Hút thuốc lá: nhóm nam giới hút thuốc lá có tỷ lệ 42%loãng xương, không hút thuốc lá loãng xương 34,7% và nguy cơ bệnh gấp 1,4 lần. Tuy nhiên, kết quả phân tích không thấy có mối liên quan đến loãng xương (p>0,05). Kết quả này không phù hợp với y văn, có lẽ trong thiết kế nghiên cứu không đặt ra tiêu chí những người bỏ hút thuốc lá sau khi đã sử dụng rất nhiều năm (khảo sát là không hút), do đó sẽ dẫn đến sai số trong phân tích. Nhiều nghiên cứu trên thế giới chứng minh hút thuốc lá có liên quan với bệnh loãng xương. Một phân tích các nghiên cứu trên gần 60.000 người ở Canada,Mỹ, Châu Âu, Úc và Nhật Bản cho thấy rằng hút thuốc lá làm tăng nguy cơ gãy xương hông lên đến 1,5 lần. Mặc dù nguy cơ từ hút thuốc lá tăng theo
thời gian sử dụng, nhưng ảnh hưởng của khói thuốc lá xuất hiện khá sớm.Nghiên cứu thực hiện ở Thụy Điển cho thấy nam thanh niênhút thuốc tuổi từ 18-20, đã làm giảm mật độ xương và làm mỏnglớp vỏ cứng bên ngoài của xương mà lớp vỏ này mang đến cho xương nhiềusức mạnh. Phát hiện này cho thấy rằng hút thuốc lá ở những người trẻ có thể làm giảmkhối lượng xương đỉnh của họvàdo đó làm tăng nguy cơ loãng xương trong cuộc sống sau này [88]. Theo tác giả Nguyễn Văn Tuấn, những người có tuổi đang hoặc đã từng hút thuốc đều có nguy cơ loãng xương cao hơn các đối tượng cùng đặc tính mà không hút thuốc [41].
Địa dư:Kết quả phân tích đơn biến và đa biến đều cho thấy sự liên quan giữa yếu tố địa dư và tỷ lệ loãng xương không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Tỷ lệ loãng xương giữa các quận, huyện nghiên cứu tuy có khác nhau (thấp nhất ở quận Gò Vấp là 35,5%, cao nhất là quận Bình Thạnh 43,7%) nhưng nếu so sánh tỷ lệ giữa các quận thành thị với khu vực nông thôn là huyện Hóc Môn thì tỷ lệ này gần tương đương nhau (39,9% thành thị so với 39,6% nông thôn). Điều này có thể do người dân nghiên cứu của các quận huyện ở độ tuổi trung niên trở lên đã trải qua cùng môi trường sống thời kỳ chiến tranh trước đây và ở giai đoạn hiện nay khu vực nông thôn đã đô thị hóa khá nhanh, do vậy vấn đề địa dư gần như không có khoảng cách. Nghiên cứu của Vũ Thị Thu Hiền cho thấy tỷ lệ loãng xương ở phụ nữ có sự tương phản giữa nội thành và ngoại thành Hà Nội, phụ nữ chưa mãn kinh tỷ lệ loãng xương cao hơn ở nội thành và ngược lại phụ nữ mãn kinh ở ngoại thành lại cao hơn. Tuy nhiên, phân tích cũng không thấy có sự liên quan giữa khu vực nội và ngoại thành [8]. Về vấn đề gãy xương do loãng xương,Nguyễn văn Tuấn cho rằng tỷ lệ mắc gãy xương hông tăng lũy tiến theo độ tăng của tuổi, bất kể giới tính, vùng địa dư, nhóm chủng tộc [40]. Như vậy, kết quả nghiên cứu này cũng phù hợp với một số nghiên cứu khác về yếu tố địa dư đối với bệnh loãng xương.
4.2. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢMỘT SỐ BIỆN PHÁP CAN THIỆP CÔNG ĐỒNG PHÒNG CHỐNG LOÃNG XƯƠNG
4.2.1. Kết quả xây dựng một số biện pháp can thiệp
Phòng chống loãng xương là không bao giờ sớm đối với mỗi con người. Thật vậy, nếu kể từ bào thai con người được cha mẹ trao cho một bộ xương tốt và từ tuổi ấu
thơ đến tuổi trưởng thành được vun đắp cho một khung xương với mật độ cao nhất có thể được, thì một cuộc sống lành mạnh tiếp theo sẽ mang lại cho xương vững chắc và mạnh mẻ ở tuổi già.
