Nghiên cứu trên 66 bệnh nhân mắc bạch cầu cấp dòng lympho, có tỷ lệ phân bố giới tính nam nhiều hơn nữ.Trong các nghiên cứu của Pui C.H và Evans W.E, cũng nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân bạch cầu cấp dòng lympho là nam thƣờng cao hơn tỷ lệ mắc bệnh là nữ [112].
56.60% 43.50%
Nam Nữ
3.1.4. Phân loại thể bệnh
3.1.4.1. Phân loại bệnh theo đặc điểm hình thái- FAB
Bảng 3.2. Phân loại thể bệnh bạch cầu cấp dòng lympho theo tiêu chuẩn hình thái FAB
Thể bệnh Số lƣợng %
L1 16 24,24
L2 47 71,21
L3 3 4,55
Tổng 66 100
Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi có đủ các thể bệnh L1, L2,
L3 theo phân loại dựa trên đặc điểm hình thái của FAB.
Bệnh bạch cầu cấp dòng lympho thể L2 chiếm tỷ lệ cao nhất: 71,21%. Sự khác biệt đặc điểm hình thái khá rõ ràng [130].
Hình 3.2. Các tế bào non ác tính trong BCC dòng lympho thể L1 có kích thước nhỏ, tương đối đều.
Hình 3.3. Các tế bào non ác tinh trong BCC dòng lympho thể L2 có kích thước lớn, không đều,nguyên sinh chất hẹp
Hình 3.4. Các tế bào non ác tính trong BCC dòng lympho thể L3 nhân lớn, có hốc chế tiết trong nguyên sinh chất, nguyên sinh chất rộng.
Tế bào non ác tính BCC đƣợc chẩn đoán ban đầu là dòng lympho đều có đặc điểm chung dƣơng tính với phƣơng pháp nhuộm hóa tế bào PAS. Các hạt bắt mầu Shiff dƣơng tính (mầu tím hồng), đặc trƣng cho tế bào dòng lympho, các tế bào non này âm tính hoàn toàn với phƣơng pháp nhuộm Peroxidase- đặc trƣng cho tế bào dòng tủy. Trƣớc khi sử dụng các dấu ấn miễn dịch để xác định dòng tế bào non ác tính trong bệnh BCC dòng lympho, các nhà huyết học sử dụng đặc điểm hình thái và hóa tế bào để xác định thể bệnh. Chính vì vậy, ngay từ những năm 1976, các nhà Huyết học Anh, Pháp, Mĩ đã thống nhất dựa vào đặc điểm hình thái và hóa tế bào non ác tính để phân loại thể bệnh và xác định dòng tế bào mắc bệnh ở bệnh nhân BCC. Các tế bào non ác tính dòng lympho thƣờng dƣơng tính PAS dƣới hai dạng, dạng hạt và dạng lan tỏa (hình 3.6 và 3.7). Trong đó, các hạt dƣơng tính bắt mầu tím hồng nằm trên bề mặt tế bào ác tính [46][150].
Hình 3.5. Hình ảnh các hạt PAS dương tính trên bề mặt tế bào non.
của bệnh nhân Nguyễn Thị T. BCC dòng lympho thể L2
Hình 3.6. Hình ảnh các tế bào non ác tinh dương tính PAS
Kết quả bảng 3.2 cho thấy tỷ lệ thể L2 cao nhất 71,21% và thể L3 4,55%. Kết quả này thấp hơn kết quả trong nghiên cứu của Phạm Quang Vinh năm 2003, thấy tỷ lệ thể L2 là 81,13% và thể L3 là 3,78% [30]. Tỷ lệ bệnh nhân bạch cầu cấp thể L2 theo đặc điểm phân loại hình thái trong nghiên cứu của chúng tôi thấp vì trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có 12 bệnh nhi. Theo Pui CH (2001), trẻ nhi mắc bệnh BCC hầu hết có phân loại hình thái theo FAB thuộc thể L1, chiếm tới 70% [113]. Trong 12 bệnh nhân của nghiên cứu, có 8 trẻ có phân loại theo FAB là thể L1. Nhóm bệnh nhi thể L1 này đã làm tổng số bệnh nhân có thể L1 trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn trong nghiên cứu của Phạm Quang Vinh. Theo các nghiên cứu về BCC ở ngƣời trƣởng thành của Nguyễn Thị Minh An (1995), Đỗ Trung Phấn, Bạch Quốc Khánh (1995), Trần Thị Minh Hƣơng (2002), Lâm Thị Mỹ và cộng sự (2004) đều thấy thể L2 chiếm tỷ lệ cao trong BCC dòng lympho [1][8][11]. Gần đây, theo phân loại mới, BCC dòng lympho thể L3 đƣợc xếp vào U lympho Burkitt [121].
