Chỉ số Giá trị
Lƣợng huyết sắc tố -Hb (g/l) Dao động
74
Số lƣợng bạch cầu G/l Dao động 21,6 10,8 -192,3 Số lƣợng tiểu cầu G/l Dao động 32 7 -131 Tỷ lệ % tế bào non ác tính Dao động 67 11- 93 Nhận xét:
Lƣợng huyết sắc tố trung bình giảm dƣới 80g/l, thấp nhất là 42g/l và cao nhất là 102g/l.
Số lƣợng bạch cầu máu ngoại vi tăng ở hầu hết các trƣờng hợp, đặc biệt có những trƣờng hợp số lƣợng bạch cầu máu ngoại vi tăng trên 100G/l. Số lƣợng tiểu cầu giảm, có trƣờng hợp giảm nặng dƣới 10G/l.
Tỷ lệ tế bào non ác tính cao, có trƣờng hợp lên đến 93% tổng số tế bào có nhân trong máu.
Kết quả bảng 3.5 cho thấy máu ngoại vi giảm cả 3 dòng hồng cầu, bạch cầu hạt và tiểu cầu. Nồng độ huyết sắc tố trung bình ở mức 74g/l, biểu hiện lâm sàng bệnh nhân thiếu máu. Hoffbran nhận thấy hầu hết bệnh nhân bạch cầu cấp dòng lympho đều có các biểu hiện thiếu máu nhƣ hoa mắt, chóng mặt, da xanh, niêm mạc nhợt [86].
Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi, có số lƣợng bạch cầu tăng, trung bình ở mức 21,6G/l (10,8 -192,3G/l) (bảng 3.5). David G. Poplack (1993) [62], thấy số lƣợng bạch cầu tăng cao >10G/l chiếm khoảng 50% số bệnh nhân, trong đó, số lƣợng bạch cầu tăng rất cao trên 100G/l chiếm khoảng 25% số bệnh nhân BCC dòng lympho. Hoffbran ghi nhận nhiều trƣờng hợp bệnh nhân bạch cầu cấp dòng lympho có số lƣợng bạch cầu tăng
đến 200G/l, thậm chí nhiều hơn [86]. Nhóm bệnh nhân có số lƣợng bạch cầu tăng cao và rất cao thƣờng có tiên lƣợng xấu [50]. Khi tỷ lệ tế bào non ác tính máu ngoại vi tăng cao, tỷ lệ và số lƣợng tuyệt đối bạch cầu đoạn trung tính giảm dẫn đến tình trạng nhiễm trùng ở bệnh nhân bạch cầu cấp [25][86]. Nhiều bệnh nhân bạch cầu cấp dòng lympho có các dấu hiệu nhiễm trùng nhƣ sốt, loét miệng, da…[86].
Số lƣợng tiểu cầu trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi ở mức giảm khá nặng 32G/l (dao động từ 7-131). Giảm tiểu cầu, dẫn đến tình trạng bệnh nhân bị xuất huyết dƣới da, chảy máu chân răng [50][86].
3.2.2. Đặc điểm tế bào tủy xƣơng
3.2.2.1. Số lượng tế bào tủy trước điều trị
Kết quả xét nghiệm huyết tủy đồ, phân tích số lƣợng tế bào tủy, tỷ lệ tế bào tế bào non ác tính trong tủy trƣớc và sau điều trị hóa chất đƣợc trình bày ở bảng 3.6 và 3.7; 3.8.
Bảng 3.6. Số lượng tế bào tủy trước điều trị
Số lƣợng tế bào tủy Số bệnh nhân Tỷ lệ %
< 30G/l Nghèo tế bào 2 3,03 30- < 100G/l Mật độ tế bào trung bình 20 30,3 100-200G/l Tủy giầu tế bào
33 50,0
>200G/l
Tủy tăng sinh rất mạnh
11 16,67
Tổng 66 100
Trong nghiên cứu của chúng tôi, số lƣợng bệnh nhân có số lƣợng tế bào tủy tăng > 100G/l chiếm phần lớn, chiếm 67,67% (hình 3.10).
Hình 3.9. Số lượng tế bào tủy xương trước điều trị hóa chất
Hình 3.10. Hình ảnh tế bào tế bào non ác tính tăng sinh dầy đặc trong các khoang sinh máu trên tiêu bản sinh thiết.
