Những yếu tố nguy cơ Những yếu tố nguy cơ Những yếu tố nguy cơ
thay đổi được
Lạm dụng rượu bia Hút thuốc lá
Chỉ số khối cơ thể thấp (gầy)
Dinh dưỡng kém Rối loạn ăn uống Thiếu vận động Chế độ ăn thiếu can-xi Thiếu vitamin D Thường xuyên té ngã
không thay đổi được
Tuổi Giới nữ
Tiền sử gia đình LX Có gãy xương trước đây Chủng tộc
Mãn kinh, cắt buồng trứng Corticoid liệu pháp kéo dài Suy tuyến sinh dục tiên phát hoặc thứ phát ở nam
thứ phát
Bệnh suyễn, Crohn´s, tiểu đường, cường cận giáp, viêm đa khớp dạng thấp. Bệnh về máu, bệnh ác tính, một số rối loạn di truyền. Hội chứng Kleinfelter, amenorrhea, Turner... Bất động lâu. Sử dụng một số thuốc (corticoid, heparin, ức chế bơm proton, lợi tiểu quai...)
1.2.3.1. Những yếu tố liên quan đến loãng xương thay đổi được
Cũng giống như cáccơ quankhác trong cơ thể, bộ xươngcầnmột nguồn cung cấpliên tục về năng lượngvà các chất dinh dưỡng. Những năm quan trọng để xây dựng khối lượng xương là ở thời kỳ ấu thơ và vị thành niên,bởi vì ở giai đoạn nàysự thành lập
xương mớinhanh hơn so với sự hủy xương, làm cho xươngtrở nên lớn hơn và dày đặc hơn.Một trong những yếu tố nguy cơ chính mà có thể ảnh hưởng đến mật độ xương đó là chế độ ăn thấp can-xi, nhất là ở trẻ em, vị thành niên và người trưởng thành trẻ [81]. Can-xi là một chất khoáng rất quan trọng trong việc xây dựng bộ xương, vitamin D có vai trò trong việc hỗ trợhấp thu can-xi từ chế độ ăn uống và để đảm bảo cho hoạt động khoáng hoá môxương.Khi thiếu hụt can-xi do thiếu hấp thụ từ chế độ ăn, cơ thể sản xuất nhiềuhormone cận giáp hơn, làm tăng tái tạo
xương,huy động các hủy cốt bào để phá vỡ xương, sau đóđưa can-xi từ xương cung cấp cho các dây thần kinh, tế bào cơ và các cơ quan khác. Điều này làm tăng tốc độ loãng xương.Những nghiên cứu trên đối tượng là thanh thiếu niên cho thấy khi cung cấp một chế độ ăn tăng cường can-xi hoặc uống sữa thì có liên quan đến tăng cường hấp thu can-xi cho xương.Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới, người trưởng thành cần ít nhất 800 IU vitamin D và1.000 đến 1.200 mg can-xi mỗi ngày để có thểbảo vệ chống lại loãng xương [115]. Nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị về can-xi hàng ngày của người trưởng thành Việt Nam là 700mg và nếu ở người ≥ 50 tuổi cần cung cấp cho cơ thể 1000mg [45]. Tuy nhiên, tại Việt Nam cũng như nhiều nước Đông Nam Á, lượng can-xi được cung cấp qua ăn uống hàng ngày rất thấp (450- 550mg đối với phụ nữ sau mãn kinh người Malaysia và người Hoa sống ở Kuala Lumpur, 270mg/ngày đối với phụ nữ tiền mãn kinh sống tại Jakarta [21], ở Việt Nam lượng can-xi cung cấp qua bữa ăn trung bình cho phụ nữ sau mãn kinh là 683mg/ngày [19]).Ở phụ nữ Iran, can-xi cung cấp hàng ngày là 689,08±393,15 mg/ngày [110]. Một nghiên cứu tại TPHCM, tỷ lệ thiếu vitamin D ở nam là 20%, nữ là 46% [15].
