3.3.1 Chỉ định
a) Điều trị đặc hiệu
Chúng tôi tiến hành đánh giá trên những bệnh nhân có làm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ, kết quả nuôi cấy phân lập được Gr(+). Trong mẫu nghiên cứu có 69 bệnh nhân phân lập được vi khuẩn Gr(+). Kết quả phù hợp hay không phù hợp về chỉ định của những bệnh nhân này được trình bày như trong bảng sau:
Bảng 3.13: Phân tích chỉ định điều trị đặc hiệu
Chỉ định Số lượng Tỷ lệ
Phù hợp
Nhiễm khuẩn do MRSA 23 33,3
Nhiễm khuẩn huyết 7
Viêm phổi 9
Viêm màng não 2 Viêm nội tâm mạc 1
Bệnh khác 4
Nhiễm khuẩn do Gr(+) khácS.aureus
kháng β-lactam 6 8,7
Viêm nội tâm mạc 4 Viêm màng não mủ 2
Không phù hợp
Nhiễm khuẩn do MSSA 23 33,3
NK do Gr(+) khác S.aureusnhạy β-lactam 12 17,4 NKdo Gr(+) khác S.aureuskhông xác định
nhạy hay kháng β-lactam 5 7,3
Tổng 69 100
Nhận xét:
Số lượng bệnh nhân được chỉ định dùng vancomycin theo kết quả nuôi cấy vi khuẩn không cao (69/256, chiếm 27,0%). Trong số này chỉ có 29(42,0%) bệnh nhân được chỉ định vancomycin phù hợp kết quả nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ. Nguyên nhân không phù hợp là do bệnh nhân có kết quả phân lập là MSSAvà Gr(+) khác S.aureus nhạy cảm với β-lactam nhưng vẫn được sử dụng
vancomycin trong điều trị.
b) Dựa trên chẩn đoán nhiễm khuẩn theo kinh nghiệm
Với 187 bệnh nhân còn lại, chúng tôi tiến hành so sánh các chỉ định với tiêu chuẩn. Sự phù hợp về chỉ định theo kinh nghiệm so với tiêu chuẩn được thể hiện trong bảng sau:
Bảng 3.14: Phân tích chỉ định điều trị theo kinh nghiệm
Chỉ định Số lượng Tỷ lệ
Phù hợp Điều trị theo kinh nghiệm có YTNC 130 69,5 Không phù hợp Điều trị theo kinh nghiệm không YTNC 57 30,5
Tổng 187 100
Nhận xét:
Trong nhóm bệnh nhân điều trị theo kinh nghiệm, phần lớn bệnh nhân được chỉ định dùng vancomycin là những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nhiễm tụ cầu vàng, chiếm 69,5%. Đây cũng chính là số bệnh nhân có chỉ định phù hợp.
Như vậy, số bệnh nhân có chỉ định dùng vancomycin phù hợp trong mẫu nghiên cứu là 159/256, chiếm 62,1% và 97/256 (37,9%) bệnh nhân có chỉ định không phù hợp.
3.3.2 Liều dùng theo hệ số thanh thải creatinin
a) Chế độ liều dùng vancomycin theo hệ số thanh thải creatinin
Chế độ liều dùng vancomycin được xây dựng dựa trên nhiều yếu tố, trong đó yếu tố rất quan trọng là hệ số thanh thải creatinin của bệnh nhân. Theo dõi
ClCr của bệnh nhân cho phép lựa chọn chế độ liều phù hợp để đảm bảo hiệu quả và giảm thiểu độc tính. Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 87 bệnh nhân xác định được ClCr. Tiến hành phân tích chế độ liều dùng vancomycin trên nhóm bệnh nhân xác định được ClCr (nhóm bệnh nhân còn lại chúng tôi không có đủ cơ sơ để phân tích), chế độ liều dùng vancomycin theo ClCrđược thể hiện trong hình sau:
Hình 3.3: Biểu đồ chế độ liều vancomycin theo hệ số thanh thải creatinin
Nhận xét:
Trên nhóm bệnh nhân xác định ClCr, chế độ liều dùng chủ yếu vẫn là 1g/12h, chiếm 88,5%. Chế độ liều này cũng được sử dụng trên những bệnh nhân
có hệ số thanh thải creatinin rất khác nhau. Những bệnh nhân suy giảm chức năng thận (hệ số thanh thải ClCr<60ml/phút) và những bệnh nhân có ClCr>90ml/phút đều được sử dụng chế độ liều dùng này.
