Vancomycin thường được phối hợp với kháng sinh khác trong điều trị nhiễm khuẩn nặng do tụ cầu vàng, đặc biệt là MRSA. Việcphối hợp kháng sinh này nhằm mục đích:
Mở rộng phổ tác dụng
Điều trị vancomycin thường được bắt đầu với những bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu nhằm chống lại cả MSSA và MRSA. Tuy nhiên, đơn trị liệu với vancomycin thua kém so với β-lactam trong nhiễm khuẩn huyết do MSSA và viêm nội tâm mạc. Hơn nữa, việc chuyển từ vancomycin sang β- lactam không khắc phục được sự thiếu sót này khi kết quả phân lập được là MSSA. Do vậy, một số nghiên cứu đã đề xuất điều trị theo kinh nghiệm banđầu với vancomycin và một cephalosporin, hoặc/ưu tiên với penicillin bán tổng hợp; sau đó sẽ dùng glycopeptide hoặc β-lactam khi có kết quả kháng sinh đồ.
Hiệp đồng tác dụng
Vancomycin hoạt động chống lại các chủng phát triển trên phase tĩnh cũng như trên màng sinh học kém. Hoạt động diệt khuẩn của vancomycin đối với MRSA kém có liên quan với giảm hiệu quả điều trị. Dùng đồng thời với một kháng sinh khác sẽ khắc phục được điều này.
Tiếp xúc kéo dài với vancomycin (trên in vitro và in vivo) có thể dẫn đến giảm nhạy cảm đối với kháng sinh này. Sử dụng thêm một kháng sinh diệt khuẩn nhanh và có ngưỡng kháng cao có thể thu hẹp cửa sổ lựa chọn đột biến và có thể ngăn ngừa tình trạng kháng thuốc đối với vancomycin.
Tăng tính thấm vào tế bào và mô:
Tính thấm của vancomycin vào một số tổ chức bị hạn chế như phổi, dịch nào tủy, mô dưới da,… Phổi hợp với thuốc có tính thấm sâu hơn, như rifampicin có thể khắc phục được điều này.
Ức chế sản sinh độc tính tụ cầu
Sản sinh độc tố được báo cáo là tăng do β-lactam và giảm do clindamycin và linezolid, trong khi đó vancomycin không có hiệu quả đáng kể. Một số nghiên cứu đề xuất thêm kháng sinh ức chế độc tính trong điều trị một số loại nhiễm khuẩn.
Trên thực tế, vancomycin thường được phối hợp với một kháng sinh thứ hai, thường là rifampicin hoặc gentamycin trong điều trị nhiễm khuẩn nặng do MRSA.
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.Đối tượng nghiên cứu
Là bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú tại tất cả các khoa lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai từ 1/1/2011 đến 30/12/2011
- Tiêu chuẩn lựa chọn:
Bệnh án người lớn.
Bệnh nhân được chỉ định dùng vancomycin trên 3 ngày. - Tiêu chuẩn loại trừ:
Bệnh nhân sử dụng vancomycin trong dự phòng phẫu thuật.
Bệnh nhân đang trong quá trình lọc máu, chạy thận nhân tạo.
Bệnh nhân mắc kèm lao, HIV.
Phụ nữ có thai và cho con bú.
2.2. Phương pháp nghiên cứu2.2.1. Phương pháp lấy mẫu 2.2.1. Phương pháp lấy mẫu
Sử dụng phần mềm quản lý viện phí của bệnh viện để lấy số liệu các bệnh nhân có sử dụng vancomycin. Thông tin thu được bao gồm: tên bệnh nhân, mã bệnh nhân, tên khoa, số lượng vancomycin sử dụng; từ đó tra mã bệnh án của bệnh nhân tại kho lưu trữ bệnh án, phòng kế hoạch tổng hợp – bệnh viện Bạch Mai.
Phương tiện nghiên cứu là phiếu thu thập thông tin bệnh nhân (xem phụ lục 2).
Với phương pháp lấy mẫu như trên, trong thời gian từ 1/1/2011 đến 30/12/2011 chúng tôi đã thu thập được 256 bệnh án có sử dụng vancomycin thỏa các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ vào mẫu nghiên cứu.