Kết quả bảng 3.6 cho thấy 50% số bệnh nhân trong nghiên cứu tủy giầu 3.03%
30.30%
67%
Tủy nghèo tế bào
Tủy mật độ tế bào trung bình
tế bào, và 16,4% số bệnh nhân tủy tăng sinh rất mạnh. Theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới- WHO năm 2001, bệnh nhân có trên 20% tế bào non ác tính trong tủy xƣơng đƣợc xếp là bệnh nhân bạch cầu cấp. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 47,62% bệnh nhân có sự tăng sinh mạnh tế bào non ác tính trong tủy xƣơng (bảng 3.8). Số lƣợng tế bào tủy tăng cao do tính quá sản của các tế bào tế bào non ác tính trong tủy xƣơng, các tế bào non tăng sinh ồ ạt, mất kiểm soát [53]. Các tế bào này lấn át các dòng tế bào khác nhƣ dòng hồng cầu, bạch cầu hạt và mẫu tiểu cầu [86].
Tỷ lệ bệnh nhân BCC dòng lympho có tủy nghèo tế bào (dƣới 30G/l) chiếm 3,03%, nhƣng theo các tác giả, những bệnh nhân BCC tủy nghèo tế bào thƣờng đi kèm một tiên lƣợng bệnh xấu, khó điều trị, bệnh nhân dễ nhiễm trùng, xuất huyết, khả năng phục hồi kém [50]. Khi số lƣợng tế bào non ác tính trong tủy tăng cao, làm tủy dầy đặc tế bào, thể hiện sự mất kiểm soát quá trình sinh sản của các tế bào ác tính. Nguyên nhân do sai lệch từ bộ máy di truyền (trên các nhiễm sắc thể), trong các quá trình phiên mã (tại các gen), dịch mã (mRNA), truyền thông tin (các enzyme, các protein) làm cho tế bào sinh sản nhƣng không còn khả năng biệt hóa để trở thành các tế bào bình thƣờng [77]. Nhóm bệnh nhân có số lƣợng tế bào tủy và tế bào non ác tính trong tủy tăng cao thƣờng có tiên lƣợng bệnh xấu. Bệnh nhân có tỷ lệ tử vong cao hơn nhiều nhóm bệnh nhân có số lƣợng tế bào tủy bình thƣờng [103].
Hình 3.11. Hình ảnh tế bào tế bào non ác tính trong tủy, không thấy các tế bào đầu dòng hồng cầu, bạch cầu hạt và mẫu tiểu cầu.
3.2.2.2. Số lượng tế bào tủy sau điều trị
Bảng 3.7. Số lượng tế bào tủy sau điều trị
Số lƣợng tế bào tủy Số bệnh nhân Tỷ lệ %
<30G/l Nghèo tế bào 13 20,63 30- 100G/l Mật độ tế bào trung bình 38 60,32 100-200G/l Tủy giầu tế bào
11 17,46
Tủy tăng sinh rất mạnh
Tổng 63 100
Nhận xét:
+ Sau điều trị 21 ngày, 63 bệnh nhân đƣợc làm lại xét nghiệm huyết tủy đồ để xác định số lƣợng tế bào tủy và tỷ lệ % tế bào non ác tính trong tủy (03 BN không làm đƣợc xét nghiệm tủy đồ do đã tử vong).
+ Bệnh nhân có số lƣợng tế bào tủy ở mức trung bình chiếm tỷ lệ cao nhất 60,32%. Có 01 bệnh nhân có số lƣợng tế bào tủy tăng cao sau điều trị hóa chất trên 200G/l chiếm 1,59%.
Bảng 3.7 cho thấy số lƣợng tế bào tủy xƣơng sau điều trị ở mức bình thƣờng từ 30 -100 G/l chiếm tỷ lệ lớn trên 60%. Sau điều trị, bệnh nhân có đáp ứng thuốc tuy ở các mức độ khác nhau nhƣng đều ức chế sự sinh sản ồ ạt của các tế bào non ác tính, các dòng tế bào sinh máu nhƣ dòng hồng cầu, bạch cầu hạt và mẫu tiểu cầu, xuất hiện trở lại trong tủy.
