Chúng tôi tiến hành phân tích quá trình giám sát sử dụng vancomycin. Do hạn chế của đề tài hồi cứu nên chúng tôi chỉ đánh giá quá trình giám sát về khía cạnh: giám sát cân nặng bệnh nhân và giám sát chức năng thận bệnh nhân trong quá trình dùng thuốc và giám sát tác dụng không mong muốn theo tiêu chí: có hoặc không.
Giám sát cân nặng và giám sát chức năng thận
Vancomycin được thải trừ chủ yếu qua thận nên chức năng thận đóng vai
4,7%
Hình 3.4: Phân tích tính hợp lý trong cách dùng vancomycin trong mẫu nghiên cứu
Nhận xét:
Phần lớn bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được dùng vancomycin với cách dùng phù hợp với hướng dẫn điều trị, chiếm 95,3%. Tỷ lệ bệnh nhân có cách dùng vancomycin không phù hợpchỉ chiếm 4,7%. Nguyên nhân không phù hợpchủ yếu là do thời gian truyền không phù hợp(9 bệnh nhân được truyền vancomycin 0,5g hoặc 1g dưới 60 phút hoặc không xác định được thời gian truyền).
3.3.4 Giám sát điều trị
Chúng tôi tiến hành phân tích quá trình giám sát sử dụng vancomycin. Do hạn chế của đề tài hồi cứu nên chúng tôi chỉ đánh giá quá trình giám sát về khía cạnh: giám sát cân nặng bệnh nhân và giám sát chức năng thận bệnh nhân trong quá trình dùng thuốc và giám sát tác dụng không mong muốn theo tiêu chí: có hoặc không.
Giám sát cân nặng và giám sát chức năng thận
Vancomycin được thải trừ chủ yếu qua thận nên chức năng thận đóng vai
95,3% 4,7%
Hợp lý
Không hợp lý
Hình 3.4: Phân tích tính hợp lý trong cách dùng vancomycin trong mẫu nghiên cứu
Nhận xét:
Phần lớn bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được dùng vancomycin với cách dùng phù hợp với hướng dẫn điều trị, chiếm 95,3%. Tỷ lệ bệnh nhân có cách dùng vancomycin không phù hợpchỉ chiếm 4,7%. Nguyên nhân không phù hợpchủ yếu là do thời gian truyền không phù hợp(9 bệnh nhân được truyền vancomycin 0,5g hoặc 1g dưới 60 phút hoặc không xác định được thời gian truyền).
3.3.4 Giám sát điều trị
Chúng tôi tiến hành phân tích quá trình giám sát sử dụng vancomycin. Do hạn chế của đề tài hồi cứu nên chúng tôi chỉ đánh giá quá trình giám sát về khía cạnh: giám sát cân nặng bệnh nhân và giám sát chức năng thận bệnh nhân trong quá trình dùng thuốc và giám sát tác dụng không mong muốn theo tiêu chí: có hoặc không.
Giám sát cân nặng và giám sát chức năng thận
Vancomycin được thải trừ chủ yếu qua thận nên chức năng thận đóng vai Không hợp lý
trò rất quan trọng. Vì vậy, trong quá trình điều trị với vancomycin cần giám sát chức năng thận của bệnh nhân. Hơn nữa, độc tính trên thận là một trong những tác dụng không mong muốn khi điều trị với vancomycin nhưng mức độ xuất hiện không cao khi dùng vancomycin đơn độc. Dùng đồng thời vancomycin với những thuốc có độc tính trên thận hoặc trên những bệnh nhân suy giảm chức năng thận làm tăng nguy cơ xuất hiện tác dụng không mong muốn này. Vì vậy cần giám sát chức năng thận trên những bệnh nhân này. Việc giám sát chức năng thận được thưc hiện thông qua việc giám sát cân nặng và theo dõi SCr trước và trong điều trị theo tiêu chuẩn trong mục 2.2.3.2. Kết quả giám sát điều trị được thể hiện trong bảng sau:
Bảng 3.16: Tỷ lệ giám sát điều trị của mẫu nghiên cứu
Giám sát chức năng thận Số lượng Tỷ lệ
Giám sát cân nặng (n=256) 90 35,2
BN có chức năng thận không ổn định và
phối hợp thuốc có độc tính trên thận (n=146) 74 50,7
BN có chức năng thận ổn định và không
phối hợp thuốc có độc tính trên thận (n=110) 50 45,5
Nhận xét:
Trong mẫu nghiên cứu tỷ lệ bệnh nhân được giám sát về cân nặng trước và trong điều trị không cao (35,2%); 50,7% bệnh nhân có chức năng thận không ổn định và phối hợp thuốc có độc tính trên thận được giám sát chức năng thận theo
đúng khoảng cách giám sát là 3 ngày/lần; 45,5% bệnh nhân có chức năng thận ổn định và không phối hợp thuốc có độc tính trên thận được giám sát chức năng thận theo đúng khoảng cách giám sát1 tuần/lần.
