1.3.1. Chỉ định điều trị[42]
Điều trị đường uống:
Mặc dù vancomycin đường uống không có tác dụng với điều trị nhiễm khuẩn toàn thân nhưng vẫn được chỉ định điều trị các trường hợp viêm kết tràng giả mạc do Clostridium dificile ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng hoặc không dung nạp hay đáp ứng với metronidazol, những bệnh nhân tái phát sau khi điều trị bằng metronidazol.
Điều trị dự phòng nhiễm khuẩn:
Vancomycin tiêm tĩnh mạch được chỉ định dùng dự phòng cho một số trường hợp phẫu thuật tim, thần kinh, chỉnh hình,.. có nguy cơ nhiễm MRSA cao
hoặc bệnh nhân dị ứng với kháng sinh nhóm β-lactam.
Điều trị đường tiêm:
Điều trị theo kinh nghiệm: đối với các trường hợp có nguy cơ cao nhiễm các chủng vi khuẩn Gr(+) kháng kháng sinh nhóm β-lactam, đặc biệt là MRSA; bệnh nhân có nguy cơ nhiễm vi khuẩn Gr(+) nhưng dị ứng với kháng sinh nhóm β-lactam.
Điều trị thay thế: khi kết quả kháng sinh đồ cho kết quả là bệnh nhân nhiễm vi khuẩn Gr(+) kháng β-lactam hoặc khi phác đồ điều trị bằng các kháng sinh nhóm β-lactam khác đã thất bại.
1.3.2. Liều dùng
Vancomycin là kháng sinh phụ thuộc thời gian nên trước đây, đa số tài liệu đều khuyến cáo nồng độ đáy cần thiết để đạt hiệu quả điều trị trong khoảng 5-10μg/ml [4]. Tuy nhiên, trước tình trạng gia tăng tính kháng thuốc của vi khuẩn và thất bại trong điều trị hiện nay, các tài liệu khuyến cáo nồng độ đáy của vancomycin trên 10μg/ml để hạn chế kháng thuốc và nồng độ đáy trên những bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng là 15-20μg/ml[32, 35, 60]. Một số hướng dẫn điều trị đã đưa ra mức liều để đạt nồng độ khuyến cáo này.
a) Với bệnh nhân có chức năng thận bình thường:
Đa số các hướng dẫn về liều dùng vancomycin trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường được xác định dựa trên hệ số thanh thải creatinin dù cách phân loại chức năng thận có khác nhau. Theo “Hướng dẫn sử dụng vancomycin và quy trình giám sát nồng độ vancomycin trong máu”của bệnh viện Bạch Mai thì bệnh nhân có hệ số thanh thải creatinin từ 60-90 ml/phút và trên 90ml/phút sử
dụng mức liều tương ứng là 1g/12h và 1,5g/12h[1]. Ngoài ra, một số tài liệu khác cũng khuyến cáo liều dùng theo hệ số thanh thải creatinin với mức liều khác nhau nhưng liều dùng đều được xác định bằng cách cố định thời gian đưa thuốc (12h) và thay đổi mức liều. Sau đây là nội dung một vài khuyến cáo:
Bảng 1.2: Chế độ liều dùng vancomycin khuyến cáo trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường theo một số tài liệu
Tài liệu hướng dẫn Hiệu chỉnh liều
ClCrml/phút Liều (g) Khoảng liều
The Sandford guide to antimicrobial
therapy 2013 [35] 50-90 1 12h Therapeutic guidelines 2012[32] <90 60-90 1,5 1 12h 12h
Principles and practice of infection disease 2010[49] 60 70 80 90 100 110 0,75 0,75 1 1,25 1,25 1,5 12h 12h 12h 12h 12h 12h
b) Với bệnh nhân suy giảm chức năng thận:
Hiện có khá nhiều chế độ hiệu chỉnh liều khác nhau dành cho bệnh nhân suy giảm chức năng thận. Theo “Hướng dẫn sử dụng vancomycin và quy trình giám sát nồng độ vancomycin trong máu”của bệnh viện Bạch Mai thì việc hiệu chỉnh này cũng được thực hiện dựa trên hệ số thanh thải creatinin bằng cách dùng liều cố định 1g, hiệu chỉnh khoảng cách đưa thuốc phù hợp với Cl , cụ thể
như sau: bệnh nhân có hệ số thanh thải creatinin từ 20-59 ml/phút và dưới 20ml/phút sử dụng mức liều tương ứng là 1g/24h và 1g/48h[1]. Một số tài liệu khác cũng khuyến cáo hiệu chỉnh liều theo hệ số thanh thải creatinin với mức liều khác nhau (Bảng 1.3).