Việc xác định và phân loại thể bệnh BCC dòng lympho dựa vào các đặc điểm hình thái và hóa học tế bào. Nhƣng phƣơng pháp phân loại thể bệnh BCC dòng lympho dựa vào các đặc điểm hình thái không mang lại giá trị cao trong tiên lƣợng và điều trị cho bệnh nhân. BCC thể bệnh L2 chiếm tỷ lệ cao, nhƣng trong đó có nhiều nhóm bệnh nhân có tiên lƣợng bệnh khác nhau, thời gian tái phát khác nhau. Chính vì vậy, để nâng cao hiệu quả điều trị, phƣơng pháp phân loại bệnh bạch cầu cấp dòng lympho dựa vào các đặc điểm miễn dịch đã đƣợc đƣa ra áp dụng từ những năm 1986 [59] [73].
3.1.4.2. Kết quả phân loại thể bệnh bạch cầu cấp dòng lympho dựa vào dấu ấn miễn dịch trên bề mặt màng tế bào
Sử dụng kĩ thuật Flow Cytometry để phân tích các dấu ấn miễn dịch trên bề mặt tế bào non ác tính, thu đƣợc kết quả trình bày ở bảng 3.3.
Bảng 3.3. Kết quả phân thể bệnh BCC theo dòng T/B lympho Dòng tế bào Số lƣợng bệnh nhân Tỷ lệ % Dòng tế bào Số lƣợng bệnh nhân Tỷ lệ % Dòng B 50 75,75 Dòng T 14 21,21 Hỗn hợp (Tủy/ lympho) 2 3,04 Tổng 66 100
Trong nghiên cứu của chúng tôi, BCC dòng B lympho chiếm tỷ lệ cao hơn BCC dòng T lympho: 75,75% so với 21,21 %.
Hình 3.7. Hình ảnh dương tính CD 20, âm tính với CD33
Hình 3.8. Hình ảnh dương tính với CD 10 và CD34
của bệnh nhân Lê Tiến H. BCC thể L2.
Phân tích các dấu ấn miễn dịch trên bề mặt tế bào non ác tính, bảng 3.3 cho thấy BCC dòng B chiếm tỷ lệ cao hơn dòng T: 75,75% so với 21,21%. Năm 2003, Phạm Quang Vinh tiến hành phân loại 22 bệnh nhân BCC dòng lympho theo phƣơng pháp miễn dịch, dòng B lympho chiếm 77,27%, dòng T chiếm 13,64% [30]. Nguyễn Ngọc Lan (2007), tỷ lệ dòng B lympho chiếm 70,1%, dòng T chiếm 25,8% [12]. Theo Tubergen DG, bạch cầu cấp dòng lympho chiếm tỷ lệ cao tới 85% [138] (bảng 3.4).
Bảng 3.4. So sánh tỷ lệ phân loại BCC dòng lympho bằng phương pháp miễn dịch
Tác giả Dòng B lympho Dòng T lympho
Bùi Ngọc Lan- 2007 [13] 70,1 25,8
Tubergen- 2004 [138] 85 13,3
Đỗ Thị Vinh An 75,75 21,21
Tỷ lệ bệnh nhân BCC dòng B lympho trong nghiên cứu của chúng tôi tƣơng đƣơng với nghiên cứu của các tác giả khác trong nƣớc, nhƣng thấp hơn tác giả nƣớc ngoài. Điều này có thể liên quan đến yếu tố dịch tễ, chủng tộc. Sử dụng phƣơng pháp miễn dịch trong phân loại bệnh nhân BCC dòng lympho không chỉ cho chúng ta biết dòng T hay B lympho mắc bệnh mà cả “độ tuổi” của các tế bào non ác tính [13]. Đối với tiên lƣợng bệnh, các bệnh nhân BCC dòng B lympho có tỷ lệ lui bệnh thƣờng cao hơn so với nhóm dòng T lympho. Tế bào non ác tính có nhiều dấu ấn non, chƣa trƣởng thành (pre/pro/imature) có khả năng đáp ứng thuốc tốt hơn nhóm bệnh nhân có tế bào non ác tính mang dấu ấn trƣởng thành [121].