Giám sát tác dụng không mong muốn
Độc tính trên thận, phản ứng giảm bạch cầu trung tính và hội chứng Redman là những tác dụng không mong muốn hay gặp khi sử dụng vancomycin. Trong nghiên cứu của chúng tôi, độc tính trên thận xuất hiện trên 8,5% bệnh nhân; 2,3 % bệnh nhân xuất hiện hội chứng Redman; 3,5% xuất hiện phản ứng giảm bạch cầu trung tính.
CHƯƠNG4. BÀN LUẬN
4.1 Về đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm vi khuẩn trong mẫu nghiên cứu 4.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân
Trong mẫu nghiên cứu, bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có độ tuổi phân bố rộng 16-91. Bệnh nhân người cao tuổi (>65 tuổi), chiếm 24,2%. Ở độ tuổi này bệnh nhân thường mắc cùng một lúc nhiều bệnh, chủ yếu là các bệnh mạn tính. Các bệnh thường gặp ở người cao tuổi như tim mạch, ung thư, đái tháo đường, loãng xương, thoái hóa khớp,… Tình trạng đa bệnh lý khiến cho người bệnh thường xuyên phải vào viện, từ đó cũng làm gia tăng nguy cơ nhiễm khuẩn.
Mặt khác, sự suy giảm chức năng thận sinh lý cũng góp phần làm thay đổi thông số dược động học của thuốc cũng như nguy cơ gậy độc tính trên thận. Vì vậy,cần theo dõi chức năng thận trên những bệnh nhân này. Trong nghiên cứu của chúng tôi, độc tính trên thận xảy ra trên 3/62 (4,8%) bệnh nhân người cao tuổi.
Bệnh nhân trong nghiên cứu mắc đa dạng nhiễm khuẩn như nhiễm khuẩn huyết, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, viêm phổi,… Đây đều là những bệnh nhiễm khuẩn nặng và tương đối phức tạp.
Số ngày sử dụng vancomycin chiếm gần một nửa thời gian nằm viện. Theo nghiên cứu của Lindsey Pritchard, sử dụng vancomycin trên 7 ngày là một trong những yếu tố nguy cơ làm xuất hiện độc tính trên thận [44].
Về chức năng thận của bệnh nhân: Vancomycin được thải trừ chủ yếu qua thận nên đánh giá chức năng thận của bệnh nhân đóng vai trò quan trọng trong
quá trình sử dụng thuốc. Theo kết quả khảo sát có 8 bệnh nhân (chiếm 3,1%) không làm xét nghiệm creatinin và 248 bệnh nhân (chiếm 96,9%) được ghi nhận lại kết quả SCr. Nhưng SCr phụ thuộc vào khối lượng cơ nên không phản ánh chính xác chức năng thận.Vì vậy nên xác định ClCr để hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân. Để xác định ClCr cần giám sát chặt chẽ về cân nặng và SCr. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi điều này vẫn chưa thực sự được quan tâm, chỉ có 87/256 (34,0%) bệnh nhân xác định được ClCrdù tỷ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm creatinin cao (96,9%). Trong nhóm bệnh nhân xác định được ClCrcó 16,1% bệnh nhân có ClCr>90ml/phút và 36,8% bệnh nhân có ClCr<60ml/phút. Đây chính là số bệnh nhân cần hiệu chỉnh liều theo “Hướng dẫn sử dụng
vancomycin và quy trình giám sát nồng độ vancomycin trong máu” của bệnh
viện Bạch Mai [1].