Hiện nay, nhiều nước trên thế giới đã và đang thực hiện những chiến lược, những kế hoạch hành động nhằm khống chế tình trạng loãng xương. Để đạt được điều này thì ở mỗi quốc gia cần phải tăng cường nhận thức của người dân về bệnh, cần hiểu rõ về mối nguy cơ mà mỗi cá nhân hiện có và tích cực thể hiện lối sống lành mạnh, rèn luyện thể chất thường xuyên, dinh dưỡng phù hợp với nhu cầu sức khỏe xương, tránh những thói quen có tác hại cho xương.
Trên cơ sở đó, xây dựng một số biện pháp can thiệp phòng chống bệnh loãng xương dựa vào cộng đồng tại một số quận, huyện của thành phố Hồ Chí Minhđược thực hiện với nhiều hoạt động nhằm mang lại hiệu quả cao nhất cho mật độ xương của người dân.
4.2.1.1. Kết quả xây dựng mạng lưới hoạt động phòng, chống loãng xương
Xây dựng một mạng lưới hoạt động từ quận, huyện đến phường, xã khu phố, ấp với sự tham gia của Ban Chỉ đạo chăm sóc sức khỏe nhân dân, lãnh đạo ngành y tế, cán bộ y tế, các cộng tác viên và có sự phối hợp với các tổ chức, hội đoàn địa phương cùng với các cơ sở y tế tư và những doanh nghiệp kinh doanh sản phẩm có liên quan đến dự phòng loãng xương. Đào tạo cán bộ tham gia, soạn thảo, sản xuất và cung cấp tài liệu tập huấn, tài liệu truyền thông cho các hoạt động can thiệp.Kết quả nghiên cứu cho thấy Sở Y tế TPHCM đã chấp thuận triển khai một số biện pháp can thiệp tại các địa phương theo thiết kế nghiên cứu và có văn bản đề nghị tuyến y tế cơ sở ở các địa phương nghiên cứu hỗ trợ thực hiện can thiệp. Đã xây dựng mạng lưới hoạt động can thiệp tại tuyến y tế cơ sở, 4 quận, huyện đều có thành lập Ban Chủ nhiệm chương trình can thiệp phòng chống loãng xương và tổ công tác tại 4 phường, xã can thiệp. Đã xây dựng bộ tài liệu tập huấn cho cán bộ chương trình, cho cộng tác viên. Tổ chức tập huấn cho 48 thành viên (100%) tham gia chương trình can thiệp. Cung cấp tài liệu hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh loãng xương cho các cán bộ và cơ sở y tế. Xây dựng và sản xuấttài liệu truyền thông
gồm 8 panô, 15.000 tờ rơi các loại, 1000 cuốn cẩm nang, 50 áp phích, sưu tầm 7 đoạn phim ngắn về loãng xương và phòng bệnh.
Kết quả xây dựng mạng lưới hoạt động phòng chống loãng xương cho thấy có nhiều điểm tương đồng với các biện pháp hoạt động tại Malaysia.Hiệp hội Loãng xương Malaysia do các thầy thuốc đứng ra thành lập vào giữa thập niên 90 thế kỷ trước. Hội đã cho xuất bản tài liệu “Hướng dẫn thực hành lâm sàng” về loãng xương trong năm 2001 và 2006. Các hướng dẫn này đã được phân phối và sử dụng rộng rãi bởi các học viên và các chuyên gia từ nhiều lĩnh vực khác nhau.Nội dung hướng dẫn bao gồm: quản lý người bệnh bị loãng xương, dịch tễ học, dữ liệu bị gãy xương hông, thực hành dinh dưỡng, chẩn đoán và điều trị bệnh loãng xương sau mãn kinh, loãng xương ở nam giới, loãng xương do glucocorticoid... Ngoài ra, tại Malaysia còn thành lập Hiệp hội nâng cao nhận thức về loãng xương Kuala Lumpur vào năm 2008. Đây là một tổ chức phi chính phủ được thành lập vớimục tiêu chính là tăng cường sức khỏe xương cho người dân. Hiệp hộiđã giới thiệu chương trình “xương khỏe mạnh cho cuộc sống”nhằm nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tăng cường xương khỏe mạnh trong tất cả các giai đoạn của cuộc sống, từ phụ nữ mang thai, trẻ em, thanh thiếu niên, người lớn và người già. Để thực hiện công việc này, Hội đã thành lập các nhóm hỗ trợ người bệnh, các thành viên gia đình và những người chăm sóc người bệnh[70].
