2.4.1. Nghiên cứu mô tả
- Tổ chức tập huấn cho cán bộ y tế, các cộng tác viên tham gia nghiên cứu. Tổ chức hội nghị đồng thuận và triển khai thực hiện nghiên cứu cho các đối tượng là lãnh đạo Trung tâm y tế dự phòng các quận, huyện, Ban chỉ đạo chăm sóc sức khỏe nhân dân, Trưởng trạm y tế phường, xã và các cộng tác viên tại địa bàn nghiên cứu. - Tổ chức nhóm điều tra thu thập số liệu gồm: 2 kỹ thuật viên đo mật độ xương, 4 bác sĩ phỏng vấn và tư vấn về bệnh loãng xương,1 thạc sĩ chẩn đoán hình ảnh, 1 cán bộ cân đo chiều cao, cân nặng, 1 kỹ thuật viên X quang.
- Địa điểm tổ chức khám và phỏng vấn tại trạm y tế các phường, xã nghiên cứu. Máy đo loãng xương DTX-200 DexaCare được vận chuyển đến từng trạm y tế để đo tại chỗ. Chụp X quang cột sống tại các bệnh viện quận, huyện nghiên cứu.
Thu thập thông tin
- Phỏng vấn trực tiếp để thu thập các số liệu về năm sinh, giới tính, trình độ học vấn, nghề nghiệp, chiều cao lúc trẻ (từ 20 đến 30 tuổi), tuổi bắt đầu có kinh nguyệt, thời gian bắt đầu mãn kinh, số con đã sinh, tiền sử bệnh và sử dụng thuốc, tiền sử bệnh của gia đình, thói quen tập thể dục, uống sữa, hút thuốc lá, uống rượu bia và kiến thức, thực hành đối với phòng, chống bệnh loãng xương.
- Quan sát: Khám và phát hiện bệnh. Số liệu được thu thập qua thăm khám được tiến hành do một nhóm cố định các bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên.
+ Cân nặng: Được cân bằng cân Tanita (Nhật) chia độ đến 0,1kg.
+ Chiều cao: Đo bằng thước đo chiều cao đứng Microtoise của UNICEF. + Đo mật độ xương: Bằng phương pháp đo hấp thụ năng lượng tia X kép (Dual- Energy X-ray Absorptiometry -DXA). Phương pháp này cho phép ước tính khối lượng chất khoáng xương (Bone Mineral Content - BMC), tính diện tích mà khối chất khoáng được đo và lấy BMC chia cho diện tích. Vì vậy, đơn vị đo mật độ xương bằng máy đo hấp phụ năng lượng tia X kép là g/cm².
Trong nghiên cứu này thực hiện đo mật độ xương tại phần xa cẳng tay bằng máy DTX-200 DexaCare do hãng OSTEOMETER MEDITECH, INC của Mỹ sản xuất năm 2009 đạt tiêu chuẩn ISO 9001, EN 46001 (phụ lục 4). Máy được thiết kế sử dụng năng lượng thấp và có kích thước nhỏ gọn dễ di chuyển và không cần che chắn nên thích hợp nghiên cứu tại cộng đồng. Người đo mật độ xương ngồi song song với máy và đặt toàn bộ cẳng tay trái vào rãnh phía trên phần máy chính. Tia X quét qua phần xa xương quay và xương trụ (nơi chiếm 65% xương xốp, 35% xương vỏ) khoảng 8 mm thời gian là 4,5 phút với độ chính xác tối ưu (>99%) và liều bức xạ rất thấp (0.1µSv). Người đo được cung cấp dữ liệu cho máy về tên, tuổi, giới, cân nặng, chiều cao và chủng tộc (máy có dữ liệu tham chiếu gồm chủng tộc da trắng, da đen, Nhật, Hàn Quốc, Trung Quốc). Nghiên cứu này chọn BMD tham chiếu là của người Trung Quốc. Kết quả sau khi quét máy sẽ tính được số g/cm² mật độ xương của người đo và so sánh với dữ liệu tham chiếu là trung bình BMD của người trưởng thành trẻ từ 20-30 tuổi cùng giới và chủng tộc. Từ đó phiên ra kết quả T-score (và tỷ lệ % BMD so với tham chiếu). Bên cạnh đó, máy còn tính giá trị Z- score, là so sánh BMD người đo với dữ liệu tham chiếu (trung bình BMD người bình thường cùng giới, chủng tộc và cùng độ tuổi) mà máy cài đặt sẵn. Tuy nhiên, giá trị này không dùng để chẩn đoán.