Proteincũng là một thành phần quan trọng của mô xương, lượng protein cung cấp không đủ là bất lợi choviệc xây dựng khối lượng xương trong thời kỳ thanh thiếu niên và cho việc duy trì khối lượng xương ở giai đoạngià hóa.Tình trạng dinh dưỡng kém, đặc biệt là đối với vấn đề thiếu chất đạm thường phổ biến ở người lớn tuổi có liên quan đến mật độ xương vànghiêm trọng hơn ở những bệnh nhân bị gãy xương hông [112]. Protein có tác dụng lên tính toàn vẹn của xương, vì vậy suy dinh dưỡng do thiếu protein cũng dẫn đến giảm khối cơ và sức mạnh cơ nên có thể là yếu tố
nguy cơ gây té ngã.Trongnghiên cứu thuần tập Framingham, ở nam giới và phụ nữ lớn tuổicó tổng số đạm động vật được cung cấp trong chế độ ăn thấp hơn thì có tỷ lệ mất xương hông và xương cột sống nhiều hơn so với người tiêu thụ số lượng đạm cao [93]. Một trong những cơ chế mà lượng sử dụng protein tăngcó thể có tác động thuận lợi trên xương là thông qua sự gia tăngnồng độ của IGF-I trong máu, mà nó là một hợp chất quan trọng trong việc tham gia thúc đẩy hình thành xương [112]. Trong các nghiên cứu trên trẻ em khỏe mạnh hoặcngười lớn được cho ăn thêm sữa trong khẩu phần ăn của họ,thì lượng protein được tăng thêm dẫn đến sự gia tăng đáng kể IGF-I trong huyết thanh so với các đối tượng chứng. IGF-I huyết thanh cũng tăng ở người cao tuổi bị gãy xương hông được điều trị bằng truyền dung dịch proteintinh khiết [65]. Mặc dù các bằng chứng nghiên cứu ở trên cho thấy
proteinmang lại lợi ích cho sức khỏe xương và thúc đẩy sự phục hồi ở người bệnh gãy xương hông, nhưng vẫn cónhững nghiên cứucho rằng nếu một chế độ ăn quá nhiều proteincó thể có tác động tiêu cựctrên sự trao đổi chất can-xi và có thể gây mất xương.Điều này liên quan đến giả thuyết cho rằng sự cân bằng a-xít – kiềm của chế độ ăn uống là một yếu tố nguy cơ tiềm ẩn cho bệnh loãng xương. Khi thức ăn đã được tiêu hóa, hấp thu và chuyển hóa trong cơ thể, nótạo ra nhữngsản phẩm có tính a-xít, trung tính hoặc kiềm.Khi a-xít được tạo ra, nó cần phải được trung hòa bởi hệ thống đệm để duy trì độ pH trong máu ở mức tối ưucho các tế bào trong cơ thể. Hệ thống đệm này được điều hòa bởi các hoạt động của thận (bài tiết các chất a-xít) và phổi(thở ra khí carbon dioxide). Thực phẩm cũng có thểđược chia theosản phẩm mà nó tạo ra sau chuyển hóa làa-xíthoặckiềmtrênmộtmức độđược gọi làkhả năngtảia-xítcủa thận (Potential Renal Acid Load - PRAL).Chẳng hạn như ngũ cốc, gạo, mì ống,một sốloại phó mátcứng, cá, thịtđều sinh ra a-xítvàcó mức giá trịPRAL cao hơn các loại trái cây và rau quả (là thực phẩm tạo ra chất kiềm, chúng chứa muối kiềm của ka-li, can-xi, ma-nhê). Đã có giả thuyết cho rằng, nếu chế độ ăn uống cung cấp thực phẩm có tính a-xít chiếm ưu thế (bao gồm nguồn protein là chủ yếu)và không đủ thức ăn giàu chất kiềm, thì các muối kiềm của bộ xương có thể bị lôi kéo vào giúp quá trình đệm, sau đómột số lượng can-xi từ xương bị mất qua nước tiểu. Tuy nhiên, phải có một thời gian dàicó chế độ ăn uống nhiều protein thì
mới có thể dẫn đến mất xương.Ngược lại với cung cấp thừa protein, người có rối loạn ăn uống, chán ăn tâm thầnở bệnh nhi hoặcở tuổi vị thành niên sẽ ảnh hưởng đến khối lượng xương đỉnh của họ vì đây là thời gian của cuộc sống lũy tích tối đa khối lượng xương. Cơ thể gầyở nữ bệnh nhân chán ăn dẫn đến thiếu estrogenvà vô kinhgóp phầnmất khối lượng xương cũng giống như phụ nữ thiếu estrogen sauthời kỳ mãn kinh. Trọng lượng cơ thể thấp và cụ thể là thiếu dinh dưỡng ở người bệnh chán ăn đã trở thành yếu tố nguy cơ gây khối xương thấp, tác động đến những rối loạn nhiều hormone và mất cân bằng trao đổi chất. Người bệnh chán ăn trong một thời giantrung bình khoảng 6 năm sẽ cho thấycó một tỷ lệ gãy xương hàng năm lớn hơn 7 lần so với phụ nữ khỏe mạnh cùng tuổi [65].