4.2.1.2. Kết quả xây dựng các mục tiêu và nội dung hoạt động can thiệp
Trong hoạt động can thiệp đã xác định hai mục tiêu cơ bản, đó là mục tiêu dự phòng cấp một nhằm can thiệp trên những người dân trưởng thành trong cộng đồng, ưu tiên dành cho người dân từ 45 tuổi trở lên và mục tiêu dự phòng cấp hai,cấp ba là can thiệp trên người dân có mật độ xương thấp hoặc đã có biến chứng bệnh.
Kết quả xây dựng các nội dung hoạt động can thiệp cho mục tiêu dự phòng cấp một là đãtổ chức các hoạt động truyền thông giáo dục sức khỏe, nâng cao nhận thức của người dân, từ đó gia tăng kiến thức và thực hành phòng chống loãng xương. Hoạt động truyền thông thay đổi hành vi trong việc rèn luyện thân thể và tăng cường dinh dưỡng hợp lý bổ sung can-xi, vitamin D ở người dân trưởng thành, nhất là quần thể người dân từ tuổi trung niên trở lên. Để thực hiện nội dung này,
chương trình can thiệp đã thành lập phòng tư vấn chung nhằm phục vụ trọn gói (tư vấn, khám, đo mật độ xương, chẩn đoán, chăm sóc và điều trị, phục hồi chức năng) cho người dân ở tất cả các phường, xã can thiệp, đơn vị tư vấn tại các trạm y tế, mạng lưới cộng tác viên đến thăm hộ gia đình và tổ chức các cuộc truyền thông lớn tại cộng đồng.
Kết quả xây dựng các nội dung hoạt động can thiệp cho mục tiêu dự phòng cấp hai và cấp ba là đã tổ chức khám sàng lọc, đo mật độ xương, chẩn đoán và quản lý người có mật độ xương thấp, người bệnh loãng xương.Đối với người có mật độ xương thấp đã đưa vào chương trình bổ sung viên Calci-D hàng ngày (cung cấp miễn phí và người bệnh có khả năng tự túc), những người bệnh được các bác sĩ chuyên khoa kê toa thuốc điều trị phù hợp với chỉ định. Bên cạnh đó còn có hoạt động chăm sóc, hướng dẫn phục hồi chức năng cho người bệnh có chỉ định, hướng dẫn phòng tránh té ngã cho người dân mục tiêu trong cộng đồng. Ngoài ra, tại 4 quận, huyện can thiệp đều có trang bị các thiết bị đo mật độ xương, trong đó có triển khai các hoạt động tầm soát bệnh miễn phí trong cộng đồng dân cư như Bệnh viện Bình Thạnh khám tư vấn, đo mật độ xương miễn phí cho người già trên 80 tuổi, Trung tâm y tế dự phòng quận Gò Vấp tổ chức đo mật độ xương và cấp thuốc miễn phí tại các khu dân cư can thiệp.
Kết quả xây dựng các mục tiêu và nội dung hoạt động can thiệp có nhiều điểm tương đồng của chiến lược quốc gia phòng chống loãng xương một số nước trên thế giới. Chẳng hạn, tại Canada năm 2003 đã xây dựng một chiến lược phòng chống loãng xương cho vùng Ontario với một số nội dung:(1)Tăng cường giáo dục sức khỏe người dân để có thể tăng sức khỏe cho xương, giảm nguy cơ loãng xương (dự phòng cấp 1);Tăng cường phát hiện và quản lý bệnh (dự phòng cấp 2). Phòng bệnh nên tập trung người dân có nguy cơ cao và trong quá trình phát triển xương (như phụ nữ mãn kinh, người cao tuổi, trẻ em và vị thành niên, người có sử dụng
corticoid); (2) Phát hiện sớm và chẩn đoán bệnh loãng xương. Sử dụng phù hợp các giải pháp để kiểm tra mật độ xương sẽ xác định những người loãng xương hoặc có nguy cơ cao.Tiếp cận tốt hơn vớiphương pháp điều trịhiệu quả, dựa trên bằng chứng(dự phòng cấp 2 và 3); (3) Chăm sóc sau gãy xương, phục hồi chức năng và
quản lý bệnh loãng xươngmột cách hiệu quả để giảmgãy xương tái phát và cải thiện chất lượng cuộc sống (dự phòng cấp 3).Tự quản lý và phòng ngừa té ngã. Khi người dân được tiếp cận chính xácthông tin, người bệnh có thể đóng một vai trò tích cực trong việc quản lý tình trạng bệnh của họ vàgiảm nguy cơ gãy xương [95].