Bảng 1.3: Chế độ liều dùng vancomycin khuyến cáo trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận bình thường theo một số tài liệu
Tài liệu hướng dẫn Hiệu chỉnh liều
ClCrml/phút Liều (g) Khoảng liều
The Sandford guide to antimicrobial therapy 2013 [35] <10 10-50 1 1 4-7 ngày 24-96h Therapeutic guidelines 2012[32] <20 20-60 1 1 48h 24h
Principles and practice of infection disease 2010[49] 10 20 30 40 50 0,5 0,5 0,75 0,5 0,5 48h 24h 24h 12h 12h 1.3.3. Cách dùng
Với dạng đường tiêm, dịch tiêm truyền được pha như sau: thêm 10ml nước vô khuẩn vào lọ chứa 500mg hoặc 20ml vào lọ chứa 1g vancomycin vộ khuẩn. Như vậy, sẽ được dung dịch chứa 50mg/ml. Dung dịch chứa 500mg hoặc 1g được pha loãng tiếp trong 100ml hoặc 200ml dung môi để truyền tĩnh mạch chậm trong thời gian ít nhất 60 phút. Dung môi pha loãng là dung dịch natri
clorid 0,9% hoặc glucose 5% hoặc ringer lactate hoặc dextrose 5% [4].
Nồng độ dịch tiêm truyền được khuyến cáo không quá 5mg/ml. Ở những bệnh nhân hạn chế truyền dịch có thể sử dụng nồng độ cao đến 10mg/ml và việc dùng liều cao có thể tăng nguy cơ biến cố liên quan tiêm truyền [4]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Thời gian truyền: truyền tĩnh mạch chậm với trong thời gian ít nhất 1h. Đối với bệnh nhân người lớn, nếu dùng liều hơn 500mg thì tốc độ truyền không quá 10mg/ml [4].
1.3.4. Giám sát điều trị khi sử dụng vancomycin
Vancomycin là một trong những kháng sinh được sử dụng rộng rãi trong nhiễm khuẩn Gr (+) liên quan đến MRSA. Hiện nay, sự xuất hiện VRE và VRSA hiện đang là mối quan tâm đặc biệt. Việc dùng dưới liều sẽ góp phần gây ra hiện tượng kháng thuốc và điều trị kém hiệu quả trong khi quá liều lại liên quan đến độc tính của thuốc. Do đó, tối ưu hóa việc sử dụng vancomycin với việc giám sát điều trị được khuyến cáo rộng rãi. Đồng thuận giữa IDSA, SIDP, ASHP đưa ra các quy định về giám sát điều trị khi sử dụng vancomycin như sau [60]:
Dựa trên các kết quả nghiên cứu, thông số AUC/MIC ≥ 400 được xem là mục tiêu đạt hiệu quả điều trị trên lâm sàng với vancomycin. Tuy nhiên, rất khó để thu được nhiều nồng độ vancomycin huyết thanh khác nhau để tính AUC và AUC/MIC; do đó, nồng độ đáy Ctrough được sử dụng như là một dấu hiệu thay thế cho AUC và giám sát nồng độ này cũng được khuyến cáo như một phương pháp chính xác và thực tế nhất để giám sát điều trị vancomycin. Theo đồng thuận, Ctroughđược khuyến cáo trên 10 mg/L để tránh kháng thuốc.