2.4.2. Tổ chức thu thập dữ liệu sau can thiệp
- Tổ chức đoàn khám, thu thập số liệu thành phần như nghiên cứu ngang tại 4 phường, xã can thiệp và 4 phường, xã chứng. Dùng phương pháp ngẫu nhiên hệ
thống chọn người dân nghiên cứu theo khung mẫu là danh sách người dân từ 45 tuổitrở lên tại các phường, xã can thiệp theo cỡ mẫu 399người và phường, xã chứng là 399 người. Nhóm can thiệp bằng viên Calci-D gồm những người đạt tiêu chí sau can thiệp.
- Phỏng vấn trực tiếp theo bộ câu hỏi gồm phần hành chính, một số yếu tố liên quan, kiến thức và thực hành của người dân. Đo mật độ xương.
2.5. BIẾN SỐ VÀ CÁC CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU2.5.1. Định nghĩa các biến số 2.5.1. Định nghĩa các biến số
2.5.1.1. Loãng xương
Để chẩn đoán loãng xương,Tổ chức Y tế thế giới đề nghị chuẩn hóa các kết quả đo MĐX bằng chỉ số T (T-score) được tính từ hiệu số giữa MĐX người được đo với mật độ xương trung bình của quần thể trong độ tuổi 20-30, sau đó chia cho độ lệch chuẩn của mật độ xương trung bình của quần thể trong độ tuổi 20-30.
Bảng 2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương theo mật độ xương
Nguồn: Tổ chức Y tế thế giới 1994 [41]
2.5.1.2. Xẹp đốt sống
Chẩn đoán xẹp đốt sống bằng phương pháp bán định lượng do Genant đề xuất vào năm 1990. Phim cột sống được chụp nghiêng, vị trí đốt sống đánh giá là từ T4 đến L4 dựa vào một trong 4 chỉ số sau: chiều cao trước, giữa, sau và diện tích mặt bên của thân đốt sống so với chiều cao còn lại của chính đốt sống đó.
Bảng 2.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán xẹp đốt sống theo phương pháp Genant[40]
Chẩn đoán Tiêu chuẩn
Bình thường (Normal) T-score > -1
Giảm mật độ xương (Osteopenia) -2,5 < T-score ≤ -1 Loãng xương (Osteoporosis) T-score ≤ -2,5
Loãng xương nặng (Severe osteoporosis) Loãng xương + tiền sử gãy xương
Vị trí xác định Mức độ gãy
Người được chụp X quang để chẩn đoán xẹp xương đốt sống theo phương pháp bán định lượng là những người đo mật độ xương có T-score ≤ -2,5.
2.5.1.3. Biến số phụ thuộc
Mật độ xương(BMD) là biến liên tục được tính bằng đơn vị g/cm².
Phân loại mật độ xương là biến định tính theo 3 mức độ: xương bình thường, giảm mật độ xương và loãng xương; theo 2 mức độ: loãng xương và không loãng xương
2.5.1.4. Biến số độc lập
- Tuổi là biến liên tục được tính từ năm sinh tới ngày khám theo quy định tính tuổi của Tổ chức Y tế thế giới (1995). Trong phân tích, tuổi được phân thành 8 nhóm: 45-49, 50-54, 55-59, 60-64, 65-69, 70-74, 75-79, ≥80 tuổi.
- Trình độ học vấn:Là biến thứ hạng được phân 4 nhóm ≤ tiểu học; nhóm > tiểu học đến trung học phổ thông; nhóm trung cấp và nhóm cao đẳng, đại học.
- Nghề nghiệp: Là nghề chủ yếu và thường xuyên của người dân từ trưởng thành đến lúc phỏng vấn. Đây là biến danh mục được phân thành 5 nhóm nghề: Cán bộ-công chức-viên chức, công nhân, nông dân, kinh doanh, nội trợ.