b) Đánh giá tính hợp lý về chế độ liều dùng
So sánh chế độ liều dùng của nhóm bệnh nhân xác định được hệ số thanh thải creatinin ClCr với chế độ liều vancomycin được khuyến cáo trong “Hướng dẫn sử dụng vancomycin và quy trình giám sát nồng độ vancomycin trong máu”của bệnh viện Bạch Mai,kết quả được thể hiện trong bảng sau:
Bảng 3.15: Đánh giá tính hợp lý về chế độ liều dùng trong mẫu nghiên cứu
ClCr(ml/phút) Phù hợp n (%) Không phù hợp n (%) >90 0/14 (0) 14/14 (100,0) 60-90 38/41 (92,7) 3/41 (7,3) 20-60 4/31 (12,9) 27/31 (87,1) <20 0/1 (0) 1/1 (100,0) Tổng 42/87 (48,3) 45/87 (51,7) Nhận xét:
So sánh chế độ liều dùng của mẫu nghiên cứu với chế độ liều dùng trong
“Hướng dẫn sử dụng vancomycin và quy trình giám sát nồng độ vancomycin trong máu”của bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi nhận thấy có sự khác biệt lớn về chế độ liều thực tế và hướng dẫn điều trị trên hai nhóm bệnh nhân, cụ thể là nhóm có hệ số thanh thải creatinin trên 90ml/phút và dưới 60ml/phút.
Nhóm bệnh nhân có ClCr trên 90ml/phút dùng vancomycin liều thấp hơn so với liều khuyến cáo trong “Hướng dẫn sử dụng vancomycin và quy trình
giám sát nồng độ vancomycin trong máu” của bệnh viện Bạch Mai. Như vậy,
100% bệnh nhân có ClCr trên 90ml/phút sử dụng liều vancomycin không phù hợp.
Trên nhóm bệnh nhân có ClCr dưới 60ml/phút chỉ có 4/31 (12,9%) bệnh nhân dùng liều phù hợp với khuyến cáo và 27/31 (87,1%) bệnh nhân dùng liều không phù hợp. Trong đó, có 1/27 bệnh nhân này được hiệu chỉnh liều phù hợp.
Trên nhóm bệnh nhân có chức năng thận bình thường trước dùng vancomycin có 38/41bệnh nhân (chiếm 92,7%) có liều vancomycin phù hợp và3/41 (7,3%) bệnh nhân dùng liều không phù hợp. Hiệu chỉnh liều phù hợp được thực hiện trên 1 bệnh nhân.
Như vậy, trong nhóm bệnh nhân xác định được ClCr, 48,3% bệnh nhân có chế độ liều vancomycin phù hợp và 51,7% bệnh nhân có liều dùng không phù hợp.
3.3.3 Đường dùng và cách dùng
Về đường dùng:
Vancomycin được dùng theo đường truyền tĩnh mạch ngắt quãng. Như vậy 100% bệnh nhân có đường dùng phù hợp.
Về cách dùng:
Chúng tôi đánh giá cách dùng phù hợptrên cơ sở đạt được ba tiêu chí sau trên một bệnh nhân: dung môi pha truyền phù hợp, nồng độ dung dịch pha phù hợpvà thời gian truyền phù hợp. Kết quả được thể hiện qua hình:
Hình 3.4: Phân tích tính hợp lý trong cách dùng vancomycin trong mẫu nghiên cứu
Nhận xét:
Phần lớn bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được dùng vancomycin với cách dùng phù hợp với hướng dẫn điều trị, chiếm 95,3%. Tỷ lệ bệnh nhân có cách dùng vancomycin không phù hợpchỉ chiếm 4,7%. Nguyên nhân không phù hợpchủ yếu là do thời gian truyền không phù hợp(9 bệnh nhân được truyền vancomycin 0,5g hoặc 1g dưới 60 phút hoặc không xác định được thời gian truyền).
