3.2.1 Vị trí vancomycin trong phác đồ điều trị
Trong nghiên cứu của chúng tôi, vancomycin được sử dụng trong phác đồ ban đầu và phác đồ thay thế. Tỷ lệ vancomycin được sử dụng trong mỗi phác đồ được thể hiện qua hình sau:
Hình 3.2: Vị trí vancomycin trong phác đồ điều trị
Lựa chọn ban đầu
nhạy cảm với vancomycin của tụ cầu vàng được xác định theo nồng độ ức chế tối thiểu MIC. Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, giá trị MIC nằm trong khoảng từ 1-2µg/ml. Phần lớn chủngS.aureus phân lập được có giá trị MIC=1,5µg/ml, chiếm 68,4%; bao gồm 47,4% MSSA và 21,0% MRSA. Với giá trị MIC=2µg/ml, chủng S.aureus phân lập được đều là MRSA, chiếm 21,0%. Theo nhiều tài liệu, đây đều là những chủng khó đạt hiệu quả trong điều trị. Vì vậy cần có sự giám sát chặt chẽ trong quá trình điều trị.
3.2. Khảo sát thực trạng sử dụng vancomycin tại bệnh viện Bạch Mai 3.2.1 Vị trí vancomycin trong phác đồ điều trị
Trong nghiên cứu của chúng tôi, vancomycin được sử dụng trong phác đồ ban đầu và phác đồ thay thế. Tỷ lệ vancomycin được sử dụng trong mỗi phác đồ được thể hiện qua hình sau:
Hình 3.2: Vị trí vancomycin trong phác đồ điều trị
51,6% 48,4%
Lựa chọn ban đầu Lựa chọn thay thế
nhạy cảm với vancomycin của tụ cầu vàng được xác định theo nồng độ ức chế tối thiểu MIC. Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, giá trị MIC nằm trong khoảng từ 1-2µg/ml. Phần lớn chủngS.aureus phân lập được có giá trị MIC=1,5µg/ml, chiếm 68,4%; bao gồm 47,4% MSSA và 21,0% MRSA. Với giá trị MIC=2µg/ml, chủng S.aureus phân lập được đều là MRSA, chiếm 21,0%. Theo nhiều tài liệu, đây đều là những chủng khó đạt hiệu quả trong điều trị. Vì vậy cần có sự giám sát chặt chẽ trong quá trình điều trị.
3.2. Khảo sát thực trạng sử dụng vancomycin tại bệnh viện Bạch Mai 3.2.1 Vị trí vancomycin trong phác đồ điều trị
Trong nghiên cứu của chúng tôi, vancomycin được sử dụng trong phác đồ ban đầu và phác đồ thay thế. Tỷ lệ vancomycin được sử dụng trong mỗi phác đồ được thể hiện qua hình sau:
Nhận xét:
Vancomycin được sử dụng trong phác đồ ban đầu và phác đồ thay thế không có sự khác biệt nhiều. Hầu hết các kháng sinh được sử dụng theo kinh nghiệm trước khi dùng vancomycin đều là kháng sinh nhóm β-lactam phối hợp với kháng sinh nhóm fluoroquinolon.
3.2.2 Phác đồ phối hợp kháng sinh trong mẫu nghiên cứu
Vancomycin có thể được dùng đơn độc trong điều trị nhiễm khuẩn do
S.aureus. Tuy nhiên, vancomycin cũng có một số hạn chế như tính thấm vào trong tế bào kém, thiếu hoạt động chống lại những tổ chức phát triển trên màng sinh học, tác dụng diệt khuẩn chậm, ít tác động đến việc sản sinh độc tính tụ cầu và chống lại một số chủng S.aureus như hVISA và VISA. Vì vậy, trong một số trường hợp vancomycin thường được phối hợp với một kháng sinh thứ hai trong điều trị nhiễm khuẩn khuẩn do S.aureus.Sự phối hợp kháng sinh trong phác đồ điều trị ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị cũng như độc tính trên bệnh nhân.Vì vậy chúng tôi tiến hành phân tích sự phối hợp vancomycin với các kháng sinh khác trong các phác đồ điều trị trên bệnh nhân nhiễm khuẩn Gr(+) hoặc nghi ngờ do Gr(+).