- BMI (Body Mass Index – Chỉ số khối cơ thể): được tính bằng tỷ số giữa cân nặng (kg) và chiều cao bình phương (m), là biến liên tục và cũng là biến thứ hạng được phân thành 4 nhóm: gầy, bình thường, thừa cân, béo phì.
Bảng 2.5. Phân loại BMI theo WHO 2000 khu vực Châu Á
Độ 2 (vừa) : giảm từ 20-40% Độ3 (nặng): giảm >40% Thân trước:
so với chiều cao thân sau
Thân giữa: so với chiều cao trước và sau
Thân sau: so với chiều cao thân trước Độ 1 (nhẹ): giảm từ 20-25% Độ 2 (vừa): giảm từ 25-40% Độ 3 (nặng): giảm >40% Xếp loại BMI Gầy < 18,5
Nguồn: Tổ chức Y tế thế giới năm 2000 [27]
- Cân nặng là biến số liên tục được tính bằng Kilogram.
- Chiều cao là biến số liên tục được tính bằng đơn vị centimeter.
- Giảm chiều cao: Là chiều cao hiện tại giảm từ 5 cm trở lên so với chiều cao khi ở tuổi thanh niên (20 đến 30 tuổi), là biến nhị phân có hoặc không.
- Tuổi có kinh nguyệt được tính năm bắt đầu có kinh lần đầu, là biến liên tục và cũng là biến nhị phân: nhóm có kinh < 16 tuổi và nhóm ≥ 16 tuổi.
- Tuổi mãn kinh được tính từ năm bắt đầu hết kinh nguyệt. Mãn kinh là biến nhị phân (chưa mãn kinh, đã mãn kinh) và cũng là biến thứ hạng 3 nhóm:
+ Mãn kinh sau 45 tuổi
+ Mãn kinh sớm: khi người phụ nữ mất kinh tự nhiên ≤ 45 tuổi. + Mãn kinh rất sớm: khi người phụ nữ mất kinh tự nhiên < 40 tuổi.
- Số con là biến nhị phân: phụ nữ sinh từ 4 đứa con trở lên và sinh dưới 4 con. Theo nghiên cứu của một số tác giả tại Việt Nam, phụ nữ sinh từ 1-3 con là yếu tố bảo vệđối với bệnh loãng xương so với sinh nhiều hơn [33].
- Tiền sử sử dụng corticoid: người dân dùng corticoid liên tục trên 3 tháng ≥ 5 mg prednison (hoặc thuốc tương đương)/ngày do nhiều nguyên nhân (điều trị viêm khớp, hội chứng thận hư, hen suyễn…). Là biến nhị phân: có hoặc không.
- Lạm dụng rượu bia là biến nhị phân có 2 giá trị có hoặc không, được xác định theo quy chuẩn của WHO.
- Gãy xương do chấn thương nhẹ là biến nhị phân có 2 giá trị có hoặc không, được tính là có khi người dân bị gãy xương do các hoạt động sinh hoạt (do té, do va chạm nhẹ) mà không tính đến tai nạn giao thông hoặc tai nạn nặng nề khác.
- Tiền sử gia đình là biến nhị phân với 2 giá trị có hoặc không (kể cả không biết), được xác định là có khi ông bà, cha mẹ, anh chị em ruột của người dân nghiên
Trung bình 18,5 – 22,9
Thừa cân 23 – 24,9
cứu có người bị loãng xương hoặc gãy xương do loãng xương (được chẩn đoán bởi cơ sở y tế có đủ điều kiệnqua kiểm tra sổ y bạ hoặc kết quả khám bệnh).
- Tập thể dục thể thao là biến nhị phân có 2 giá trị có hoặc không, được tính khi người dân nghiên cứu thường xuyên tập thể dục hoặc chơi thể thao ít nhất 30 phút/ngày (hoặc ít nhất 150 phút/tuần).
- Hút thuốc lá (lào) là biến nhị phân có 2 giá trị có hoặc không, được tính là có khi người dân nghiên cứu hút trên 10 điếu (hoặc 10 lượt hút thuốc lào) trong ngày và đã nghiện thuốc lá trong nhiều năm (> 2 năm).