3.3.4 Giám sát điều trị
Chúng tôi tiến hành phân tích quá trình giám sát sử dụng vancomycin. Do hạn chế của đề tài hồi cứu nên chúng tôi chỉ đánh giá quá trình giám sát về khía cạnh: giám sát cân nặng bệnh nhân và giám sát chức năng thận bệnh nhân trong quá trình dùng thuốc và giám sát tác dụng không mong muốn theo tiêu chí: có hoặc không.
Giám sát cân nặng và giám sát chức năng thận
Vancomycin được thải trừ chủ yếu qua thận nên chức năng thận đóng vai
4,7%
Hình 3.4: Phân tích tính hợp lý trong cách dùng vancomycin trong mẫu nghiên cứu
Nhận xét:
Phần lớn bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được dùng vancomycin với cách dùng phù hợp với hướng dẫn điều trị, chiếm 95,3%. Tỷ lệ bệnh nhân có cách dùng vancomycin không phù hợpchỉ chiếm 4,7%. Nguyên nhân không phù hợpchủ yếu là do thời gian truyền không phù hợp(9 bệnh nhân được truyền vancomycin 0,5g hoặc 1g dưới 60 phút hoặc không xác định được thời gian truyền).
3.3.4 Giám sát điều trị
Chúng tôi tiến hành phân tích quá trình giám sát sử dụng vancomycin. Do hạn chế của đề tài hồi cứu nên chúng tôi chỉ đánh giá quá trình giám sát về khía cạnh: giám sát cân nặng bệnh nhân và giám sát chức năng thận bệnh nhân trong quá trình dùng thuốc và giám sát tác dụng không mong muốn theo tiêu chí: có hoặc không.
Giám sát cân nặng và giám sát chức năng thận
Vancomycin được thải trừ chủ yếu qua thận nên chức năng thận đóng vai
95,3% 4,7%
Hợp lý
Không hợp lý
Hình 3.4: Phân tích tính hợp lý trong cách dùng vancomycin trong mẫu nghiên cứu
Nhận xét:
Phần lớn bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được dùng vancomycin với cách dùng phù hợp với hướng dẫn điều trị, chiếm 95,3%. Tỷ lệ bệnh nhân có cách dùng vancomycin không phù hợpchỉ chiếm 4,7%. Nguyên nhân không phù hợpchủ yếu là do thời gian truyền không phù hợp(9 bệnh nhân được truyền vancomycin 0,5g hoặc 1g dưới 60 phút hoặc không xác định được thời gian truyền).
3.3.4 Giám sát điều trị
Chúng tôi tiến hành phân tích quá trình giám sát sử dụng vancomycin. Do hạn chế của đề tài hồi cứu nên chúng tôi chỉ đánh giá quá trình giám sát về khía cạnh: giám sát cân nặng bệnh nhân và giám sát chức năng thận bệnh nhân trong quá trình dùng thuốc và giám sát tác dụng không mong muốn theo tiêu chí: có hoặc không.