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hồi cứu
2.2.3Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.2.3.1Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và vi khuẩn trong mẫu nghiên cứu
Tuổi, giới tính, cân nặng, thời gian nằm viện, thời gian sử dụng vancomycin.
Đánh giá chức năng thận:
Chức năng thận được đánh giá thông qua độ thanh thải creatinin (ClCr), hệ số này được tính toán thông qua nồng độ creatinin trong huyết thanh (SCr) theo công thức Cockroft & Gault (C&G)[25]: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
= − ổ ∗∗ â ặ
Trong đó:
ClCr: Hệ số thanh thải creatinin (ml/ph)
SCr: Nồng độ creatinin trong máu (mg/dl), (µmol/l) Tuổi (năm)
Cân nặng (kg)
ClCr(nữ) = 0,85 * ClCr(nam)
Nồng độ creatinin huyết thanh bình thường hay bất thường được lấy theo phiếu xét nghiệm sinh hóa bệnh viện Bạch Mai.
Bảng 2.1: Phân loại nồng độ creatinin theo phiếu xét nghiệm sinh hóa bệnh viện Bạch Mai. Nồng độ creatinin huyết thanh (µmol/l) Giá trị bình thường Giá trị bất thường Nam 62 – 106 <62 hoặc >106 Nữ 44 - 80 <44 hoặc >80 Cách phân loại các mức độ suy thận[2]:
Bảng 2.2: Phân loại các mức độ suy thận
Mức độ suy thận ClCr(ml/phút) 0 >60 I 41-60 II 21-40 IIIa 11-20 IIIb 5-10 IV <5
Các loại nhiễm khuẩn gặp trong mẫu nghiên cứu
2.2.3.2 Khảo sát đặc điểm sử dụng vancomycin trong mẫu nghiên cứu
Vị trí thuốc trong phác đồ
Phác đồ phối hợp kháng sinh
Chế độ liều dùng trong mẫu nghiên cứu
Cách dùng
Tương tác thuốc
Tác dụng không mong muốn:
Độc tính trên thận được đánh giá theo tiêu chí sau: bệnh nhân có ít nhất hai lần xét nghiệm creatinin huyết thanh trong và sau dùng vancomycin 3 ngày và có ít nhất hai giá trị creatinin tăng hơn 44,2µmol/l hoặc 50% so với nồng độ creatinin huyết thanh trước dùng vancomycin[60].
Phản ứng giảm bạch cầu trung tính được đánh giá theo tiêu chí: giá trị tuyệt đối bạch cầu trung tính không quá 1000 tế bào/mm3 trong thời gian điều trị, với giá trị bạch cầu trung tính hồi phục đến 1500 tế bào/mm3hoặc hơn trong vòng một tháng sau khi dừng thuốc.
Hội chứng Redman.
2.2.3.3 Phân tích việc sử dụng vancomycin tại bệnh viện Bạch Mai
Chúng tôi tiến hành phân tích việc sử dụng vancomycin tại bệnh viện Bạch Mai theo các tiêu chí căn cứ từ các tài liệu sau:
Bảng 2.3: Tiêu chí đánh giá và cơ sở xây dựng tiêu chuẩn đánh giá
Tiêu chí Cơ sở phân tích
CHỈ ĐỊNH
Hướng dẫn sử dụng vancomycin và quy trình giám sát nồng độ vancomycin trong máu - bệnh viện Bạch Mai (phụ lục 1)
Điều trị theo kinh nghiệm các nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng: Yếu tố nguy cơ mắc tụ cầu vàng tại bệnh viện[24, 27, 53, 69]:
Đang nằm viện hoặc đã nằm viện trong 12 tháng gần đây
Sử dụng quy trình xâm lấn như đặt catheter đường tiểu, tĩnh mạch trung tâm hoặc động mạch, đặt ống xông dạ dày (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Sử dụng kháng sinh trong thời gian 6 tháng trở lại đây hoặc sử dụng kháng sinh kéo dài, đặc biệt là nhóm kháng sinh quinolon.
Gia đình có người là nhân viên y tế hoặc tiếp xúc với nhân viên y tế.
Lọc máu mạn tính.
Yếu tố nguy cơ mắc tụ cầu vàng tại cộng đồng[20, 57, 63]:
Sử dụng thuốc tiêm tĩnh mạch.
Tham gia vào các môn thể thao.
