Khi nghiên cứu về BCC dòng lympho, ngƣời ta nhận thấy, có rất nhiều các bất thƣờng về vật chất di truyền đƣợc ghi nhận. Các bất thƣờng này có giá trị cao trong việc đƣa ra tiên lƣợng cho bệnh nhân [87] [121].
Các biến đổi di truyền thƣờng gặp và tiên lƣợng trong BCC dòng lympho đƣợc trình bày trong bảng 1.3.
Bảng 1.3. Các biến đổi di truyền và tiên lượng trong BCC dòng lympho [118] [121] [130]
Tốt Trên lƣỡng bội : >50 NST Chuyển đoạn t(12;21)
Trung bình Trên lƣỡng bội từ 47-50 NST
46XX/XY (bộ NST bình thƣờng) Chuyển đoạn t(1;19)
Xấu Thiểu bội, mất NST
Chuyển đoạn t(9;22)
Chuyển đoạn t(11q23), t(4;11) Chuyển đoạn t(5;14)
Giá trị tiên lƣợng nói lên khả năng đáp ứng thuốc, điều trị của các bệnh nhân BCC dòng lympho [142]. Các bất thƣờng di truyền đƣợc ghi nhận trong khoảng từ 80 - 90% bệnh nhân mắc BCC dòng B- lympho, và vì có giá trị cao trong tiên lƣợng bệnh, nên tổ chức y tế thế giới WHO đã đƣa ra tiêu chuẩn sử dụng các bất thƣờng di truyền để phân loại bệnh BCC dòng B lympho [130] [147]. Tuy nhiên, các bất thƣờng di truyền chỉ đƣợc ghi nhận ở khoảng 50- 60% bệnh nhân BCC dòng T lympho và cũng không có giá trị cao trong tiên lƣợng bệnh, nên đối với việc phân loại BCC dòng T lympho, WHO không đề cao tiêu chuẩn các bất thƣờng về mặt di truyền [121] [129].
1.4.4.1. Các bất thường tế bào di truyền ở BCC dòng B Lympho
Khi nghiên cứu các bất thƣờng di truyền trong tủy xƣơng bệnh nhân BCC dòng B lympho, nhận thấy chủ yếu gặp các bất thƣờng sau:
- Trên lƣỡng bội có trên 50 NST: loại bất thƣờng về số lƣợng cấu trúc NST này gặp với tần suất từ 25 - 30% số ca bệnh BCC ở trẻ em, bất thƣờng số lƣợng NST dẫn đến tình trạng tăng lƣợng ADN của các tế bào non ác tính
dòng lympho trong tủy. Phần lớn trẻ em mắc BCC lympho có số NST trên 50 đều ở độ tuổi từ 2- 10 [75] [121]. Các nhóm NST thƣờng gặp thêm là NST 2, 3, 4, 10, 18, thƣờng có tiên lƣợng tốt. Tuy nhiên, nếu có trên 50 NST nhƣng có thêm các chuyển đoạn khác đi kèm, bệnh có thể có tiên lƣợng chỉ ở mức trung bình [77] [113].
- Trên lƣỡng bội từ 47-50 NST: tần xuất gặp xấp xỉ 15%, có kèm các bất thƣờng về cấu trúc- khoảng 1/3. Các nhóm thƣờng có thêm NST là 8, 13, 21. Không có nhiều khác biệt về đặc điểm lâm sàng, hình thái, và miễn dịch huyết học ở nhóm bệnh nhân này, so với nhóm có trên 50 NST, nhƣng về độ tuổi có thể lớn hơn, số lƣợng bạch cầu máu ngoại vi tăng cao hơn [90] [100] [103] [121].
- Bộ nhiễm sắc thể bình thƣờng 46XX hoặc 46XY: gặp ở khoảng 10% bệnh nhân trẻ em, và có khoảng 30% ở ngƣời trƣởng thành. Nhóm này có tiên lƣợng trung bình [58] [77] [121].
- Thiểu bội: số bệnh nhân có dƣới 46 NST chiếm từ 2-9% số lƣợng các bất thƣờng. Phần lớn bệnh nhân có 45 NST, thƣờng mất một NST 20 ở trẻ em. Không có biểu hiện lâm sàng, hình thái hay miễn dịch khác biệt [58] [75] [121].
- Các bất thƣờng cấu trúc (pseudodiploid- giả lƣỡng bội): xuất hiện trong khoảng 40% số bệnh nhân BCC trẻ em, và khoảng 55% ngƣời trƣởng thành. Hiệu quả điều trị có liên quan đến loại đột biến khác nhau [58] [121].