4.1.2. Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh
Về đặc điểm vi khuẩn gây bệnh, tổng số vi khuẩn phân lập được trên bệnh nhân là 105. Kết quả phân lập cho thấy tỷ lệ vi khuẩn Gr(+) chiếm đa số. Kết quả xét nghiệm vi khuẩn và kháng sinh đồ là cơ sở để lựa chọn kháng sinh phù hợp. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% chủng S.aureus và Gr(+)khác S.aureus
phân lập từ mẫu nghiên cứu vẫn còn nhạy cảm với vancomycin nhưng tỷ lệ
S.aureus kháng methicillin khá cao, chiếm 50%. Việc xác định MIC nhằm dự đoán khả năng đạt hiệu quả trong điều trị và khả năng kháng thuốc của vi khuẩn là vấn đề rất quan trọng. Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, giá trị MIC nằm trong khoảng từ 1-2µg/ml. Phần lớn chủng phân lập được có giá trị MIC=1,5µg/ml, chiếm 68,4%; bao gồm 47,4% MSSA và 21,0% MRSA. Với giá trị MIC=2µg/ml, chủng phân lập được đều là MRSA, chiếm 21,0%. Theo nhiều nghiên cứu, khả năng đạt AUC/MIC mục tiêu với chế độ liều 2g/ngày trong
trường hợp MIC<1mg/L trên hầu hết các bệnh nhân [60]. Với các chủng vi khuẩn có MIC=1mg/L, khả năng đạt AUC/MIC khác nhau ở mỗi nghiên cứu, dao động từ 60-90%, với chế độ liều 2g/ngày. Với các chủng vi khuẩn có MIC=2mg/L, khả năng đạt AUC/MIC mục tiêu là rất thấp, dao động từ 0-15% tùy nghiên cứu. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, MIC được xác định bằng phương pháp E-test trong khi Viện chuẩn thức về xét nghiệm và lâm sàng Hoa Kỳ khuyến cáo xác định MIC bằng phương pháp vi pha loãng. Một số nghiên cứu cho kết quả giá trị MIC xác định bằng phương pháp E-test cao hơn so với phương pháp vi pha loãng[36].
4.2 Về đặc điểm sử dụng vancomycin trong mẫu nghiên cứu4.2.1 Chỉ định điều trị 4.2.1 Chỉ định điều trị
a) Điều trị đặc hiệu
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, tổng số vi khuẩn phân lập được trên bệnh nhân là 105 và số chủng vi khuẩn phân lập được là Gr(+) là 70 (66,6%) trên 69 bệnh nhân. Trong số 69 bệnh nhân này 42% bệnh nhân có chỉ định dùng vancomycin phù hợp và 58,0% bệnh nhân có chỉ định không phù hợp với kết quả nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ. Nguyên nhân không phù hợp là do bệnh nhân có kết quả kháng sinh đồ là nhạy cảm với vancomycin nhưng vẫn được sử dụng vancomycin trong điều trị. Điều này cho thấy các bác sĩ lâm sàng chưa thực sự coi kết quả kháng sinh đồ là một căn cứ quan trọng để sử dụng kháng sinh hợp lý, mặt khác chưa có sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ và nhà vi sinh trong công tác điều trị. Bởi vậy để góp phần xây dựng chiến lược sử dụng kháng sinh hợp lý cần tiếp tục theo dõi sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại bệnh viện/khoa điều trị, hợp tác chặt chẽ giữa bác sĩ điều trị và
nhà vi sinh ngay khi có kết quả vi khuẩn cần làm ngay kháng sinh đồ, lấy đó làm cơ sở điều trị.