3.2. ĐẶC ĐIỂM HUYẾT HỌC TỦY SINH MÁU CỦA BN BẠCH CẦU CẤP DÕNG LYMPHO
3.2.1. Đặc điểm máu ngoại vi
Phân tích các thông số huyết học của bệnh nhân bạch cầu cấp dòng lympho trong nghiên cứu chúng tôi có kết quả đƣợc trình bày ở bảng 3.5.
Bảng 3.5. Các chỉ số huyết học bệnh nhân BCC dòng lympho
Chỉ số Giá trị
Lƣợng huyết sắc tố -Hb (g/l) Dao động
74
Số lƣợng bạch cầu G/l Dao động 21,6 10,8 -192,3 Số lƣợng tiểu cầu G/l Dao động 32 7 -131 Tỷ lệ % tế bào non ác tính Dao động 67 11- 93 Nhận xét:
Lƣợng huyết sắc tố trung bình giảm dƣới 80g/l, thấp nhất là 42g/l và cao nhất là 102g/l.
Số lƣợng bạch cầu máu ngoại vi tăng ở hầu hết các trƣờng hợp, đặc biệt có những trƣờng hợp số lƣợng bạch cầu máu ngoại vi tăng trên 100G/l. Số lƣợng tiểu cầu giảm, có trƣờng hợp giảm nặng dƣới 10G/l.
Tỷ lệ tế bào non ác tính cao, có trƣờng hợp lên đến 93% tổng số tế bào có nhân trong máu.
Kết quả bảng 3.5 cho thấy máu ngoại vi giảm cả 3 dòng hồng cầu, bạch cầu hạt và tiểu cầu. Nồng độ huyết sắc tố trung bình ở mức 74g/l, biểu hiện lâm sàng bệnh nhân thiếu máu. Hoffbran nhận thấy hầu hết bệnh nhân bạch cầu cấp dòng lympho đều có các biểu hiện thiếu máu nhƣ hoa mắt, chóng mặt, da xanh, niêm mạc nhợt [86].
Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi, có số lƣợng bạch cầu tăng, trung bình ở mức 21,6G/l (10,8 -192,3G/l) (bảng 3.5). David G. Poplack (1993) [62], thấy số lƣợng bạch cầu tăng cao >10G/l chiếm khoảng 50% số bệnh nhân, trong đó, số lƣợng bạch cầu tăng rất cao trên 100G/l chiếm khoảng 25% số bệnh nhân BCC dòng lympho. Hoffbran ghi nhận nhiều trƣờng hợp bệnh nhân bạch cầu cấp dòng lympho có số lƣợng bạch cầu tăng
đến 200G/l, thậm chí nhiều hơn [86]. Nhóm bệnh nhân có số lƣợng bạch cầu tăng cao và rất cao thƣờng có tiên lƣợng xấu [50]. Khi tỷ lệ tế bào non ác tính máu ngoại vi tăng cao, tỷ lệ và số lƣợng tuyệt đối bạch cầu đoạn trung tính giảm dẫn đến tình trạng nhiễm trùng ở bệnh nhân bạch cầu cấp [25][86]. Nhiều bệnh nhân bạch cầu cấp dòng lympho có các dấu hiệu nhiễm trùng nhƣ sốt, loét miệng, da…[86].
Số lƣợng tiểu cầu trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi ở mức giảm khá nặng 32G/l (dao động từ 7-131). Giảm tiểu cầu, dẫn đến tình trạng bệnh nhân bị xuất huyết dƣới da, chảy máu chân răng [50][86].
3.2.2. Đặc điểm tế bào tủy xƣơng
3.2.2.1. Số lượng tế bào tủy trước điều trị
Kết quả xét nghiệm huyết tủy đồ, phân tích số lƣợng tế bào tủy, tỷ lệ tế bào tế bào non ác tính trong tủy trƣớc và sau điều trị hóa chất đƣợc trình bày ở bảng 3.6 và 3.7; 3.8.