Khảo sát trên 119 bệnh nhân dùng vancomycin trong phác đồ đầu và 105 bệnh nhân dùng vancomycin trong phác đồ thay thế, chúng tôi nhận thấy: số lượt phối hợp kháng sinh trong mỗi phác đồ lần lượt là 90và 117 lượt phối hợp kháng sinh (trên một bệnh nhân có thể có một hoặc nhiều lượt phối hợp kháng sinh do có sự thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị). Tỷ lệ lượt phối hợp kháng sinh trong phác đồ ban đầu và phác đồ thay thế được thể hiện qua bảng sau:
Bảng 3.7: Kháng sinh phối hợp với vancomycin trong phác đồ ban đầu và thay thế
Kiểu phối hợp Phác đồ ban đầu Phác đồ thay thế Số lượt phối hợp n Tỷ lệ % % Số lượt phối hợp n Tỷ lệ % Phác đồ phối hợp 2 kháng sinh 78 86,7 86 73,5 Cephalosporin 23 29,5 12 13,9 Aminoglycosid 21 26,9 17 19,8 Carbapenem 14 17,9 25 29,1 Fluoroquinolon 13 16,7 25 29,1 Lincosamid 1 1,3 3 3,5 Khác 6 7,7 4 4,6 Tổng 78 100 86 100 Phác đồ phối hợp 3 kháng sinh 12 13,3 30 25,6 Carbapenem + aminoglycosid 3 25 3 10 Carbapenem + fluoroquinolon 2 16,7 2 6,7 Carbapenem + lincosamid 1 3,3 Carbapenem+ khác 3 25 7 23,3 Fluoroquinolon + cephalosporin 8 26,7 Fluoroquinolon + aminoglycosid 3 10 Fluoroquinolon + khác 1 3,3 Aminoglycosid+ lincosamid 1 8,3 Aminoglycosid + khác 3 10 Cephalosporin + lincosamid 1 3,3 Cephalosporin + khác 1 3,3 Cephalosporin+ khác 3 25 Tổng 12 100 30 100 Phác đồ phối hợp 4 kháng sinh 1 0,9
Carbapenem + macrolid + fosmy 1 100
Nhận xét:
Trong phác đồ ban đầu và phác đồ thay thế, vancomycin được sử dụng chủ yếu trong phác đồ phối hợp hai kháng sinh với tỷ lệ tương ứng là 86,7% và 73,5%.
Với phác đồ ban đầu, vancomycin phối hợp kháng sinh nhóm cephalosporin chiếm tỷ lệ cao nhất (29,5%), tiếp đến là nhóm aminoglycosid và fluoroquinolon và carbapenem với tỷ lệ tương ứng là 26,9 và 16,7 và 17,9% trong phác đồ phối hợp hai thuốc kháng sinh. Trong phác đồ phối hợp ba thuốc kháng sinh, vancomycin chủ yếu phối hợp với nhóm carbapenem và một kháng sinh khác (chiếm 66,7%). Trong đó có 1 bệnh nhân phối hợp với colistin và 24 lượt phối hợp vancomycin với aminoglycosid trên 24 bệnh nhân. Đây là số bệnh nhân cần theo dõi độc tính trên thận và trên tai.
Với phác đồ thay thế, vancomycin phối hợp kháng sinh nhóm fluoroquinolon và carbapenem chiếm tỷ lệ cao nhất (29,1%), tiếp đó là kháng sinh aminoglycosid (19,8 %) trong phác đồ phối hợp hai kháng sinh. Trong phác đồ phối hợp ba kháng sinh, nhóm kháng sinh phối hợp chủ yếu vẫn là fluoroquinolon (46,7%) và carbapenem (43,3%).Ngoài ra, có 1 bệnh nhân được thực hiện phối hợp bốn kháng sinh và kháng sinh phối hợp vancomycin cũng vẫn là nhóm carbapenem và hai kháng sinh khác.
Trong số bệnh nhân có phối hợp kháng sinh trong phác đồ thay thế thì có 1 bệnh nhân phối hợp với colistin và có 21 bệnh nhân phối hợp với kháng sinh nhóm aminoglycosid (gồm 23 lượt phối hợp với aminoglycosid). Đây là những trường hợp cần theo dõi độc tính trên thận và trên tai.