3.2.3. Tỷ lệ % tế bào non ác tính trong tủy xƣơng bệnh nhân BCC dòng lympho
Bảng 3.8. Tỷ lệ % tế bào non ác tính trong tủy xương bệnh nhân BCC dòng lympho trước và sau điều trị hóa chất
Tỷ lệ % tế bào non ác tính
Trƣớc điều trị Sau điều trị
Số BN % Số BN % < 5% 0 22 34,9 6% - 19% 0 29 46,03 20% - 70% 33 52,38 12 19,07
> 70% 30 47,62 0
0
Tổng 63 63
Nhận xét:
+ Trƣớc điều trị, 100% BN có tỷ lệ tế bào non ác tính trong tủy cao > 20%.
+ Sau điều tri có 51/63 bệnh nhân chiếm 80,95% BN có tỷ lệ tế bào non ác tính dƣới 20%. Có 22/63 bệnh nhân chiếm 34,9% có tỷ lệ tế bào non ác tính ở ngƣỡng lui bệnh hoàn toàn dƣới 5% tế bào tế bào non ác tính.
Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, kết quả bảng 3.7 cho thấy có tới 47,62% số bệnh nhân có tỷ lệ tế bào non ác tính trong tủy trƣớc điều trị trên 70%.
Tỷ lệ % tế bào non ác tính sau điều trị hóa chất bảng 3.7 cho thấy có 34,9% số bệnh nhân có tỷ lệ tế bào non ác tính sau điều trị <5%. Đây là nhóm bệnh nhân đạt tiêu chuẩn lui bệnh hoàn toàn, tiên lƣợng nhóm bệnh nhân này thƣờng tốt [10][104]. Nhóm bệnh nhân có tỷ lệ tế bào non ác tính trong tủy > 20% sau điều trị, cũng khá cao chiếm 19,07%, nhóm bệnh nhân này có đáp ứng thuốc kém, tiên lƣợng bệnh xấu, khả năng tái phát nhanh [46].
Hình 3.12. Hình ảnh tủy sinh máu trở lại bình thường của BN Vũ thu P., sau điều trị hóa chất 28 ngày, với đầy đủ
các tế bào tuổi đầu dòng sinh máu.
3.3. ĐẶC ĐIỂM TẾ BÀO DI TRUYỀN BỆNH BẠCH CẦU CẤP DÕNG LYMPHO
3.3.1. Kết quả phân tích nhiễm sắc thể
3.3.1.1. Tỷ lệ phân tích nhiễm sắc thể thành công
Trong 66 bệnh nhân đƣợc phân tích NST, có 18 mẫu nuôi cấy không có cụm kì giữa NST, chiếm 27,27%. Có 48 bệnh nhân phân tích đƣợc bộ nhiễm sắc thể, chiếm tỷ lệ 72,733% (hình 3.13).
Hình 3.13. Tỷ lệ % phân tích được nhiễm sắc thể trong nghiên cứu
Phân tích 48 mẫu còn lại chúng tôi thu đƣợc kết quả: bộ NST bình thƣờng có 29 bệnh nhân chiếm 60,4%, bất thƣờng NST có 19 bệnh nhân chiếm 39,6%, trong đó, bất thƣờng về cấu trúc chiếm 25%, bất thƣờng về số lƣợng chiếm 14,6% (bảng 3.9).
Ngày nay, với những tiến bộ trong kĩ thuật phân tích nhiễm sắc thể, ngƣời ta thấy các bất thƣờng trong bạch cầu cấp có thể lên đến 90%. Kĩ thuật nhuộm băng nhiễm sắc thể đƣợc sử dụng từ những năm 1970, cho phép phát hiện những bất thƣờng ở mức độ kính hiển vi quang học. Sau này, với sự ra đời của các kĩ thuật mới nhƣ FISH, PCR, có thể phát hiện đƣợc các tổn thƣơng ở mức độ phân tử [86][112][123].