Bảng 3.6. Số lượng tế bào tủy trước điều trị
Số lƣợng tế bào tủy Số bệnh nhân Tỷ lệ %
< 30G/l Nghèo tế bào 2 3,03 30- < 100G/l Mật độ tế bào trung bình 20 30,3 100-200G/l Tủy giầu tế bào
33 50,0
>200G/l
Tủy tăng sinh rất mạnh
11 16,67
Tổng 66 100
Trong nghiên cứu của chúng tôi, số lƣợng bệnh nhân có số lƣợng tế bào tủy tăng > 100G/l chiếm phần lớn, chiếm 67,67% (hình 3.10).
Hình 3.9. Số lượng tế bào tủy xương trước điều trị hóa chất
Hình 3.10. Hình ảnh tế bào tế bào non ác tính tăng sinh dầy đặc trong các khoang sinh máu trên tiêu bản sinh thiết.
Kết quả bảng 3.6 cho thấy 50% số bệnh nhân trong nghiên cứu tủy giầu 3.03%
30.30%
67%
Tủy nghèo tế bào
Tủy mật độ tế bào trung bình
tế bào, và 16,4% số bệnh nhân tủy tăng sinh rất mạnh. Theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới- WHO năm 2001, bệnh nhân có trên 20% tế bào non ác tính trong tủy xƣơng đƣợc xếp là bệnh nhân bạch cầu cấp. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 47,62% bệnh nhân có sự tăng sinh mạnh tế bào non ác tính trong tủy xƣơng (bảng 3.8). Số lƣợng tế bào tủy tăng cao do tính quá sản của các tế bào tế bào non ác tính trong tủy xƣơng, các tế bào non tăng sinh ồ ạt, mất kiểm soát [53]. Các tế bào này lấn át các dòng tế bào khác nhƣ dòng hồng cầu, bạch cầu hạt và mẫu tiểu cầu [86].
Tỷ lệ bệnh nhân BCC dòng lympho có tủy nghèo tế bào (dƣới 30G/l) chiếm 3,03%, nhƣng theo các tác giả, những bệnh nhân BCC tủy nghèo tế bào thƣờng đi kèm một tiên lƣợng bệnh xấu, khó điều trị, bệnh nhân dễ nhiễm trùng, xuất huyết, khả năng phục hồi kém [50]. Khi số lƣợng tế bào non ác tính trong tủy tăng cao, làm tủy dầy đặc tế bào, thể hiện sự mất kiểm soát quá trình sinh sản của các tế bào ác tính. Nguyên nhân do sai lệch từ bộ máy di truyền (trên các nhiễm sắc thể), trong các quá trình phiên mã (tại các gen), dịch mã (mRNA), truyền thông tin (các enzyme, các protein) làm cho tế bào sinh sản nhƣng không còn khả năng biệt hóa để trở thành các tế bào bình thƣờng [77]. Nhóm bệnh nhân có số lƣợng tế bào tủy và tế bào non ác tính trong tủy tăng cao thƣờng có tiên lƣợng bệnh xấu. Bệnh nhân có tỷ lệ tử vong cao hơn nhiều nhóm bệnh nhân có số lƣợng tế bào tủy bình thƣờng [103].
Hình 3.11. Hình ảnh tế bào tế bào non ác tính trong tủy, không thấy các tế bào đầu dòng hồng cầu, bạch cầu hạt và mẫu tiểu cầu.
3.2.2.2. Số lượng tế bào tủy sau điều trị
Bảng 3.7. Số lượng tế bào tủy sau điều trị
Số lƣợng tế bào tủy Số bệnh nhân Tỷ lệ %
<30G/l Nghèo tế bào 13 20,63 30- 100G/l Mật độ tế bào trung bình 38 60,32 100-200G/l Tủy giầu tế bào
11 17,46
Tủy tăng sinh rất mạnh
Tổng 63 100
Nhận xét:
+ Sau điều trị 21 ngày, 63 bệnh nhân đƣợc làm lại xét nghiệm huyết tủy đồ để xác định số lƣợng tế bào tủy và tỷ lệ % tế bào non ác tính trong tủy (03 BN không làm đƣợc xét nghiệm tủy đồ do đã tử vong).