Đối với chủng vi khuẩn có MIC=1mg/L, Ctrough tối thiểu phải ít nhất là 15mg/L để đạt được mục tiêu AUC/MIC ≥ 400. Đối với trường hợp nhiễm khuẩn nặng như nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn xương khớp, viêm nội tâm mạc, viêm màng não, và viêm phổi mắc tại bệnh viện do S.aureuskhuyến cáo Ctrough=15-20 mg/L để cải thiện tính thấm, tăng khả năng đạt nồng độ đích tối ưu và cải thiện hiệu quả lâm sàng. Nồng độ đáy Ctroughnên thu được trước khi dùng liều tiếp theo ở giai đoạn ổn định (khoảng sau liều thứ 4).
Chế độ liều dùng vancomycin được tính dựa trên cân nặng thực. Đối với bệnh nhân béo phì, liều khởi đầu dựa trên cân nặng thực và sau đó được điều chỉnh dựa trên nồng độ vancomycin trong huyết thanh để đạt mục tiêu điều trị. Để đạt Ctrough tối ưu, liều dùng vancomycin hàng ngày 15-20 mg/kg (theo cân nặng thực tế), cách 8-12h được khuyến cáo cho hầu hết bệnh nhân có chức năng thận bình thường để đạt được nồng độ khuyến cáo khi MIC ≤ 1mg/L. Đối với bệnh nhân có chức năng thận bình thường, AUC/MIC ≥ 400 không đạt được với chế độ liều thông thường nếu MIC ≥ 2mg/L. Đối với trường hợp bệnh nặng, liều tải 25-30 mg/kg (dựa trên cân nặng thực) được sử dụng để đạt Ctroughmục tiêu.
Vancomycin có tác dụng không mong muốn trên thận và trên tai. Giám sát nồng độ đáy Ctroughnhằm giảm độc tính trên thận là hợp lý nhất cho những bệnh nhân đang được điều trị với mức liều tấn công để đạt Ctrough=15-20 mg/L hoặc bệnh nhân có nguy cơ cao về độc tính (ví dụ: bệnh nhân đang dùng phối hợp thuốc gây độc tính trên thận). Giám sát nồng độ thuốc cũng được khuyến cáo cho những bệnh nhân có chức năng thận không ổn định và những bệnh nhân dùng thuốc kéo dài (≥ 3-5 ngày). Tất cả bệnh nhân dùng vancomycin trong thời gian dài phải tiến hành giám sát Ctrough ít nhất 1 tuần/lần. Khi sử dụng chế độ liều để
đạt Ctrough trong khoảng 15-20 mg/L thì việc giám sát Ctrough hàng tuần trên bệnh nhân có tình trạng huyết động ổn định và thường xuyên hơn với bệnh nhân có tình trạng huyết động không ổn định được khuyến cáo.
Giám sát độc tính trên tai được khuyến cáo thực hiện trên bệnh nhân đang dùng phối hợp thuốc có độc tính trên tai.
1.3.5. Phối hợp kháng sinh[67]
Vancomycin thường được phối hợp với kháng sinh khác trong điều trị nhiễm khuẩn nặng do tụ cầu vàng, đặc biệt là MRSA. Việcphối hợp kháng sinh này nhằm mục đích:
Mở rộng phổ tác dụng
Điều trị vancomycin thường được bắt đầu với những bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu nhằm chống lại cả MSSA và MRSA. Tuy nhiên, đơn trị liệu với vancomycin thua kém so với β-lactam trong nhiễm khuẩn huyết do MSSA và viêm nội tâm mạc. Hơn nữa, việc chuyển từ vancomycin sang β- lactam không khắc phục được sự thiếu sót này khi kết quả phân lập được là MSSA. Do vậy, một số nghiên cứu đã đề xuất điều trị theo kinh nghiệm banđầu với vancomycin và một cephalosporin, hoặc/ưu tiên với penicillin bán tổng hợp; sau đó sẽ dùng glycopeptide hoặc β-lactam khi có kết quả kháng sinh đồ.
Hiệp đồng tác dụng
Vancomycin hoạt động chống lại các chủng phát triển trên phase tĩnh cũng như trên màng sinh học kém. Hoạt động diệt khuẩn của vancomycin đối với MRSA kém có liên quan với giảm hiệu quả điều trị. Dùng đồng thời với một kháng sinh khác sẽ khắc phục được điều này.