Bảng 1.4. Các đột biến cấu trúc thương gặp ở BN BCC dòng lympho [121]
Chuyển đoạn NST Bất thƣờng gen mức phân tử
t(9;22)(q34;q11) t(4;11)(q21;q23)
gen ABL-BCR gen MLL-AF4 gen E2A-PB
t(1;19)(q23;q22) t(12;21)(p13;q22) t(11;14)(q31;q11) t(5;14)(q31;q32) t(17;19)(q21-22;p13) gen TEL-AML1 gen TCRδ- RBTN2 IL-3/IgH E2A/HLF
+ Chuyển đoạn t(9;22)(q34;q11): gặp nhiều trong BCC dòng B lympho, là chuyển đoạn gen ABL (Alberson) trên NST 9q34 và BCR (Breakpoint cluster region – vùng cụm điểm gãy) trên NST 22q11. Chuyển đoạn này thƣờng hay gặp ở bệnh nhân bệnh bạch cầu mạn tính. Tuy nhiên, phân tích bằng các kĩ thuật phân tử nhƣ khuyếch đại chuỗi polyme - PCR, lai miễn dịch huỳnh quang - FISH cho thấy, chuyển đoạn này gặp nhiều trong BCC trẻ nhi, và khoảng ½ ngƣời trƣởng thành BCC dòng lympho có tiền sử bạch cầu mạn có đứt vùng BCR. Trong bạch cầu mạn, phân tử chuyển đoạn có kích thƣớc 210kD, là sản phẩm của major breakpoint (điểm gãy chính). Trong BCC dòng lympho, sản phẩm có kích thƣớc 190kD, là sản phẩm của minor breakpoint (điểm gãy phụ) [38] [109] [121]. Đoạn 11 trên cánh dài NST số 22 bị đứt a, chuyển đến gắn vào cánh dài NST số 9, và đoạn 34 trên cách dài NST số 9 đứt ra, chuyển đến gắn trên cánh dài NST số 22 (hình 1.3).
Bệnh nhân BCC dòng lympho có chuyển đoạn này có một số đặc điểm liên quan đến hình thái của các tế bào non: kích thƣớc lớn, nhân to, thô, nguyên sinh chất có thể tìm thấy nhiều hạt.
Hình 1.3. Sơ đồ minh họa chuyển đoạn gen ABL/BCR.
Về lâm sàng, BCC dòng lympho có chuyển đoạn ABL/BCR ở ngƣời lớn tuổi có các đặc điểm: số lƣợng bạch cầu tăng, thâm nhiễm nội tạng và hệ thần kinh trung ƣơng [67] [79].
Tiên lƣợng bệnh nhóm có chuyển đoạn ABL/BCR trƣớc đây không cao. Tuy nhiên gần đây, với sự ra đời của các thế hệ thuốc điều trị mới nhƣ Imatinib, tác dụng trực tiếp lên các vị trí chuyển đoạn, nhóm bệnh nhân có chuyển đoạn ABL/BCR đƣợc đánh giá là một trong những nhóm đạt hiệu quả cao trong điều trị.
+ Đảo đoạn 11q23 tại điểm MLL, không có đặc điểm đặc trƣng về hình thái, về lâm sàng thƣờng có tăng cao số lƣợng bạch cầu và lách to. Đặc điểm về dấu ấn miễn dịch khá đặc trƣng: CD10 dƣơng tính- đây là dấu ấn dòng B sớm, có thể xuất hiện đồng thời với CD15, CD33, CD13. Nhóm bệnh nhân có đảo đoạn 11q23 cũng thƣờng có tiên lƣợng bệnh xấu [114].
+ Chuyển đoạn gen MLL/AF4 t(4;11)(q21;q23): các chuyển đoạn này liên quan đến gen MLL nằm trên NST số 11 và gen AF4 nằm trên NST
số 4 [115] [121] [124]. Nghiên cứu phân tử về MLL, Pui CH (2008) đã nhận thấy gen MLL có thể có sự kết hợp giữa đầu N trên MLL và đầu C của 40 gen khác nhau tạo ra các tổ hợp gen mới [117]. Trong đó, tổ hợp gen MLL/AF4 tạo ra một sản phẩm là MLL protein, protein này thúc đẩy hoạt động phiên mã, dẫn đến tình trạng rối loạn biểu hiện của gen điều khiển HOX, gây tăng cao số lƣợng bạch cầu, số lƣợng non ác tính.