Việc phân tích nhiễm sắc thể tủy gặp nhiều khó khăn trong việc nuôi cấy, kích thích phân bào vì nhiều yếu tố khách quan, trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ phân tích thành công là 48/66 bệnh nhân nghiên cứu chiếm 81,81%. Trần Thị Hồng Hà (2004), tỷ lệ phân tích đƣợc là 30/161 [7], trong nghiên cứu của Bùi Ngọc Lan (2007), tỷ lệ này là 40/97 chiếm 41,2% [12]. Iska Petkovic (1995) [92], nghiên cứu trên 70 trẻ BCC dòng lympho thành
72.72% 27.27%
phân tích được NST Không phân tích được NST
công về tế bào di truyền cho 55 trẻ, chiếm 78,57%. (Bảng 3.9)
Bảng 3.9. Tỷ lệ thành công khi phân tích nhiễm sắc thể
Tác giả Năm Tỷ lệ % thành công Iska Petkovic [92] 1995 78,57 Trần T. Hồng Hà [7] 2004 18,63 Bùi Ngọc Lan [13] 2007 41,2 Đỗ T. Vinh An 2011 72,73
Kết quả bảng 3.9 cho thấy, tỷ lệ phân tích nhiễm sắc thể của chúng tôi cao hơn của các tác giả khác trong nƣớc, và gần tƣơng tự tác giả ngoài nƣớc. Để có đƣợc kết quả này, nhóm nghiên cứu đã tiến hành cấy hai lần liên tục, một lần thu hoạch trực tiếp ngay sau khi cấy, nếu không thành công, sẽ tiếp tục nuôi cấy 24 giờ.
3.3.1.2. Tỷ lệ có bất thường nhiễm sắc thể
Kết quả phân tích nhiễm sắc thể đƣợc trình bày ở bảng 3.10 sau.
Bảng 3.10. Kết quả phân tích nhiễm sắc thể karyotype
Kết quả phân tích NST Số lƣợng bệnh nhân Tỷ lệ %
Không thấy bất thƣờng NST 29 60,4
Bất thƣờng số lƣợng NST 7 14,6
Bất thƣờng cấu trúc NST 12 25
Nhận xét: Trong 48 bệnh nhân phân tích nhiễm sắc thể tỷ lệ có tổn
Các tác giả trong nƣớc nhƣ Phạm Quang Vinh (2003) [30], Trần Thị Hồng Hà (2003) [7], Bùi Ngọc Lan (2004) [12], và ngoài nƣớc nhƣ Heim (1987) [83], Iska Petkovic (1996) [92] đều ghi nhận các bất thƣờng cả về số lƣợng và cấu trúc nhiễm sắc thể khi phân tích nhiễm sắc thể bệnh nhân BCC dòng lympho tƣơng tự nhƣ vậy.
3.3.1.3. Các bất thường số lượng nhiễm sắc thể
Bảng 3.11. Các dạng bất thường số lượng NST bệnh bạch cầu cấp dòng lympho Dạng bất thƣờng số lƣợng NST Số BN > 50 NST 2 47- 50 NST 4 Thiểu bội – 44 NST 1 Nhận xét: Gặp nhiều dạng bất thƣờng khác nhau về số lƣợng NST, trong đó trên lƣỡng bội (trên 47NST) là chủ yếu 6/7 BN, chỉ gặp 1BN có số lƣợng NST 44.
Các bất thƣờng về số lƣợng nhiễm sắc thể, bao gồm các bất thƣờng quá bội- trên 46 nhiễm sắc thể và bất thƣờng thiểu bội, dƣới 46 nhiễm sắc thể. Các nghiên cứu về nhiễm sắc thể trong BCC cho thấy tỷ lệ quá bội nhiễm sắc thể thƣờng cao trong BCC dòng lympho [112] [116]. Tỷ lệ các bất thƣờng số lƣợng nhiễm sắc thể có khác nhau theo nhiều tác giả, trong nghiên cứu của chúng tôi có 6/7 bệnh nhân có trên 46 nhiễm sắc thể chiếm 12,5% tổng số bệnh nhân phân tích karyotype, và có 1/7 chiếm 2,08% tổng số bệnh nhân. Bảng 3.12 tóm tắt các kết quả nghiên cứu trƣớc đây về các bất thƣờng số lƣợng NST đã đƣợc công bố và so sánh với kết quả của chúng tôi.
Bảng 3.12. So sánh một số kết quả công bố về tỷ lệ quá bội và thiểu bội NST ở bệnh nhân BCC dòng lympho
Tác giả Năm Số BN % quá bội % thiểu bội
Heim [83] 1987 1200 30 10
Phạm Quang Vinh [30] 2003 53 20,75 5,66
Trần thị Hồng Hà [7] 2004 30 13 10
Đỗ T. Vinh An 2011 48 12,5* 2,08
Có 2 bệnh nhân BCC dòng B lympho trong nghiên cứu có trên 50 nhiễm sắc thể.