Giám sát cân nặng và giám sát chức năng thận
Vancomycin được thải trừ chủ yếu qua thận nên chức năng thận đóng vai Không hợp lý
trò rất quan trọng. Vì vậy, trong quá trình điều trị với vancomycin cần giám sát chức năng thận của bệnh nhân. Hơn nữa, độc tính trên thận là một trong những tác dụng không mong muốn khi điều trị với vancomycin nhưng mức độ xuất hiện không cao khi dùng vancomycin đơn độc. Dùng đồng thời vancomycin với những thuốc có độc tính trên thận hoặc trên những bệnh nhân suy giảm chức năng thận làm tăng nguy cơ xuất hiện tác dụng không mong muốn này. Vì vậy cần giám sát chức năng thận trên những bệnh nhân này. Việc giám sát chức năng thận được thưc hiện thông qua việc giám sát cân nặng và theo dõi SCr trước và trong điều trị theo tiêu chuẩn trong mục 2.2.3.2. Kết quả giám sát điều trị được thể hiện trong bảng sau:
Bảng 3.16: Tỷ lệ giám sát điều trị của mẫu nghiên cứu
Giám sát chức năng thận Số lượng Tỷ lệ
Giám sát cân nặng (n=256) 90 35,2
BN có chức năng thận không ổn định và
phối hợp thuốc có độc tính trên thận (n=146) 74 50,7
BN có chức năng thận ổn định và không
phối hợp thuốc có độc tính trên thận (n=110) 50 45,5
Nhận xét:
Trong mẫu nghiên cứu tỷ lệ bệnh nhân được giám sát về cân nặng trước và trong điều trị không cao (35,2%); 50,7% bệnh nhân có chức năng thận không ổn định và phối hợp thuốc có độc tính trên thận được giám sát chức năng thận theo
đúng khoảng cách giám sát là 3 ngày/lần; 45,5% bệnh nhân có chức năng thận ổn định và không phối hợp thuốc có độc tính trên thận được giám sát chức năng thận theo đúng khoảng cách giám sát1 tuần/lần.
Giám sát tác dụng không mong muốn
Độc tính trên thận, phản ứng giảm bạch cầu trung tính và hội chứng Redman là những tác dụng không mong muốn hay gặp khi sử dụng vancomycin. Trong nghiên cứu của chúng tôi, độc tính trên thận xuất hiện trên 8,5% bệnh nhân; 2,3 % bệnh nhân xuất hiện hội chứng Redman; 3,5% xuất hiện phản ứng giảm bạch cầu trung tính.
CHƯƠNG4. BÀN LUẬN
4.1 Về đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm vi khuẩn trong mẫu nghiên cứu 4.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân
Trong mẫu nghiên cứu, bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có độ tuổi phân bố rộng 16-91. Bệnh nhân người cao tuổi (>65 tuổi), chiếm 24,2%. Ở độ tuổi này bệnh nhân thường mắc cùng một lúc nhiều bệnh, chủ yếu là các bệnh mạn tính. Các bệnh thường gặp ở người cao tuổi như tim mạch, ung thư, đái tháo đường, loãng xương, thoái hóa khớp,… Tình trạng đa bệnh lý khiến cho người bệnh thường xuyên phải vào viện, từ đó cũng làm gia tăng nguy cơ nhiễm khuẩn.
Mặt khác, sự suy giảm chức năng thận sinh lý cũng góp phần làm thay đổi thông số dược động học của thuốc cũng như nguy cơ gậy độc tính trên thận. Vì vậy,cần theo dõi chức năng thận trên những bệnh nhân này. Trong nghiên cứu của chúng tôi, độc tính trên thận xảy ra trên 3/62 (4,8%) bệnh nhân người cao tuổi.
Bệnh nhân trong nghiên cứu mắc đa dạng nhiễm khuẩn như nhiễm khuẩn huyết, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, viêm phổi,… Đây đều là những bệnh nhiễm khuẩn nặng và tương đối phức tạp.
Số ngày sử dụng vancomycin chiếm gần một nửa thời gian nằm viện. Theo nghiên cứu của Lindsey Pritchard, sử dụng vancomycin trên 7 ngày là một trong những yếu tố nguy cơ làm xuất hiện độc tính trên thận [44].
Về chức năng thận của bệnh nhân: Vancomycin được thải trừ chủ yếu qua thận nên đánh giá chức năng thận của bệnh nhân đóng vai trò quan trọng trong
quá trình sử dụng thuốc. Theo kết quả khảo sát có 8 bệnh nhân (chiếm 3,1%) không làm xét nghiệm creatinin và 248 bệnh nhân (chiếm 96,9%) được ghi nhận lại kết quả SCr. Nhưng SCr phụ thuộc vào khối lượng cơ nên không phản ánh chính xác chức năng thận.Vì vậy nên xác định ClCr để hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân. Để xác định ClCr cần giám sát chặt chẽ về cân nặng và SCr. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi điều này vẫn chưa thực sự được quan tâm, chỉ có 87/256 (34,0%) bệnh nhân xác định được ClCrdù tỷ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm creatinin cao (96,9%). Trong nhóm bệnh nhân xác định được ClCrcó 16,1% bệnh nhân có ClCr>90ml/phút và 36,8% bệnh nhân có ClCr<60ml/phút. Đây chính là số bệnh nhân cần hiệu chỉnh liều theo “Hướng dẫn sử dụng
vancomycin và quy trình giám sát nồng độ vancomycin trong máu” của bệnh
viện Bạch Mai [1].