3.2.3 Chế độ liều dùng trong mẫu nghiên cứu
Chế độ liều dùng phù hợp quyết định khả năng đạt nồng độ vancomycin trong máu của từng bệnh nhân. Phân bố bệnh nhân theo chế độ liều dùng vancomycin được thể hiện trong bảng sau:
Bảng 3.8: Chế độ liều dùng vancomycin được sử dụng trong mẫu nghiên cứu
Liều Số lượng Tỷ lệ % 1,0g/12h 218 85,2 1,0g/24h 18 7,0 0,5g/8h 7 2,7 0,5g/12h 8 3,1 0,5g/24h 3 1,2 Khác 2 0,8 Tổng 256 100 Nhận xét:
Trong mẫu nghiên cứu, có 5 chế độ liều dùng được sử dụng.Chế độ liều dùng vancomycin 0,5g chiếm tỷ lệ nhỏ, chế độ liều 1g/12h được sử dụng phổ biến, chiếm 85,2%.
3.2.4 Đường dùng và cách dùng trong mẫu nghiên cứu
Về đường dùng:100% bệnh nhân dùng đường truyền tĩnh mạch ngắt quãng.
Về cách dùng vancomycin:
độ dung dịch pha và thời gian truyền. Kết quả được trình bày trong bảng sau:
Bảng 3.9: Phân bố bệnh nhân theo cách dùng vancomycin
Chỉ tiêu Số lượng Tỷ lệ %
Dung môi pha
NaCl 0,9% 218 85,2 Glucose 5% 36 14,1 Không xác định 2 0,7 Tổng 256 100 Nồng độ dung dịch pha truyền ≤ 5mg/ml 202 78,9 = 10mg/ml 49 19,1 Không xác định 5 2,0 Tổng 256 100 Thời gian truyền 1g < 60 phút 5 2,0 ≥ 60 phút 228 89,0 Không xác định 2 0,8 0,5g <60 phút 2 0,8 ≥ 60 phút 18 7,0 2g 4h 1 0,4 Tổng 256 100 Nhận xét:
Dung môi dùng pha truyền chủ yếu NaCl 0,9%, chiếm 85,2%. Nồng độ dung dịch pha truyền được ghi nhận trên 251 bệnh nhân, chiếm 98,0%; bao gồm 202bệnh nhân (78,9%) có mức nồng độ không quá 5mg/ml và 49 bệnh nhân
(19,1%) có mức nồng độ bằng 10mg/ml.
Về thời gian truyền thuốc, chúng tôi nhận thấy đa số bệnh nhân có thời gian truyền đạt yêu cầu, chiếm 96,4%, và 3,6% bệnh nhân có thời gian truyền không đạt yêu cầu.
3.2.5 Tương tác thuốc trong mẫu nghiên cứu
Một số thuốc khi dùng đồng thời với vancomycin sẽ làm giảm nồng độ thuốc trong máu hoặc tăng độc tính trên thận và tai như aminoglycosid, NSAIDs…. Chúng tôi tiến hành khảo sát 256 bệnh nhân, có 159 (62,1%) bệnh nhân có thuốc dùng kèm có tương tác bất lợi với vancomycin. Tỷ lệ tương tác thuốc của vancomycin với các thuốc phối hợp được thể hiện qua bảng:
Bảng 3.10: Tỷ lệ phối hợp các thuốc có tương tác bất lợi với vancomycin
Hoạt chất Số lượt phối hợp Tỷ lệ %
Dobutamin, dopamin 18 6,9 Lợi tiểu quai 81 31,2 Ức chế men chuyển 68 26,2 Aminoglycosid 47 18,1 NSAIDs 34 13,1 Polypeptid (colistin) 9 3,5 Thuốc chống nấm 3 1,1 Tổng 260 100 Nhận xét:
lực học (93,1%) với hậu quả tăng độc tính trên thận và trên tai. Trong các nhóm thuốc dùng kèm có tương tác bất lợi với vancomycin, nhóm thuốc lợi tiểu quai chiếm tỷ lệ cao nhất (31,2%), tiếp đó là nhóm ức chế men chuyển (26,2%) và nhóm thuốc aminoglycosid (18,1%).
3.2.6 Tác dụng không mong muốn trong mẫu nghiên cứu
Viêm tắc tĩnh mạch, phản ứng giả dị ứng và độc tính trên thận là những tác dụng không mong muốn hay gặp của vancomycin.Tiến hành theo dõi tác dụng không mong muốn của vancomycin trong quá trình điều trị, chúng tôi thu được kết quả như trong bảng sau:
Bảng3.11:Tác dụng không mong muốn gặp trong mẫu nghiên cứu
Tác dụng không mong muốn Số lượng Tỷ lệ
Độc tính trên thận (n=153) 13 8,5 Phản ứng giảm bạch cầu trung tính 9 3,5 Hội chứng giả dị ứng 6 2,3
Nhận xét:
Trong mẫu nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận được 6 bệnh nhân xuất hiện tác dụng không mong muốn liên quan đến tiêm truyền. Trong đó có 3 bệnh nhân truyền 1g vancomycin dưới 60 phút. Tất cả 6 bệnh nhân sau khi xuất hiện hội chứng giả dị ứng thì đều được ngừng truyền và dùng corticoid kết hợp với thuốc chống dị ứng như Telfast 180mg, Loratadin 10mg,....