Sử dụng chung khăn tắm hoặc dụng cụ thể thao.
Giúp việc gia đình tiếp xúc với bệnh nhân nhiễm MRSA.
Sống trong môi trường đông đúc hoặc vệ sinh kém chẳng hạn như sinh viên hoặc tù nhân.
LIỀU DÙNG
Hướng dẫn sử dụng vancomycin và quy trình giám sát nồng độ vancomycin trong máu - bệnh viện Bạch Mai (phụ lục 1)
ĐƯỜNG DÙNG CÁCH DÙNG TƯƠNG TÁC Phụ lục 3 GIÁM SÁT Giám sát cân nặng Giám sát chức năng thận
Giám sát chức năng thận được đánh giá theo tiêu chí: Bệnh được đo creatinin trước khi sử dụng vancomycin Nếu bệnh nhân có chức năng thận ổn định và không sử dụng
phối hợp thuốc có độc tính trên thận: 1tuần/lần
Nếu bệnh nhân có thay đổi chức năng thận hoặc phối hợp thuốc có độc tính trên thận: 3 ngày/lần
Giám sát tác dụng không mong muốn Cách thức đánh giá:
- Chỉ định: đánh giá “phù hợp” hoặc “không phù hợp”. - Liều dùng: đánh giá “phù hợp” hoặc “không phù hợp”. - Đường dùng: đánh giá “phù hợp” hoặc “không phù hợp”. - Cách dùng: đánh giá “phù hợp” hoặc “không phù hợp”. - Tương tác: “có” hoặc “không”.
2.2.4 Một số kỹ thuật được sử dụng trong nghiên cứu
Vi khuẩn được nuôi cấy và định danh bằng máy Phoenix từ các bệnh phẩm là đờm, dịch màng phổi, dịch khớp, máu, dịch não tuỷ,…… tại khoa vi sinh – bệnh viện Bạch Mai.
Xác định MIC của vancomycin với các chủng vi khuẩn phân lập được bằng kỹ thuật E-test.
2.3 Phương pháp xử lý số liệu
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân
Trong khoảng thời gian tiến hành nghiên cứu, chúng tôi lựa chọn được 256 bệnh nhân vào mẫu nghiên cứu. Một số đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.1:
Bảng 3.1: Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu
Chỉ tiêu nghiên cứu Kết quả
Giới: Nam n(%) 159 (62,1) Nữ n(%) 97 (37,9) Tuổi <65 n(%) 194 (75,8) >=65 n(%) 62 (24,2) Trung bình ± Độ lệch chuẩn 50,4 ± 18,0 Khoảng phân bố 16 – 91 Cân nặng (kg) (n=90) Trung bình ± Độ lệch chuẩn 51,8 ± 9,2 Khoảng phân bố 26 – 81
Thời gian nằm viện (ngày) (n=256)
Trung vị ± Độ lệch chuẩn 17 ± 13,4 Khoảng phân bố 3 – 70 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Số ngày sử dụng Vancomycin (n=256)
Trung vị ± Độ lệch chuẩn 9 ± 7,8 Khoảng phân bố 3 – 58
Trong đó, nhóm bệnh nhân có độ tuổi từ 16-65 là chủ yếu (75,8%), tỷ lệ người cao tuổi (>65tuổi) chỉ chiếm 24,2%.Tiếp tục khảo sát về cân nặng và thời gian dùng vancomycin, chúng tôi nhận thấy bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có khoảng phân bố rộng về cân nặng 26-91kg và thời gian dùng vancomycin trung bình là 9±7,8 và chiếm gần một nửa thời gian nằm viện.
3.1.2. Đặc điểm chức năng thận
Vancomycin được thải trừ chủ yếu qua thận, vì vậy chức năng thận đóng vai trò rất quan trọng, đặc biệt là đối tượng bệnh nhân người cao tuổi. Phân bố bệnh nhân theo nồng độ creatinin huyết thanh (SCr) và hệ số thanh thải creatinin trước dùng vancomycin được thể hiện qua bảng sau:
Bảng 3.2: Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân
Nhóm bệnh nhân Số lượng n Tỷ lệ %
Không xác định SCr 8 3,1
Xác định SCrnhưng không tính được ClCr 161 62,9
Bình thường 93 57,8 Cao 51 31,7 Thấp 17 10,5 Tổng 161 100 Xác định ClCr(ml/phút) 87 34 <20 1 1,2 20-60 31 35,6 60-90 41 47,1 >90 14 16,1 Tổng 87 100 Tổng 256 100
Nhận xét:
Trong mẫu nghiên cứu, đa số bệnh nhân được làm xác định nồng độ creatinin máu trước khi dùng vancomycin, chỉ có 8 (3,1%) bệnh nhân không xác định nồng độ creatinin máu.