+ Bệnh nhân có số lƣợng tế bào tủy ở mức trung bình chiếm tỷ lệ cao nhất 60,32%. Có 01 bệnh nhân có số lƣợng tế bào tủy tăng cao sau điều trị hóa chất trên 200G/l chiếm 1,59%.
Bảng 3.7 cho thấy số lƣợng tế bào tủy xƣơng sau điều trị ở mức bình thƣờng từ 30 -100 G/l chiếm tỷ lệ lớn trên 60%. Sau điều trị, bệnh nhân có đáp ứng thuốc tuy ở các mức độ khác nhau nhƣng đều ức chế sự sinh sản ồ ạt của các tế bào non ác tính, các dòng tế bào sinh máu nhƣ dòng hồng cầu, bạch cầu hạt và mẫu tiểu cầu, xuất hiện trở lại trong tủy.
3.2.3. Tỷ lệ % tế bào non ác tính trong tủy xƣơng bệnh nhân BCC dòng lympho
Bảng 3.8. Tỷ lệ % tế bào non ác tính trong tủy xương bệnh nhân BCC dòng lympho trước và sau điều trị hóa chất
Tỷ lệ % tế bào non ác tính
Trƣớc điều trị Sau điều trị
Số BN % Số BN % < 5% 0 22 34,9 6% - 19% 0 29 46,03 20% - 70% 33 52,38 12 19,07
> 70% 30 47,62 0
0
Tổng 63 63
Nhận xét:
+ Trƣớc điều trị, 100% BN có tỷ lệ tế bào non ác tính trong tủy cao > 20%.
+ Sau điều tri có 51/63 bệnh nhân chiếm 80,95% BN có tỷ lệ tế bào non ác tính dƣới 20%. Có 22/63 bệnh nhân chiếm 34,9% có tỷ lệ tế bào non ác tính ở ngƣỡng lui bệnh hoàn toàn dƣới 5% tế bào tế bào non ác tính.
Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, kết quả bảng 3.7 cho thấy có tới 47,62% số bệnh nhân có tỷ lệ tế bào non ác tính trong tủy trƣớc điều trị trên 70%.
Tỷ lệ % tế bào non ác tính sau điều trị hóa chất bảng 3.7 cho thấy có 34,9% số bệnh nhân có tỷ lệ tế bào non ác tính sau điều trị <5%. Đây là nhóm bệnh nhân đạt tiêu chuẩn lui bệnh hoàn toàn, tiên lƣợng nhóm bệnh nhân này thƣờng tốt [10][104]. Nhóm bệnh nhân có tỷ lệ tế bào non ác tính trong tủy > 20% sau điều trị, cũng khá cao chiếm 19,07%, nhóm bệnh nhân này có đáp ứng thuốc kém, tiên lƣợng bệnh xấu, khả năng tái phát nhanh [46].
Hình 3.12. Hình ảnh tủy sinh máu trở lại bình thường của BN Vũ thu P., sau điều trị hóa chất 28 ngày, với đầy đủ
các tế bào tuổi đầu dòng sinh máu.
3.3. ĐẶC ĐIỂM TẾ BÀO DI TRUYỀN BỆNH BẠCH CẦU CẤP DÕNG LYMPHO
3.3.1. Kết quả phân tích nhiễm sắc thể
3.3.1.1. Tỷ lệ phân tích nhiễm sắc thể thành công
Trong 66 bệnh nhân đƣợc phân tích NST, có 18 mẫu nuôi cấy không có cụm kì giữa NST, chiếm 27,27%. Có 48 bệnh nhân phân tích đƣợc bộ nhiễm sắc thể, chiếm tỷ lệ 72,733% (hình 3.13).
Hình 3.13. Tỷ lệ % phân tích được nhiễm sắc thể trong nghiên cứu
Phân tích 48 mẫu còn lại chúng tôi thu đƣợc kết quả: bộ NST bình thƣờng có 29 bệnh nhân chiếm 60,4%, bất thƣờng NST có 19 bệnh nhân chiếm 39,6%, trong đó, bất thƣờng về cấu trúc chiếm 25%, bất thƣờng về số lƣợng chiếm 14,6% (bảng 3.9).
Ngày nay, với những tiến bộ trong kĩ thuật phân tích nhiễm sắc thể,