b) Điều trị theo kinh nghiệm
Các bệnh nhân có nhiều hơn hoặc bằng một trong các yếu tố nguy cơ sau: nằm viện trong vòng 12 tháng gần đây, sử dụng quy trình xâm lấn như đặt catheter đường tiểu, tĩnh mạch trung tâm, sử dụng thuốc tiêm tĩnh mạch, tiếp xúc với bệnh nhân nhiễm MRSA,… được coi là có yếu tố nguy cơ nhiễm tụ cầu vàng tại bệnh viện cũng như tại cộng đồng. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 187 bệnh nhân được điều trị theo kinh nghiệm với vancomycin, bao gồm 69,5% bệnh nhân có yếu tố nguy cơ và 30,5%bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ.Theo nghiên cứu của Solomkin, bệnh viện có hơn 20,0% là MRSA nên sử dụng vancomycin trong điều trị theo kinh nghiệm[66]. Tại bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ MRSA ngày càng cao, cụ thể như sau: năm 2002 là 12,5%, năm 2003 là 15,6% và 2007 là 42,1%. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ này tăng hơn so với 2007 là 47,3%. Như vậy, những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ như trên được chỉ định dùng vancomycin là phù hợp.
Như vậy, kết quả đánh giá chỉ định điều trị trong mẫu nghiên cứu cho thấy tỷ lệ chỉ định phù hợpvà không phù hợplần lượt là 62,1% và 37,9%. Theo nghiên cứu của Đỗ Thùy Liên, tỷ lệ chỉ định phù hợpđã tăng lên đáng kể (từ 48,4% năm 2007) [6].
4.2.2 Về vancomycin trong phác đồ điều trị
Trong nghiên cứu của chúng tôi, vancomycin được sử dụng trong phác đồ ban đầu và phác đồ thay thế không có sự khác biệt nhiều. Vancomycin chủ yếu
được phối hợp trong phác đồ hai kháng sinh đối với phác đồ ban đầu (86,7%) cũng như phác đồ thay thế (73,5%). Nhóm kháng sinh hay phối hợp với vancomycin là fluoroquinolon và carbapenem, aminoglycosid.Đây là những nhóm kháng sinh có phổ tác dụng chủ yếu trên chủng Gr (-). Như vậy, đa số các bệnh nhân đều được áp dụng liệu pháp kháng sinh phối hợp nhằm mở rộng phổ và tăng cường tác dụng lên chủng vi khuẩn đa kháng thuốc, đặc biệt là MRSA. Tuy nhiên, cần cân nhắc kỹ tính hợp lý trong việc lựa chọn kháng sinh phối hợp.
4.2.3 Về liều dùng
Chế độ liều dùng vancomycin được sử dụng chủ yếu trong mẫu nghiên cứu là 1g/12h trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường cũng như suy giảm chức năng thận (85,2%). Theo khuyến cáo thì chế độ liều 1g/12h được dùng với bệnh nhân có chức năng thận bình thường. Đối với nhóm bệnh nhân suy giảm chức năng thận thì đây chính là yếu tố nguy cơ gây độc tính trên thận. Vì vậy việc xác định hệ số thanh thải creatinin thông qua ghi nhân cân nặng và xác định creatinin huyết thanh trên nhóm bệnh nhân này có ý nghĩa rất quan trọng để xây dựng một chế độ liều phù hợp. Đồng thời, điều này cũng phản ánh thực trạng bác sĩ ít sử dụng hệ số thanh thải creatinin để hiệu chỉnh liều vancomycin cho bệnh nhân.