- Thói quen uống sữa là biến định tính, có 3 nhóm: uống ≥ 2 ly
(200ml/ly)/ngày, uống 1 ly/ngày, không uống và phân loại 2 nhóm: có hoặc không uống sữa. Loại sữa được tính là sữa tươi, các loại sữa giàu can-xi.
2.5.1.5. Kiến thức về bệnh loãng xương của người dân
- Nguồn và thông tin về bệnh loãng xương người dân nhận được
+ Nhận thông tin thường xuyên là người dân đã nghe nói về bệnh loãng xương mỗi năm ít nhất 2 lần và trong nhiều năm liền.
+ Nhận thông tin không thường xuyên là người dân thỉnh thoảng nghe nói về bệnh loãng xương không hơn 1 lần trong năm và không liên tục nhiều năm.
+ Người dân chưa từng nghe nói về bệnh loãng xương.
+ Nguồn thông tin: báo chí, ti-vi, nhân viên y tế, sách, kênh khác (tờ rơi, áp phích, pa nô, người thân...)
-Kiến thức về bệnh loãng xương:Bộ câu hỏi về kiến thức gồm 20 câu được
chia thành 3 nhóm nội dung: khái niệm về bệnh loãng xương, các yếu tố nguy cơ và kiến thức phòng bệnh. Bộ câu hỏi được kiểm định độ tin cậy bằng Hệ số
Cronbach´s Alpha với mức chấp nhận > 0,7. Mỗi câu hỏi có 3 giá trị: đúng (được 1 điểm), sai hoặc không biết (0 điểm).
Kiến thức được phân loại thành 3 mức độ:
+ Kiến thức tốt: người dân đạt ≥15 điểm và phải đúng 10 câu bắt buộc (3 câu về khái niệm bệnh loãng xương; 5 câu về yếu tố nguy cơ: Là phụ nữ, mãn kinh, tuổi già, lười vận động, dùng thuốc corticioid; 2 câu về phòng bệnh: ăn thức ăn giàu can- xi, tập thể dục thể thao thường xuyên)
+ Kiến thức trung bình: người dân đạt ≥10 điểm và đúng 6 câu bắt buộc (2 câu về khái niệm bệnh; 3 câu về yếu tố nguy cơ: Là phụ nữ, mãn kinh, tuổi già; 1 câu về phòng bệnh:ăn thức ăn giàu can-xi hoặc tập thể dục thể thao thường xuyên).
+ Kiến thức kém: người dân không đạt tốt hoặc trung bình.
2.5.1.6. Thực hành về phòng chống loãng xương của người dân
- Phân loại thực hành:Bộ câu hỏi về thực hành gồm 12 câu được chia thành 2 nội dung: thực hành hành vi có hại cho xương(có 4 nội dung: hút thuốc lá, lạm dụng rượu bia, sử dụng thuốc corticoid, sử dụng nhiều cà phê và/hoặc thức uống có gas), thực hành hành vi có lợi cho xương (có 8 nội dung: tập thể dục, tập thể thao, uống sữa hàng ngày, uống bổ sung viên can-xi, ăn thức ăn giàu can-xi, phòng tránh té ngã, kiểm tra mật độ xương định kỳ, chủ động nhận thông tin về bệnh). Bộ câu hỏi được kiểm định độ tin cậy bằng Hệ số Cronbach´s Alpha với mức chấp nhận > 0,7. Mỗi câu hỏi được đánh giá 5 mức độ theo thang Likert. Điểm 5 cho hành vi rất thường xuyên và giảm dần mỗi điểm đến chưa từng có hành vi là 1 điểm.
+ Rất thường xuyên là hành vi được thực hiện hàng ngày/tuần. + Thường xuyên là thực hiện hành vi > 3 ngày/tuần.
+ Ít khi là thực hiện hành vi từ 1 đến 3 ngày/tuần. + Rất ít khi là thực hiện hành vi <1 ngày/tuần.