4.1.2. Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh
Về đặc điểm vi khuẩn gây bệnh, tổng số vi khuẩn phân lập được trên bệnh nhân là 105. Kết quả phân lập cho thấy tỷ lệ vi khuẩn Gr(+) chiếm đa số. Kết quả xét nghiệm vi khuẩn và kháng sinh đồ là cơ sở để lựa chọn kháng sinh phù hợp. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% chủng S.aureus và Gr(+)khác S.aureus
phân lập từ mẫu nghiên cứu vẫn còn nhạy cảm với vancomycin nhưng tỷ lệ
S.aureus kháng methicillin khá cao, chiếm 50%. Việc xác định MIC nhằm dự đoán khả năng đạt hiệu quả trong điều trị và khả năng kháng thuốc của vi khuẩn là vấn đề rất quan trọng. Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, giá trị MIC nằm trong khoảng từ 1-2µg/ml. Phần lớn chủng phân lập được có giá trị MIC=1,5µg/ml, chiếm 68,4%; bao gồm 47,4% MSSA và 21,0% MRSA. Với giá trị MIC=2µg/ml, chủng phân lập được đều là MRSA, chiếm 21,0%. Theo nhiều nghiên cứu, khả năng đạt AUC/MIC mục tiêu với chế độ liều 2g/ngày trong
trường hợp MIC<1mg/L trên hầu hết các bệnh nhân [60]. Với các chủng vi khuẩn có MIC=1mg/L, khả năng đạt AUC/MIC khác nhau ở mỗi nghiên cứu, dao động từ 60-90%, với chế độ liều 2g/ngày. Với các chủng vi khuẩn có MIC=2mg/L, khả năng đạt AUC/MIC mục tiêu là rất thấp, dao động từ 0-15% tùy nghiên cứu. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, MIC được xác định bằng phương pháp E-test trong khi Viện chuẩn thức về xét nghiệm và lâm sàng Hoa Kỳ khuyến cáo xác định MIC bằng phương pháp vi pha loãng. Một số nghiên cứu cho kết quả giá trị MIC xác định bằng phương pháp E-test cao hơn so với phương pháp vi pha loãng[36].
4.2 Về đặc điểm sử dụng vancomycin trong mẫu nghiên cứu4.2.1 Chỉ định điều trị 4.2.1 Chỉ định điều trị
a) Điều trị đặc hiệu
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, tổng số vi khuẩn phân lập được trên bệnh nhân là 105 và số chủng vi khuẩn phân lập được là Gr(+) là 70 (66,6%) trên 69 bệnh nhân. Trong số 69 bệnh nhân này 42% bệnh nhân có chỉ định dùng vancomycin phù hợp và 58,0% bệnh nhân có chỉ định không phù hợp với kết quả nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ. Nguyên nhân không phù hợp là do bệnh nhân có kết quả kháng sinh đồ là nhạy cảm với vancomycin nhưng vẫn được sử dụng vancomycin trong điều trị. Điều này cho thấy các bác sĩ lâm sàng chưa thực sự coi kết quả kháng sinh đồ là một căn cứ quan trọng để sử dụng kháng sinh hợp lý, mặt khác chưa có sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ và nhà vi sinh trong công tác điều trị. Bởi vậy để góp phần xây dựng chiến lược sử dụng kháng sinh hợp lý cần tiếp tục theo dõi sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại bệnh viện/khoa điều trị, hợp tác chặt chẽ giữa bác sĩ điều trị và
nhà vi sinh ngay khi có kết quả vi khuẩn cần làm ngay kháng sinh đồ, lấy đó làm