Vitamin K cần thiết cho việc sản xuất và hoạt động của osteocalcin(là protein nhiều thứ hai trong xương sau collagen). Một số bằng chứng cho thấy rằng nếu cung cấp vitamin K thấp trong chế độ ăn hoặc tình trạng thiếu vitamin K trong cơ thể sẽ góp phần làm giảm mật độ xương và gia tăng nguy cơ gãy xương ở người già. Vai trò của vitamin A trong nguy cơ gây loãng xương hiện còn đang tranh cãi. Nếu tiêu thụ một lượng rất cao vitaminA (cao hơn mức tiêu thụ hàng ngày được đề nghị) thì cóảnh hưởng xấu đến xương (cùng với gan và da). Một nghiên cứu quan sát dựa vào dân số trên phụ nữ sau mãn kinh tại Mỹ đã tìm thấy mộtmối liên hệ giữa mức độ sử dụng vitamin A và nguy cơ gãy xương hông.Muối khoáng ma-nhê có liên quan đến sự hằng định nội môi can-xi và trong sự hình thành hydroxyapatite (khoáng xương). Một thử nghiệm cho sự thiếu hụt ma-nhê nghiêm trọng thì đưa đến sự bất thường trongcấu trúc và chức năng của xương. Ở những người cao tuổi khả năng có nguy cơthiếu hụt nhẹ ma-nhê do có sự giảm hấp thu và thậnbài tiết ma-nhê tăng theo tuổi [99]. Các muối kẽm là thành phần của hydroxyapatitevà đóng một vai trò trong chu chuyển xương. Kẽm cũng cần thiết cho việc thực hiện chức năng điều chỉnhmen phosphatase kiềm, mà men này cần thiết cho quá trình khoáng xương. Thiếu kẽm nghiêm trọng thường thấy liên quan với sự thiếunăng lượng và suy dinh dưỡng, mà nó có sự kết hợp với sự kém phát triển xương ở trẻ em. Tuy nhiên, mức độ nhẹ hơn của thiếu kẽm đã được báo cáo ở người già và có khả năng góp phần chotình trạng xương yếu [65].
Mặc dùmột sốnghiên cứu quan sátcho thấy cómối liên hệ giữasử dụng thức uống có gasmức độ caovớigiảm mật độ xương hoặcgia tăng tỷ lệ gãy xươngtrongthanh thiếu niên, nhưng không có bằng chứng thuyết phụcrằng nhữngthức uốngcó gas ảnh hưởng xấu đếnsức khỏe của xương. Một số nhà khoa học giải thích rằng nhiều khả năng trên thực tế là cácthức uốngnày thaysữatrongchế độ ăn uống, do đótác
độngtrên sự cung cấp can-xi. Cà phê làm cho sự gia tăng bài xuất can-xi qua đường niệu và giảm hấp thu can-xivào, nhưng sự cân bằng của cơ thể xuất hiện để giảm bài tiết can-xi ngay sau đó trong ngày, do đó ảnh hưởng thực là không đáng kể [65]. Khi nồng độ na-tri cao trong máu sẽ thúc đẩy can-xi bài tiết qua nước tiểu, do đóăn mặn được coi là một yếu tố nguy cơcho mất khối xương. Sử dụng trái câyvàrau xanhđã chứng minhtác dụng có lợitrênmật độ khoángxươngở người đàn ông và phụ nữ lớn tuổi. Bằng chứng vềtác dụng có lợicủatrái cây vàrauxanh trênsức khỏe của xươngđược cung cấp bởimột can thiệp thử nghiệm bằngphương pháp tiếp cậnchế độ ăn uốngđểngăn chặntăng huyết áp(Dietary Approaches to Stopping Hypertention – DASH).Nghiên cứu được thực hiệnở người trongđộ tuổitừ 23 đến 76.Mặc
dùDASHđược thiết kế đểnghiên cứu vềchế độ ăn uốngcó thểngăn ngừa bệnh tim mạch, nhưng một trong số thiết kế đó cótoàn bộnội dung củachế độ ăn uốngcũngảnh hưởng đếnsức khỏe xương. Trong nghiên cứuvề xương, một nửa trong sốcác đối tượng đượcyêu cầuthay đổitoàn bộchế độ ăn uốngcủa họbao gồm tiêu thụnhiều trái cây,rau, các sản phẩmsữa ít chất béovàhàm lượng na-tri thấp(chế độ ăn DASH),một nửa kháctiếp tụcvới chế độ ănthường xuyên của họ. Trong khoảng thời gianmột vàitháng, các chế độ ăn theo DASH đã cải thiện các chỉ số của xương vàchuyển hóa can-xi, nó có thểcó khả năng giúp cải thiện mật độ xương nếu tiếp tụctrong thời gian dài [84].