Tuy nhiên nội dung thực hành các biện pháp phòng bệnh như: kiểm tra sức khỏe xương định kỳ, chủ động tìm hiểu thông tin về bệnh thì được tính theo thời gian 3, 6, 12 và >12 tháng lần lượt là rất thường xuyên, thường xuyên, ít khi và rất ít
khi.Khi tính điểm để phân loại thực hành sẽ đảo ngược số điểm của 4 hành vi có hại cho xương5=1, 4=2, 3=3, 2=4, 1=5 để lấy tổng số điểm của từng người dân nghiên cứu và như vậy điểm tối đa đạt 60 và tối thiểu 12. Thực hành tốt khi đạt ≥ 36 điểm, không có hành vi tiêu cực thường xuyên hoặc rất thường xuyên, có thực hiện bắt buộc 3 biện pháp tăng sức mạnh xương (tập thể dục hoặc thể thao, uống sữa, ăn thức ăn giàu chất can-xi) và hành vi theo dõi sức khỏe định kỳ; trung bình khi đạt >24 điểm, không có hành vi tiêu cực thường xuyên hoặc rất thường xuyên, có thực hiện bắt buộc 2 biện pháp tăng sức mạnh xương (tập thể dục hoặc thể thao, ăn thức ăn giàu chất can-xi); kém khi ≤ 24 điểm.
- Định nghĩa một số nội dung thực hành
+ Ăn thức ăn giàu can-xi là trong thực đơn bữa ăn có chứa nhiều chấtcó hàm lượng can-xi cao, gồm 5 nhóm: sữa và thực phẩm từ sữa; hải sản (cá, tôm, cua, ốc, hến...); một vài loại mè, đậu nành; rau có màu xanh đậm (bồ ngót, bông cải xanh, mù tạc, cần...); các củ quả (cam, nước táo, bột ngũ cốc…). Người có sử dụng thức ăn giàu can-xi khi ăn uống ít nhất 4 nhóm trên và cung cấp ≥1.000mg can-xi/ngày.
+ Uống bổ sung viên can-xi là sử dụng thuốc đơn liều can-xi hay kết hợp nhưng tối thiểu phải cung cấp 500 mg can-xi/ngày.
+ Nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị về can-xi cho người trưởng thành (19 -49 tuổi) là 700 mg/ngày; người ≥ 50 tuổi là 1.000 mg/ngày [45].
+ Phòng tránh té ngã là thực hiện các biện pháp: rèn luyện thân thể, sử dụng giày dép an toàn (vừa, không trơn, đế thấp), trong nhà đủ ánh sáng và không có chướng ngại vật, sàn nhà và nhà vệ sinh không trơn trượt, mang dụng cụ hỗ trợ.
2.5.2. Các chỉ số nghiên cứu
2.5.2.1. Tỷ lệ loãng xương, trung bình BMD và một số yếu tố liên quan ở người từ 45 tuổi trở lên tại thành phố Hồ Chí Minh
- Phân bố mật độ xương và gãy xương do loãng xương ở người 45 tuổi trở lên + Tỷ lệ xương bình thường, giảm mật độ xương, loãng xương.
+ Tỷ lệ loãng xương ở nam giới và nữ giới. + Trung bình BMD của người dân nghiên cứu.
+ Trung bình BMD, tỷ lệ xẹp xương đốt sống ở bệnh nhân loãng xương. - Một số yếu tố liên quan đến loãng xương và BMD ở người 45 tuổi trở lên + Liên quan BMD và bệnh loãng xương với tuổi của người dân nghiên cứu. + Liên quan BMD và bệnh loãng xương với cân nặng, chiều cao và BMI.
+ Liên quan bệnh loãng xương với giới tính, địa dư, nghề nghiệp, trình độ học vấn của người dân nghiên cứu.
+ Liên quan BMD và bệnh loãng xương với kinh nguyệt và số con của phụ nữ nghiên cứu.
+ Liên quan bệnh loãng xương với thói quen sống của người dân nghiên cứu (uống sữa, lạm dụng rượu bia, hút thuốc lá, tập thể dục thể thao).
+ Liên quan bệnh loãng xương với sử dụng thuốc corticoid, gãy xương do chấn