Tiếp xúc kéo dài với vancomycin (trên in vitro và in vivo) có thể dẫn đến giảm nhạy cảm đối với kháng sinh này. Sử dụng thêm một kháng sinh diệt khuẩn nhanh và có ngưỡng kháng cao có thể thu hẹp cửa sổ lựa chọn đột biến và có thể ngăn ngừa tình trạng kháng thuốc đối với vancomycin.
Tăng tính thấm vào tế bào và mô:
Tính thấm của vancomycin vào một số tổ chức bị hạn chế như phổi, dịch nào tủy, mô dưới da,… Phổi hợp với thuốc có tính thấm sâu hơn, như rifampicin có thể khắc phục được điều này.
Ức chế sản sinh độc tính tụ cầu
Sản sinh độc tố được báo cáo là tăng do β-lactam và giảm do clindamycin và linezolid, trong khi đó vancomycin không có hiệu quả đáng kể. Một số nghiên cứu đề xuất thêm kháng sinh ức chế độc tính trong điều trị một số loại nhiễm khuẩn.
Trên thực tế, vancomycin thường được phối hợp với một kháng sinh thứ hai, thường là rifampicin hoặc gentamycin trong điều trị nhiễm khuẩn nặng do MRSA.
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.Đối tượng nghiên cứu
Là bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú tại tất cả các khoa lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai từ 1/1/2011 đến 30/12/2011
- Tiêu chuẩn lựa chọn:
Bệnh án người lớn.
Bệnh nhân được chỉ định dùng vancomycin trên 3 ngày. - Tiêu chuẩn loại trừ:
Bệnh nhân sử dụng vancomycin trong dự phòng phẫu thuật.
Bệnh nhân đang trong quá trình lọc máu, chạy thận nhân tạo.
Bệnh nhân mắc kèm lao, HIV. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Phụ nữ có thai và cho con bú.
2.2. Phương pháp nghiên cứu2.2.1. Phương pháp lấy mẫu 2.2.1. Phương pháp lấy mẫu
Sử dụng phần mềm quản lý viện phí của bệnh viện để lấy số liệu các bệnh nhân có sử dụng vancomycin. Thông tin thu được bao gồm: tên bệnh nhân, mã bệnh nhân, tên khoa, số lượng vancomycin sử dụng; từ đó tra mã bệnh án của bệnh nhân tại kho lưu trữ bệnh án, phòng kế hoạch tổng hợp – bệnh viện Bạch Mai.
Phương tiện nghiên cứu là phiếu thu thập thông tin bệnh nhân (xem phụ lục 2).
Với phương pháp lấy mẫu như trên, trong thời gian từ 1/1/2011 đến 30/12/2011 chúng tôi đã thu thập được 256 bệnh án có sử dụng vancomycin thỏa các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ vào mẫu nghiên cứu.
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hồi cứu
2.2.3Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.2.3.1Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và vi khuẩn trong mẫu nghiên cứu
Tuổi, giới tính, cân nặng, thời gian nằm viện, thời gian sử dụng vancomycin.
Đánh giá chức năng thận:
Chức năng thận được đánh giá thông qua độ thanh thải creatinin (ClCr), hệ số này được tính toán thông qua nồng độ creatinin trong huyết thanh (SCr) theo công thức Cockroft & Gault (C&G)[25]:
= − ổ ∗∗ â ặ
Trong đó:
ClCr: Hệ số thanh thải creatinin (ml/ph)
SCr: Nồng độ creatinin trong máu (mg/dl), (µmol/l) Tuổi (năm)
Cân nặng (kg)
ClCr(nữ) = 0,85 * ClCr(nam)
Nồng độ creatinin huyết thanh bình thường hay bất thường được lấy theo phiếu xét nghiệm sinh hóa bệnh viện Bạch Mai.