So với các nghiên cứu trên tỷ lệ bất thƣờng thiểu bội của chúng tối thấp hơn so với các nghiên cứu của các tác giả khác, nhƣng do số lƣợng bệnh nhân trong nghiên cứu chƣa cao nên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ quá bội trong nghiên cứu của chúng tôi tƣơng đồng với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 2 trƣờng hợp bệnh nhân có trên 50 nhiễm sắc thể, cả 2 trƣờng hợp này đều thuộc dòng B lympho. Các trƣờng hợp này đều có yếu tố tiên lƣợng tốt, bệnh nhân đạt hiệu quả lui bệnh hoàn toàn đƣợc trên 20 tháng (tính đến thời điểm lấy số liệu). Naiem thấy bất thƣờng trên 50 NST gặp ở 25% lơ xê mi lympho cấp trẻ em và thƣờng ở
những bệnh nhân có thể miễn dịch tiền thân B và có kháng nguyên chung trên màng tế bào, và là bất thƣờng song hành với các yếu tố tiên lƣợng tốt nhƣ số lƣợng bạch cầu thấp, lứa tuổi thuận lợi (2-10 tuổi) [106]. Các nhiễm sắc thể thƣờng tăng thêm là nhiễm sắc thể số 2, 6, 14, 17, 18 và 21 [121] [142].
Nhóm có số lƣợng nhiễm sắc thể trên lƣỡng bội, từ 47 đến 50 nhiễm sắc thể thƣờng có thêm nhiễm sắc thể số 8, 13 và 21 [142]. Trong nghiên cứu của chúng tôi thƣờng gặp thêm nhiễm sắc thể số 8, 13, 22.
3.3.1.4. Các bất thường cấu trúc nhiễm sức thể
Khi phân tích các bất thƣờng cấu trúc NST, gặp nhiều nhất là chuyển đoạn t(9;22) chiếm 8/12 BN, chuyển đoạn NST t(4;12) chiếm tỷ lệ 1/12 BN. Mất đoạn NST cũng gặp với xác xuất del 7q là 1/12, 4q+ gặp 1/12, t(4;11) gặp 1/12 bệnh nhân (bảng 3.13). Bảng 3.13. Các dạng bất thường cấu trúc NST bệnh bạch cầu cấp dòng lympho Dạng bất thƣờng cấu trúc NST Số BN t(9;22) 8 t(4;12) 1 t(4;11) 1
4q+ 1
Del 7q 1
Ngoài các bất thƣờng về số lƣợng, các bất thƣờng về cấu trúc cũng là một trong các yếu tố đƣợc xem xét khi đánh giá tiên lƣợng bệnh nhân. Nhiều bất thƣờng về cấu trúc đã đƣợc ghi nhận trong các nghiên cứu khác nhau. Trong đó, có những bất thƣờng cấu trúc đƣợc nghiên cứu nhiều nhƣ chuyển đoạn nhiễm sắc thể Philadelphia- Ph1, là một chuyển đoạn giữa nhiễm sắc thể số 9 và nhiễm sắc thể số 22 [37]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ phát hiện nhiễm sắc thể Ph1 là 8/19 bệnh nhân có bất thƣờng khi phân tích nhiễm sắc thể chiếm 41,2% tổng số bất thƣờng, nhƣng chỉ chiếm 7/48 bệnh nhân nghiên cứu (chiếm 14,58%). Bảng 3.14 so sánh tỷ lệ bệnh nhân BCC dòng lympho có nhiễm sắc thể Ph1 trong nghiên cứu của chúng tôi so với một số công bố đƣợc trình bày trƣớc đây.
Bảng 3.14. So sánh tỷ lệ bệnh nhân BCC dòng lympho có NST Ph1
Tác giả Năm công bố Tỷ lệ %
Phạm Quang Vinh [30] 2003 33,96 Vesna Najfeld [142] 2008 11-29 Ngƣời trƣởng thành 2-6 Trẻ em Đỗ T. Vinh An 2011 14,58
Kết quả so sánh cho thấy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi có khác biệt so với các nghiên cứu khác. Trong nghiên cứu của Phạm Quang Vinh, khi nghiên cứu bệnh nhân BCC dòng lympho có nhiễm sắc thể Ph1 chiếm 33,96%. Có thể vì trong nghiên cứu của chúng tôi có 12 bệnh nhi, theo Pui