Phản ứng giảm bạch cầu trung tính xuất hiện trên 9 (3,5%) bệnh nhân. Độc tính trên thận xuất hiện trên 13 bệnh nhân, chiếm 8,5%. Tiếp tục khảo sát các yếu tố nguy cơ gây xuất hiện độc tính trên thận ở 13 bệnh nhân này. Các
yếu tố nguy cơ bao gồm suy giảm chức năng thận ban đầu, phối hợp thuốc có độc tính trên thận, thời gian dùng vancomycin và thời gian phục hồi chức năng thận, kết quả được thể hiện trong bảng sau:
Bảng 3.12: Đặc điểm 13 bệnh nhân xuất hiện độc tính trên thận
Tiêu chí
Số bệnh nhân
Có Không Không xác
định
n (%) n (%) n (%)
Suy giảm chức năng thận ban đầu 3 (23) 5 (38,5) 5 (38,5) Phối hợp thuốc có độc tính trên
thận 10 (76,9) 3 (23,1) Phục hồi chức năng thận trong quá
trình điều trị với vancomycin hoặc trong vòng 72h sau điều trị
4 (30,8) 4 (30,8) 5 (38,4)
Thời gian dùng vancomycin
< 7 ngày n(%) 3 (23,1) ≥ 7 ngày n(%) 10 (76,9) Thời gian trung bình
xuất hiện độc tính trên thận
(ngày) 7,7
Nhận xét:
Trong nhóm 13 bệnh nhân xuất hiện độc tính trên thận, chúng tôi nhận thấy:10 bệnh nhân dùng đồng thời vancomycin với thuốc có độc tính trên thận (như aminoglycosid, furosemid,...), bao gồm: 1 bệnh nhân suy giảm chức năng
thận trước khi dùng thuốc và dùng vancomycin trên 7 ngày, 1 bệnh nhân dùng vancomycin trên 7 ngày với liều cao (4g/ngày), 6 bệnh nhân có thời gian dùng vancomycin trên 7 ngày, 2 bệnh nhân dùng vancomycin dưới 7 ngày nhưng đều là những bệnh nhân suy giảm chức năng thận trước khi dùng thuốc. Ba bệnh nhân còn lại tuy không dùng phối hợp vancomycin với thuốc có độc tính trên thận nhưng lại có thời gian dùng thuốc trên 7 ngày.
Thời gian trung bình xuất hiện độc tính trên thận là 7,7 ngày và chỉ có 4 bệnh nhân hồi phục trong điều trị hoặc trong vòng 72h sau điều trị với vancomycin. Tuy nhiên do hạn chế của đề tài hồi cứu nên không đánh giá được mức độ hồi phục trên một số bệnh nhân.
Hiệu chỉnh liều được thực hiện trên 3 bệnh nhân, gồm 1 bệnh nhân hiệu chỉnh liều phù hợpvà 1 bệnh nhân không phù hợp khuyến cáo của “Hướng dẫn sử dụng vancomycin và quy trình giám sát nồng độ vancomycin trong máu”
của bệnh viện Bạch Mai và 1 bệnh nhân không xác định được.