Trên nhóm bệnh nhân xác định được ClCr, tỷ lệ bệnh nhân có ClCrtrong khoảng 60-90ml/phút chiếm 47,1%; 16,1% bệnh nhân có ClCr trên 90ml/phút và 36,8% bệnh nhân có ClCr dưới 60ml/phút, đây chính là nhóm bệnh nhân cần phải hiệu chỉnh liều dùng vancomycin theo “Hướng dẫn sử dụng vancomycin và quy trình giám sát nồng độ vancomycin trong máu” của bệnh viện Bạch Mai [1].
Trên nhóm bệnh nhân có kết quả xét nghiệm creatinin huyết thanh nhưng không xác định được ClCr, tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số nồng độ creatinin huyết thanh trong giới hạn bình thường là 57,8% và 42,2% bệnh nhân chỉ số nồng độ creatinin huyết thanh bất thường.
3.1.3. Các loại nhiễm khuẩn gặp trong mẫu nghiên cứu
Bệnh nhiễm khuẩn là chỉ định chính của kháng sinh vancomycin. Khảo sát cơ cấu bệnh nhiễm khuẩn trong mẫu nghiên cứu cho kết quả như sau:
Bảng 3.3: Cơ cấu bệnh nhiễm khuẩn trong mẫu nghiên cứu
Chỉ tiêu Số lượng (n=256) Tỷ lệ %
Nhiễm khuẩn huyết 40 15,6 Nhiễm khuẩn da và mô mềm 56 21,9 Nhiễm khuẩn xương khớp 9 3,5 Viêm phổi 27 10,6 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 39 15,2 Viêm màng não mủ 13 5,1 Shock nhiễm khuẩn 5 2 Dùng sau phẫu thuật tim mạch 26 10,2 Bệnh khác 41 16,0
Nhận xét:
Vancomycin được sử dụng cho các bệnh nhiễm khuẩn nặng và tương đối phức tạp nhiễm khuẩn huyết, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, viêm phổi. Số bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết là 15,6% và viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là 15,2%. Tuy nhiên, chiếm tỷ lệ cao nhất là nhiễm khuẩn da và mô mềm (21,9%).
3.1.4. Đặc điểm vi khuẩn gặp trong mẫu nghiên cứu3.1.4.1 Các loại vi khuẩn 3.1.4.1 Các loại vi khuẩn
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, tổng số vi khuẩn phân lập được trên bệnh nhân là 105. Cơ cấu chủng vi khuẩn phân lập được thể hiện trong bảng sau:
Bảng 3.4: Cơ cấu chủng vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu
Loại vi khuẩn Số lượng Tỷ lệ
Gr (+) S. aureus 46 43,8 Streptococcus 16 15,2 Enterococcus spp. 3 2,9 Corynebacterium sp 2 1,9 S. homonis 1 1,0 S. suits 1 1,0 S.chromogenes 1 1,0 Gr (-) Acinetobacter baumannii 14 13,3 Klebsiella 8 7,6 P.aeruginosa 5 4,8 E.coli 3 2,9 Chryseobacterium menigosepticum 2 1,9 Burkholderia cepacia 2 1,9 Burkholderia pseudomallei 1 1,0 Tổng 105 100
Nhận xét: Trong xét nghiệm cấy đinh danh vi khuẩn, ngoài S.aureus còn có một số chủng vi khuẩn khác được phân lập từ bệnh phẩm của bệnh nhân. Trong số các chủng vi khuẩn Gram (-) phân lập được, Acinetobacter baumannii
chiếm tỷ lệ cao nhất (13,3%), tiếp đó là Klebsiella(7,6%).