Hình 1.4. Hình ảnh minh họa chuyển đoạn gen MLL/AF4 [117]
Những bệnh nhân dƣơng tính với chuyển đoạn này thƣờng gặp ở trẻ dƣới 1 tuổi với tần xuất 50-70%, ở ngƣời trƣởng thành khoảng 5% [114].
Nhóm có chuyển đoạn MLL/AF4 thƣờng gặp ở bệnh nhân BCC dòng B lympho, và thƣờng có số lƣợng bạch cầu tăng, thâm nhiễm thần kinh trung ƣơng [115] [121] [142]. Tỷ lệ sống sót của nhóm này thấp [33] [44].
và gen PBX là một trong nhữ chuyển đoạn xuất hiện nhiều ở trẻ em. Chuyển đoạn này có thể là chuyển đoạn cân bằng t(1;19)(q23;p13) hoặc không cân bằng der (19) (q23;p13). Tuy vậy, kết quả của các chuyển đoạn này là sự hoạt động của gen kết thúc E2A trên NST 19p13 và gen PBX1trên NST 1q23 [89] [92] [105].
Hình 1.5. Hình ảnh minh họa chuyển đoạn gen E2A/PBX
Chuyển đoạn t(1;19)(q23;p13) không có nhiều khác biệt về hình thái của các tế bào non ác tính nhƣng về đặc điểm dấu ấn miễn dịch có nhiều sai khác, CD19, CD10 dƣơng tính, nhƣng CD20 thƣờng âm tính [121].
Chuyển đoạn t(1;19)(q23;p13) thƣờng có báo cáo về tiên lƣợng không tốt với điều trị bằng hóa chất [38] [94] [150].
+ Chuyển đoạn t(12;21)(p13;q22): là chuyển đoạn giữa gen TEL và gen AML1 có tần xuất gặp nhiều ở trẻ em [49] [151] [153].
Chuyển đoạn này không dễ phát hiện khi phân tích karyotype, thƣờng đƣợc phát hiện bằng kĩ thuật PCR hoặc FISH. Chuyển đoạn này không gặp ở
các trƣờng hợp trên lƣỡng bội >50 NST, nhƣng có thể xuất hiện cùng các dạng bất thƣờng về số lƣợng NST khác [121].
Chuyển đoạn t(12;21)(p13;q22) là sự chuyển dịch của gen TEL trên NST 12p23 đến gen AML1 trên NST 21q22 [85] [86] [96].
Hình 1.6. Hình ảnh minh họa chuyển đoạn gen AML1/TEL
Về hình thái và miễn dịch tế bào non ác tính, bệnh nhân BCC dòng lympho có chuyển đoạn t(12;21)(p13;q22) không có nhiều khác biệt [121].
Chuyển đoạn này thƣờng có tiên lƣợng tốt, nguy cơ bội nhiễm thấp [96] [99] [121].
1.4.4.2. Các bất thường tế bào di truyền ở BCC dòng T lympho
Các loại bất thƣờng di truyền trong BCC dòng T lympho cũng tƣơng tự nhƣ dòng B lympho. Tuy nhiên, các bất thƣờng trong dòng T lympho, không có giá trị cao trong tiên lƣợng bệnh nhƣ dòng B lympho [121].
Các loại bất thƣờng di truyền thƣờng gặp ở BCC dòng T lympho:
- Chuyển đoạn t(11;14): chuyển đoạn này chiếm khoảng từ 40 - 50% số bệnh nhân BCC dòng T lympho, chuyển đoạn này ít gặp ở BCC dòng B
TEL
AMLI-TEL AMLI
lympho. Khoảng ½ số BN này có đứt điểm trên thụ thể tế bào T (T- cell Receptor) 14q11, ở vị trí gen TCRδ, bất thƣờng này thƣờng có tiên lƣợng xấu [69] [92].
- Chuyển đoạn t(10;14), gặp với tần xuất từ 2-5% ở bệnh nhân BCC dòng T lympho nhƣng cũng là chuyển đoạn hiếm gặp ở BCC dòng B lympho [63][90].
- Trên lƣỡng bội 50NST cũng có gặp trong BCC dòng T lympho, thƣờng có tiên lƣợng xấu [74].
Các bất thƣờng di truyền trong BCC T lympho không có giá trị trong tiên lƣợng, nhƣng một vài mối liên quan giữa đột biến gen và lâm sàng đã đƣợc ghi nhận. Các tứ bội thƣờng gặp ở trẻ nhỏ, lâm sàng xấu, tế bào non ác tính thƣờng có kích thƣớc lớn [69].
1.5. KĨ THUẬT PCR TRONG PHÁT HIỆN CÁC BIẾN ĐỔI GEN