Uống rượu vừa phải sẽ không gây hại choxương, nhưng nếuuống rượu mức độ cao(hơn 2 đơn vị tiêu chuẩn rượu hàng ngày, 1 đơn vị = 25ml alcohol 40%)sẽ đưa đến gia tăng đáng kể nguy cơ gãy xương hông và các xương khác do loãng xương. Uống rượu quá mức sẽ có tác động trực tiếp gây tổn thương trên các tế bào tạo xương và ảnh hưởng trên các nội tiết tố điều chỉnh sự trao đổi chất can-xi. Người hút thuốc lá có khối lượng khoáng xương tại cổ xương đùi và cột sống cũng thấp
hơn người không hút. Một nghiên cứu thực hiện ở Thụy Điển cho thấy nam thanh niênhút thuốc tuổi từ 18-20 đã làm giảm mật độ xương và làm mỏng lớp vỏ cứng bên ngoài của xương. Phát hiện này cho thấy rằng hút thuốc lá ở những người trẻ có thể làm giảmkhối lượng xương đỉnh của họ vàdo đó làm tăng nguy cơ loãng xương trong cuộc sống sau này [66],[74].
Thiếu cân là một yếu tố nguy cơ của bệnh loãng xương bởi vì trọng lượng cơ thể thấp có liên quan với mật độ xương đỉnh thấp hơn trong giai đoạn phát triểnxương ở tuổi trẻ và tăng nguy cơ gãy xương ở người già. Nguy cơ gãy xương hông gần như tăng gấp đôi ở những người cóBMI 20 kg/m² so với những người BMI 25 kg/m². Những người có một lối sống ít vận động có nhiều khả năng bị gãyxương hông hơn những người thường xuyên vận động.Chẳng hạn, phụ nữ ngồi hơn chín giờ một ngày thì 50% khả năng bị gãy xương hông hơn những người ngồiít hơn sáu giờ một ngày [66].
Người bị bệnh loãng xương,đặc biệt là ở người cao tuổi dễ bị té ngã do sức khỏe giảm sút, các cơ quan bị giảm chức năng như cơ teo, khớp thoái hóa, biến dạng xương, rối loạn dáng đi, rối loạn thăng bằng, giảm đáp ứng, sa sút trí tuệ, giảm thị lực,dùng quá nhiều thuốc (thuốc hạ huyết áp, an thần...) và những nguyên nhân này ít nhiều đều có liên quan đến loãng xương.
1.2.3.2. Các yếu tố liên quan đến loãng xương không thay đổi được
Tuổi có liên quan đến loãng xương, tuổi càng cao tỷ lệ bệnh loãng xương càng lớn.Trong toàn bộ cuộc đời phụ nữ mất khoảng 35% khối lượng xương đặcvà 50% khối lượng xương xốp, trong khi đó nam giới chỉ mất 1/3 khối xương. Theo kết quả của các nghiên cứu,tỷ lệmất xươngở nam giới vàphụ nữ lớnhơn35
tuổilàkhoảng0,3-0,5% mỗi năm,tỷ lệ này là2-5%mỗi năm ở phụ nữsau khi mãn kinh từ 4 đến 6 năm và trở nên ổn địnhsau đó.
Phụ nữ, đặc biệt là phụ nữ sau mãn kinh dễ bị mất khối xương hơn nam giới vì cơ thể họ sản xuất ít estrogen.Một sự khác biệtquan trọngở nam giới vànữgiới có thểgiải thích tại saogãy xươnglại thường ít xảy raở nam giới, đó làcùng một
lúcxươngđang bị mất đivào bên trong củaphần xươngtiếp giáp vớikhoangtủy, thì có xươngmới lắng đọngbên vỏ ngoàicủa xương giống như một lớp sơn. Số
lượngxươngmớilắng đọng trênbề mặtbên ngoàiở nam giớihơnkhoảng balần so vớiphụ nữ.Điều này làm tăngkích thướcxươngvà do đóduy trìsức mạnh
củaxươngcũng nhưbù đắpsự mất xươngtừbên trong[63]. Mãn kinh sớm, có kinh muộn và tất cả phụ nữ sau mãn kinh là yếu tố nguy cơ của bệnh loãng xương. Hầu hết các quốc gia đềucó khuyến nghị đánh giá yếu tố nguy cơ loãng xương cho phụ nữ mãn kinh nhằm đo mật độ xương cho người có nguy cơ cao (phụ nữ ≥ 65 tuổi, < 65 tuổi và có ≥ 1 yếu tố nguy cơ, phụ nữ mãn kinh đã có gãy xương) [96].