3.3. Phân tích tính hợp lý trong sử dụng vancomycin tại bệnh viện Bạch Mai3.3.1 Chỉ định 3.3.1 Chỉ định
a) Điều trị đặc hiệu
Chúng tôi tiến hành đánh giá trên những bệnh nhân có làm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ, kết quả nuôi cấy phân lập được Gr(+). Trong mẫu nghiên cứu có 69 bệnh nhân phân lập được vi khuẩn Gr(+). Kết quả phù hợp hay không phù hợp về chỉ định của những bệnh nhân này được trình bày như trong bảng sau:
Bảng 3.13: Phân tích chỉ định điều trị đặc hiệu
Chỉ định Số lượng Tỷ lệ
Phù hợp
Nhiễm khuẩn do MRSA 23 33,3
Nhiễm khuẩn huyết 7
Viêm phổi 9
Viêm màng não 2 Viêm nội tâm mạc 1
Bệnh khác 4
Nhiễm khuẩn do Gr(+) khácS.aureus
kháng β-lactam 6 8,7
Viêm nội tâm mạc 4 Viêm màng não mủ 2
Không phù hợp
Nhiễm khuẩn do MSSA 23 33,3
NK do Gr(+) khác S.aureusnhạy β-lactam 12 17,4 NKdo Gr(+) khác S.aureuskhông xác định
nhạy hay kháng β-lactam 5 7,3
Tổng 69 100
Nhận xét:
Số lượng bệnh nhân được chỉ định dùng vancomycin theo kết quả nuôi cấy vi khuẩn không cao (69/256, chiếm 27,0%). Trong số này chỉ có 29(42,0%) bệnh nhân được chỉ định vancomycin phù hợp kết quả nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ. Nguyên nhân không phù hợp là do bệnh nhân có kết quả phân lập là MSSAvà Gr(+) khác S.aureus nhạy cảm với β-lactam nhưng vẫn được sử dụng
vancomycin trong điều trị.
b) Dựa trên chẩn đoán nhiễm khuẩn theo kinh nghiệm
Với 187 bệnh nhân còn lại, chúng tôi tiến hành so sánh các chỉ định với tiêu chuẩn. Sự phù hợp về chỉ định theo kinh nghiệm so với tiêu chuẩn được thể hiện trong bảng sau:
Bảng 3.14: Phân tích chỉ định điều trị theo kinh nghiệm
Chỉ định Số lượng Tỷ lệ
Phù hợp Điều trị theo kinh nghiệm có YTNC 130 69,5 Không phù hợp Điều trị theo kinh nghiệm không YTNC 57 30,5
Tổng 187 100
Nhận xét:
Trong nhóm bệnh nhân điều trị theo kinh nghiệm, phần lớn bệnh nhân được chỉ định dùng vancomycin là những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nhiễm tụ cầu vàng, chiếm 69,5%. Đây cũng chính là số bệnh nhân có chỉ định phù hợp.
Như vậy, số bệnh nhân có chỉ định dùng vancomycin phù hợp trong mẫu nghiên cứu là 159/256, chiếm 62,1% và 97/256 (37,9%) bệnh nhân có chỉ định không phù hợp.
3.3.2 Liều dùng theo hệ số thanh thải creatinin
a) Chế độ liều dùng vancomycin theo hệ số thanh thải creatinin
Chế độ liều dùng vancomycin được xây dựng dựa trên nhiều yếu tố, trong đó yếu tố rất quan trọng là hệ số thanh thải creatinin của bệnh nhân. Theo dõi
ClCr của bệnh nhân cho phép lựa chọn chế độ liều phù hợp để đảm bảo hiệu quả và giảm thiểu độc tính. Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 87 bệnh nhân xác định được ClCr. Tiến hành phân tích chế độ liều dùng vancomycin trên nhóm bệnh nhân xác định được ClCr (nhóm bệnh nhân còn lại chúng tôi không có đủ cơ sơ để phân tích), chế độ liều dùng vancomycin theo ClCrđược thể hiện trong hình sau:
Hình 3.3: Biểu đồ chế độ liều vancomycin theo hệ số thanh thải creatinin
Nhận xét:
Trên nhóm bệnh nhân xác định ClCr, chế độ liều dùng chủ yếu vẫn là 1g/12h, chiếm 88,5%. Chế độ liều này cũng được sử dụng trên những bệnh nhân
có hệ số thanh thải creatinin rất khác nhau. Những bệnh nhân suy giảm chức năng thận (hệ số thanh thải ClCr<60ml/phút) và những bệnh nhân có ClCr>90ml/phút đều được sử dụng chế độ liều dùng này.
b) Đánh giá tính hợp lý về chế độ liều dùng
So sánh chế độ liều dùng của nhóm bệnh nhân xác định được hệ số thanh thải creatinin ClCr với chế độ liều vancomycin được khuyến cáo trong “Hướng dẫn sử dụng vancomycin và quy trình giám sát nồng độ vancomycin trong máu”của bệnh viện Bạch Mai,kết quả được thể hiện trong bảng sau:
Bảng 3.15: Đánh giá tính hợp lý về chế độ liều dùng trong mẫu nghiên cứu