Bảng 2.1: Phân loại nồng độ creatinin theo phiếu xét nghiệm sinh hóa bệnh viện Bạch Mai. Nồng độ creatinin huyết thanh (µmol/l) Giá trị bình thường Giá trị bất thường Nam 62 – 106 <62 hoặc >106 Nữ 44 - 80 <44 hoặc >80 Cách phân loại các mức độ suy thận[2]:
Bảng 2.2: Phân loại các mức độ suy thận
Mức độ suy thận ClCr(ml/phút) 0 >60 I 41-60 II 21-40 IIIa 11-20 IIIb 5-10 IV <5
Các loại nhiễm khuẩn gặp trong mẫu nghiên cứu
2.2.3.2 Khảo sát đặc điểm sử dụng vancomycin trong mẫu nghiên cứu
Vị trí thuốc trong phác đồ
Phác đồ phối hợp kháng sinh
Chế độ liều dùng trong mẫu nghiên cứu
Cách dùng
Tương tác thuốc
Tác dụng không mong muốn:
Độc tính trên thận được đánh giá theo tiêu chí sau: bệnh nhân có ít nhất hai lần xét nghiệm creatinin huyết thanh trong và sau dùng vancomycin 3 ngày và có ít nhất hai giá trị creatinin tăng hơn 44,2µmol/l hoặc 50% so với nồng độ creatinin huyết thanh trước dùng vancomycin[60]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Phản ứng giảm bạch cầu trung tính được đánh giá theo tiêu chí: giá trị tuyệt đối bạch cầu trung tính không quá 1000 tế bào/mm3 trong thời gian điều trị, với giá trị bạch cầu trung tính hồi phục đến 1500 tế bào/mm3hoặc hơn trong vòng một tháng sau khi dừng thuốc.
Hội chứng Redman.
2.2.3.3 Phân tích việc sử dụng vancomycin tại bệnh viện Bạch Mai
Chúng tôi tiến hành phân tích việc sử dụng vancomycin tại bệnh viện Bạch Mai theo các tiêu chí căn cứ từ các tài liệu sau:
Bảng 2.3: Tiêu chí đánh giá và cơ sở xây dựng tiêu chuẩn đánh giá
Tiêu chí Cơ sở phân tích
CHỈ ĐỊNH
Hướng dẫn sử dụng vancomycin và quy trình giám sát nồng độ vancomycin trong máu - bệnh viện Bạch Mai (phụ lục 1)
Điều trị theo kinh nghiệm các nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng: Yếu tố nguy cơ mắc tụ cầu vàng tại bệnh viện[24, 27, 53, 69]:
Đang nằm viện hoặc đã nằm viện trong 12 tháng gần đây
Sử dụng quy trình xâm lấn như đặt catheter đường tiểu, tĩnh mạch trung tâm hoặc động mạch, đặt ống xông dạ dày
Sử dụng kháng sinh trong thời gian 6 tháng trở lại đây hoặc sử dụng kháng sinh kéo dài, đặc biệt là nhóm kháng sinh quinolon.
Gia đình có người là nhân viên y tế hoặc tiếp xúc với nhân viên y tế.
Lọc máu mạn tính.
Yếu tố nguy cơ mắc tụ cầu vàng tại cộng đồng[20, 57, 63]:
Sử dụng thuốc tiêm tĩnh mạch.
Tham gia vào các môn thể thao.
Sử dụng chung khăn tắm hoặc dụng cụ thể thao.
Giúp việc gia đình tiếp xúc với bệnh nhân nhiễm MRSA.
Sống trong môi trường đông đúc hoặc vệ sinh kém chẳng hạn như sinh viên hoặc tù nhân.
LIỀU DÙNG
Hướng dẫn sử dụng vancomycin và quy trình giám sát nồng độ vancomycin trong máu - bệnh viện Bạch Mai (phụ lục 1)
ĐƯỜNG DÙNG CÁCH DÙNG TƯƠNG TÁC Phụ lục 3 GIÁM SÁT Giám sát cân nặng Giám sát chức năng thận
Giám sát chức năng thận được đánh giá theo tiêu chí: Bệnh được đo creatinin trước khi sử dụng vancomycin