Di truyền cũng đóng một vai trò lớn trong bệnh loãng xương. Trong thực tế, cha mẹ có tiền sử gãy xươnglà một yếu tố nguy cơ và đó là nguy cơ độc lập của mật độ xương. Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy khoảng 60-80% sự khác biệt về mật độ xương giữa các cá nhân là do gen chi phối. Người có tiền sử gia đình bị gãy xương có nguy cơ bị gãy xương tăng gấp 1,5 đến 2 lần so với người không có [42]. Các dân tộc, chủng tộc khác nhau đều có liên quan đến loãng xương ở mức độ khác nhau. Bệnh thường gặp ở người da trắng và ngườiChâu Á, tỷ lệ gãy xương hông và xương sống ở người Châu Phi thấp hơn người da trắng. Vấn đề này được giải thích là do người Châu Phi có sự khác biệt về cấu trúc xương, khối lượng xương đỉnh cao hơn, tốc độ chậm mất xươngsau thời kỳ mãn kinh và chất lượng vi cấu trúc xương tốt hơn [53].
Các nghiên cứu trên toàn thế giới đều cho thấy rằng những người bị gãy xương trước đây thì có nguy cơ gãy xương bất kỳ nhiều hơn so với những người chưa bao giờ bị gãy. Điều này đúng cho cả nam giới và phụ nữ, nguy cơ gãy xương lần thứ hai tăng gần gấp đôi (1,86 lần) so vớinhững người chưa gãy.
Sử dụngcorticoidliệu pháp sẽ dẫn đến nguy cơloãng xương vàliên quan đếngãy xương. Người bệnhcó thể bịmất xươngđáng kể tùy theo thời gian và liều lượng thuốc sử dụng.Mộttỷ lệ mấtxươngtrên 15%mỗinămđược báo cáo ởngười bệnh dùng liềuprednison30mg/ngày.Tác dụngchủ yếu củacorticoidlà làm giảmsự hình
thànhxươngdo nó tác động có hạitrêncác tế bào tạoxương(osteoblast), mặc dùcũng có bằng chứngcho rằng nó gâytăng hoạt động củacác tế bàohủyxương(osteoclast). Nội tiết tố androgen cần thiết trong sự phát triển của khối lượng xương đỉnh và duy trì khối lượng xương. Thiểu năng tuyến sinh dục ở người đàn ông trẻ có mức
testosterone thấp thì có mật độ xương thấp. Các nghiên cứu đã cho thấy rằng liệu pháp điều trị thay thế testosterone ở người thiểu năng sinh dục nam sẽ làm gia tăng mật độ xương [65].
1.2.3.3. Các yếu tố liên quan gây ra loãng xương thứ phát
Ngoài những yếu tố nguy cơ trên, xương còn chịu ảnh hưởng tiêu cực từ các rối loạn khác như viêm khớp dạng thấp và các bệnh của hệ thống nội tiết. Cường cận giáp làm gia tăng nồng độ hormone cận giáp tác động tế bào xương để giải phóng can-xitừ xương vàomáu. Hormone tuyến giáp tăng quá mức không điều trị kịp thời cũng có thể dẫn đến loãng xương.Rối loạn nội tiết mà làm ảnh hưởng tới cân bằng bình thườnggiữa nội tiết tố nữ (estrogen) và hormone nam giới(androgen) có thể gây ra loãng xương, bởi vì nhữnghormone này giúp xây dựng xương. Sử dụng lâu dài thuốc corticoid uống hoặc hít nhằm điều trị viêm khớp, dị ứng, bệnh Crohn, hen suyễnvà các bệnh hô hấp mãn tính sẽ gây suy giảm mật độ xương. Kết hợpphân tích dữ liệu từ hơn 40.000 tình nguyện viên trên toàn thế giớicho thấy rằng sử
dụngcorticoid dài hạn tăng gấp đôi nguy cơcho gãy xương hông ở phụ nữ và tăng 2,6 lần ở nam giới [65]. Các loại thuốc khác có tác động sinh học đến xươngbao gồm các thuốc ức chế bơm proton, nó có thể làm giảm sự hấp thu can-xi từ dạ