opioid ở các internơ-ron enkephalinergic. Việc giải phóng này giúp phong tỏa dẫn truyền cảm giác đau và có tác dụng giảm đau. Ở ngoại vi, opioid cũng có tác động ức chế sự giãn mạch màng cứng thần kinh thông qua hoạt động trên receptor μ ở các sợi sinh ba ngoại vi phân bố mạch máu màng cứng bằng việc ức chế giải phóng các chất hoạt hóa mạch [60], [71].
Opioid giảm đau tốt, mạnh, hiệu quả nhanh, nhưng việc sử dụng opioid bị giới hạn trong đau nửa đầu do hiệu quả của chúng cũng chỉ vượt trội hơn so với ketorolac IM – một NSAIDs dùng đường tĩnh mạch. Các opioid còn làm nhạy cảm hóa hệ thần kinh trung ương với tín hiệu đau hơn trên bệnh nhân đau nửa đầu, vì thế đau nửa đầu thường tái phát với ti lệ cao sau khi tác dụng giảm đau mất đi. Đây là tình trạng đau đầu do thuốc (MOH) và việc dùng opioid càng sớm và thường xuyên không chỉ làm tăng nguy cơ tái phát đau đầu sớm mà còn tăng nguy cơ phụ thuộc thuốc, nghiện thuốc, lạm dụng thuốc [60], [71].
Vì thế, opioid nên là những lựa chọn điều trị cuối cùng khi bệnh nhân không đáp ứng với những liệu pháp điều trị cơn đâu cấp trước đó.
Tác dụng phụ: hay gặp buồn nôn, nôn, táo bón, ức chế hô hấp, co đồng tử, tăng áp lực đường mật, bí tiểu, mày đay, ngứa [4].
3.4.2.2.Nhóm thuốc chống trầm cảm
Các thuốc: amitriptylin, venlafaxin, nortriptylin [55]
Cơ chế:
Hiệu quả trong đau nửa đầu của các thuốc độc lập với hoạt động chống trầm cảm của chúng. Cơ chế chống đau nửa đầu là do việc tạo thuận lợi cho dẫn truyền serotonergic và noradrenergic ở khu vực thân não, vừa giúp điều biến hoạt động khu vực thân não ổn định, vừa dẫn tới tăng giải phóng opioid ở khu vực tủy sống thông qua điều biến hướng xuống, tăng cường các receptor opioid nội sinh từ đó giúp giảm cảm thụ đau đau cũng như giảm hoạt hóa hệ thần kinh sinh ba.
Ngoài ra các thuốc chống trầm cảm còn còn ức chế kênh Ca2+ phụ thuốc điện thế, ức chế giải phóng một số chất dẫn truyền như glutamat – chất dẫn truyền kích thích có vai trò trong khởi phát và lan truyền CSD do vậy giúp tăng ngưỡng CSD; ức chế CSD và ức chế hoạt hóa hệ thần kinh sinh ba [12], [13], [23], [56].
Hiệu quả lâm sàng: Giảm tần số và mức độ nặng cơn đau nửa đầu.
Tác dụng phụ:
Các thuốc chống trầm cảm ba vòng như amitriptylin, nortiptylin gây tăng cân, lơ mơ ngủ gà, mơ hồ, khô miệng và táo bón do kháng cholinergic, rối loạn tính
dục, tác dụng phụ trên tim mạch. Còn venlafaxin – một chât ức chế thu hồi serotonin thì gây nôn, buồn nôn, rối loạn tình dục, lơ mơ, hoa mắt chóng mặt, nhìn mờ [55].
3.4.2.3. Các thuốc chẹn β-adrenergic
Các thuốc:metoprolol, propranolol, timolol [26], [33].
Cơ chế:
Các thuốc chẹn β-adrenergic điều biến dẫn truyền thần kinh adrenergic hoặc serotonergic ở con đường vỏ não hoặc dưới vỏ não ở khu vực nhân lục LC và PAG và vùng VPM; từ đó tiếp tục tham gia vào điều biến đau và điều biến sự hoạt hóa thần kinh sinh ba theo con đường hướng xuống tủy sống thông qua hoạt hóa giải phóng opioid và điều biến opioid nội sinh.
Ngoài ra các thuốc chẹn β-adrenergic còn làm giảm glutamat huyết tương, từ đó giảm tính hưng phấn thần kinh và tính nhạy cảm với CSD, tăng ngưỡng CSD và hạn chế CSD xảy ra [13], [20], [23], [33], [60].
Hiệu quả lâm sàng: giảm tần số và mức độ nặng cơn đau nửa đầu.
Tác dụng phụ: mệt mỏi, khả năng tập luyện thể dục giảm, hạ huyết áp, rối loạn ngủ, nhịp tim chậm, co thắt phế quản, liệt dương [55].
3.4.2.4. Nhóm thuốc ức chế hệ RAA (renin – angiotensin – aldosterone)
Các thuốc: candesartan (thuốc chẹn thụ thể Angiotensin II), lisinopril (thuốc ức chế men chuyển) [12], [13], [33].
Cơ chế:
Các thuốc này có khả năng tác động hệ RAA ở khu vực hạch sinh ba và một số khu vực ở thần kinh trung ương, làm biến đổi nhịp thần kinh giao cảm adrenergic và noradrenergic vì thế có thể tham gia điều biến nhân noradrenergic ở khu vực thân não. Điều này sẽ giúp điều biến đau hướng xuống thông qua hoạt hóa giải phóng opioid và giúp điều biến hệ opioid nội sinh, tác dụng này vừa giúp ức chế cảm thụ đau vừa giúp giảm hoạt hóa hệ thần kinh sinh ba tự phát. Các thuốc chẹn RAA này cũng thúc đẩy thoái giáng các yếu tố như: chất P, bradykinin; ức chế stress oxi hóa vì thế giảm sự hoạt hóa và khởi phát đau nửa đầu [12], [55], [65].
Hiệu quả: giẩm tần số và mức độ nặng cơn đau.
Tác dụng phụ: lisinopril gây ho khan; ngoài ra có thể gây hạ huyết áp lúc đầu. Nói chung các thuốc này ít tác dụng phụ [71]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3.4.2.5.Nhóm thuốc chẹn kênh Calci
Các thuốc: flunarizin; verapamil là lựa chọn hiệu quả ở những quốc gia flunarizine không lưu hành [13].
Cơ chế:
Các thuốc chẹn kênh Ca2+ có vai trò làm ổn định các hoạt động bất thường ở khu vực thân não – vùng hoạt hóa đau nửa đầu thông qua phong tỏa kênh Ca2+ phụ thuộc điện thế. Ngoài ra các thuốc cũng phong tỏa kênh Na+ và Ca2+ cổng điện thế ở khu vực thần kinh còn giúp làm giảm giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh giải phóng phụ thuộc Ca2+ trong đó có glutamat – chất tham gia vào khởi phát và lan truyền CSD, giúp tăng ngưỡng CSD, ngăn CSD xảy ra và lan truyền.
Các thuốc ức chế hoạt động dopaminergic trung ương và góp phần vào điều trị đau nửa đầu [20], [23], [32], [60].
Hiệu quả lâm sàng: Giảm tần số và mức độ nặng cơn đau đầu.
Tác dụng phụ
+ Flunarizin: tăng cân, trầm cảm, lơ mơ buồn ngủ, tác dụng ngoại tháp. + Verapamil: táo bón, phù ngoại vi, rối loạn nghe nhìn [55].