Hiệu chỉnh liều trong quá trình sử dụng vancomycin được thực hiện dựa trên hệ số thanh thải creatinin bằng cách giãn khoảng cách đưa thuốc. Đây cũng là xu hướng hiệu chỉnh liều phổ biến và một số nghiên cứu cũng đã chỉ ra rằng việc giãn khoảng cách đưa thuốc có hiệu quả tốt về mặt lâm sàng và tỷ lệ bệnh nhân đạt được nồng độ vancomycin điều trị cao hơn so với cách hiệu chỉnh liều theo Moellering (giảm liều dùng và giữ nguyên khoảng cách đưa thuốc) [43].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân được hiệu chỉnh liều bằng cách giãn khoảng cách đưa thuốc. Do hạn chế của việc giám sát chức năng thận của bệnh nhân, chúng tôi chỉ đánh giá liều dùng trên 87 (34%) bệnh nhân, bao gồm 48,3% bệnh nhân có liều dùng vancomycin phù hợp và 51,7% có liều dùng vancomycin không phù hợp. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hà, tỷ lệ liều dùng vancomycin phù hợp đã tăng lên (từ 40% năm 2011)[5]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy chỉ có 4,3% bệnh nhân được hiệu chỉnh liều trong quá trình điều trị. Trong đó chỉ có 2/87 (2,3%) bệnh nhân được hiệu chỉnh liều phù hợp với khuyến cáo (gồm 1 bệnh nhân có chức năng thận bình thường và 1 bệnh nhân có ClCr< 60ml/phút).
4.2.4 Về đường dùng và cách dùng
Về đường dùng, bệnh nhân trong nghiên cứu dùng vancomycin đường truyền tĩnh mạch ngắt quãng. Một số nghiên cứu đề xuất truyền tĩnh mạch liên tục vancomycin để đạt nồng độ thuốc trong huyết thanh cao. Tuy nhiên, nghiên cứu năm 2010 của Sally S K Man cũng như nghiên cứu năm 2013 của DiMondi VP cho thấy vẫn chưa đủ bằng chứng chứng minh truyền liên tục có hiệu quả điều trị vượt trội hơn so với truyền ngắt quãng các và bằng chứng hiện nay cũng không ủng hộ việc truyền liên tục trong trường hợp nhiễm khuẩn Gr(+) đa kháng thuốc [30, 64].Như vậy, đường tiêm truyền tĩnh mạch ngắt quãng được coi là hoàn toàn phù hợp.
Về cách dùng vancomycin trong điều trị, dung môi pha truyền là NaCl 0,9% và glucose 5%, những dung môi khá thông dụng và có tính tượng hợp cao. Trong nghiên cứu của chúng tôi, dung môi pha truyền chủ yếu là NaCl 0,9% (chiếm 85,2%). Kết quả này tương đồng với nghiên cứu năm 2011 của Nguyễn
Thị Hà (92%) và năm 2012 củaKiều Tiến Thịnh (83,61%)[5, 11]. Về thời gian truyền, hầu hết các tài liệu khuyến cáo 0,5g vancomycin nên được truyền ít nhất trong 60 phútvà liều lớn hơn 0,5g được truyền với tốc độ truyền tối đa không quá 10mg/ml và nồng độ dung dịch pha truyền không quá 5mg/ml, đối với những bệnh nhân hạn chế truyền dịch thì nồng độ dung dịch pha có thể lên đến 10mg/ml [4] để hạn chế tác dụng không mong muốn liên quan đến tiêm truyền. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 96,4% bệnh nhân có thời gian truyền phù hợp và 3,6% bệnh nhân có thời gian truyền không phù hợp. Tác dụng không mong muốn liên quan đến tiêm truyền xảy ra trên 2,3% bệnh nhân. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hà, tỉ lệ này đã giảm đáng kể (từ 8% năm 2011)[5].
4.2.5 Về giám sát điều trị
Để việc sử dụng vancomycin an toàn và hiệu quả, việc giám sát điều trị thông qua giám sát nồng độ thuốc trong máu là tối ưu. Tuy nhiên, bệnh viện Bạch Mai chưa có đủ điều kiện giám sát nồng độ thuốc trong máu thì hiệu chỉnh