3.1.4.2 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của một số vi khuẩn gây bệnh trong mẫu nghiên cứu
Kháng sinh đồ đối với S.aureus (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Trong mẫu nghiên cứu, số mẫu phân lập được S.aureus là 46 mẫu. Khảo sát mức độ nhạy cảm mức độ nhạy cảm với kháng sinh của nhữngmẫu phân lập
được S.aureus trên dựa vào kết quả ghi trên phiếu kháng sinh đồ, kết quả được thể hiện trong bảng sau:
Bảng 3.5: Kết quả kháng sinh đồ của chủng S.aureus với một số kháng sinh
Chỉ tiêu Số mẫu Tỷ lệ % Mức độ nhạy cảm penicillin (n=46) Có xác định 40/46 Nhạy cảm 0 0 Kháng 40 100 Không xác định 4/46 Mức độ nhạy cảm methicillin (n=46) MSSA 23 50 MRSA 23 50 Mức độ nhạy cảm lincosamid (n=46) Có xác định 21/46 Nhạy cảm 6 28,6 Kháng 15 71,4 Không xác định 25/46 Mức độ nhạy cảm quinolon (n=46) Có xác định 28/46 Nhạy cảm 16 57,1 Kháng 12 42,9 Không xác định 18/46 Mức độ nhạy cảm linezolid (n=46) Có xác định 30/46 Nhạy cảm 29 96,7 Kháng 1 3,3 Không xác định 16/46 Mức độ nhạy cảm vancomycin (n=46) VSSA 46 100
Nhận xét:
Tỷ lệ kháng penicillin của tụ cầu vàng là 100%. Với methicillin, một kháng sinh được lựa chọn thay thế penicillin nhưng tỷ lệ kháng là 50%. Các kháng sinh còn lại cũng có tỷ lệ kháng tương tự như đối với methicillin (quinolon và lincosamid lần lượt là 42,9% và 71,4%). Với linezolid, tỷ lệ nhạy cảm cao (96,7%) nhưng cũng đã xuất hiện chủng kháng thuốc(3,3%). Riêng đối với vancomycin thì 100% chủngS.aureus được phân lập từ mẫu nghiên cứu còn nhạy cảm.
Kháng sinh đồ đối với Enterococcus, Streptococcus
Trong mẫu nghiên cứu, số mẫu phân lập được Enterococcuslà 3 mẫu và 16 mẫu phân lập được là Streptococcusnhưng chỉ có 13 mẫu làm kháng sinh đồ. Tiến hành khảo sát mức độ nhạy cảm với kháng sinh của những mẫu này dựa trên kết quả ghi trên phiếu kháng sinh đồ (vi khuẩn được nuôi cấy và định danh bằng máy Phoenix), kết quả thể hiện như bảng sau:
Bảng 3.6: Kết quả kháng sinh đồ của chủng Enterococcus và Streptococcus với một số kháng sinh
Chỉ tiêu Enterococcus Streptococcus
Số mẫu Tỷ lệ % Số mẫu Tỷ lệ %
Mức độ nhạy cảm cephalosporin (ceftriaxone, cefotaxime, cefepime)
Có xác định 2/4 13/13 Nhạy cảm 0 0 8 61,5 Kháng 2 100,0 5 38,5 Không xác định 2/4 Mức độ nhạy cảm lincosamid (clindamycin) Có xác định 1/4 9/13 Nhạy cảm 1 100,0 3 33,3 Kháng 0 0 6 66,7 Không xác định 3/4 4/13 Mức độ nhạy cảm quinolon (ofloxacin, levofloxacin) Có xác định 3/4 9/13 Nhạy cảm 2 66,7 7 77,8 Kháng 1 33,3 2 22,2 Không xác định 1/4 4/13 Mức độ nhạy cảm linezolid Có xác định 3/4 9/13 Nhạy cảm 2 66,7 6 66,7 Kháng 1 33,3 3 33,3 Không xác định 1/4 4/13 Mức độ nhạy cảm vancomycin Có xác định 4/4 13/13
Nhận xét: 100% chủng Enterococcus và Streptococcus còn nhạy cảm với vancomycin. Ngoài ra, chủng Enterococcus còn nhạy cảm với licosamid, quinolon, linezolid; chủng Streptococcus kháng cao với lincosamid. Tuy nhiên số chủng Enterococcus và Streptococcus mà chúng tôi phân lập được quá ít nên