Tại Mỹ, các nhà khoa học đã tiến hành nghiên cứu sự tác động của việc sử dụng hệ thống tin học dựa trên dân số để tầm soát loãng xương và điều trị ở phụ nữ từ 65 tuổi trở lên. Người bệnh được điều trị ở một trong hai đơn vị nội khoa chọn vào nhóm can thiệp, người bệnh ở đơn vị thứ ba chọn vào nhóm chứng. Người hội đủ điều kiện đưa vào can thiệp sẽ được gửi một bức thư mời đo mật độ xương bằng máy DXA. Sau 3 tháng gửi thư kết quả cho thấy tỷ lệ sàng lọc loãng xương ở nhóm can thiệp là 76,4%, ở nhóm chứng 69% (p<0,001). Nhóm can thiệp có 25% được trả lời thư và hoàn thành sàng lọc cũng như được điều trị thích hợp [111]. Đây là một mô hình khá hay nhưng không nằm trong thiết kế nghiên cứu của chúng tôi, bên cạnh đó việc gửi thư rộng rãi để tầm soát loãng xương cho người cao tuổi với số lượng lớn đòi hỏi phải có kinh phí cao và đủ máy đo DXA.
Nghiên cứu can thiệp phòng chống loãng xương tại cộng đồng Ontario Canada qua hệ thống bác sĩ gia đình. Kết quả khảo sát các bác sĩ gia đình và người bệnh trong việc phòng chống loãng xương tại Ontario cho thấy có gia tăngđáng kể sự quan tâm về bệnh trong những năm gần đây do tăng sự sẵn có của phương pháp điều trị và tăng nhận thức của người dân. Phân tích dữ liệu bảo hiểm y tế ở Ontario cho thấy số lượng người kiểm tra mật độ xương tăng gấp bảy lần từ năm 1992 đến 1999. Vai trò bác sĩ gia đình trong việc quản lý bệnh loãng xương cũng đã tăng lên,tỷ lệ đo mật độ xương theo chỉ định của các bác sĩ gia đình tăng từ 47,3% năm 1992 lên 80,1% trong năm 2000. Nghiên cứu này là một phần của chương trình phát triển và đánh giá việc thực hiện các chiến lược để cải thiện việc quản lý bệnh loãng xương trong thực hành bác sĩ gia đình[120]. Cũng tại Canada, một nghiên cứu can thiệp về quản lý người bệnh sau khi gãy xương do loãng xương, kết quả có 45% nhóm can thiệp nhận được quản lý trong 6 tháng so với nhóm chứng chỉ có 26% (OR: 2,3; 95% CI: 1,3-4,1)tỷ lệ người được đo mật độ xương một lần ở nhóm can thiệp là 57%, nhóm chứng 21% (OR: 4,8; 95% CI: 3.0-7.0) [121]. Qua những nghiên cứu trên cho thấy
nhiều nội dung hoạt động can thiệp đã được thử nghiệm đều có hiệu quả trong quản lý bệnh, việc tầm soát, phát hiện và chăm sóc theo dõi điều trị nếu được thực hiện tốt thì mang lại lợi ích cho người bệnh và cho cộng đồng.
Một nghiên cứu tương tự nghiên cứu của chúng tôi, tại Bắc Carolina (Mỹ) có một cuộc khảo sát phụ nữ da trắng và da đen tuổi từ 45 trở lên về chăm sóc phòng bệnh loãng xương tại phòng khám gia đình ở cộng đồng, cho thấy phụ nữ da trắng 5,6 lần hơn phụ nữ da đen về đã từng đo mật độ xương (95% CI: 3,01 -11,79), 2,97 lần hơn về được bác sĩ tư vấn và 2,42 lần hơn được bác sĩ khuyên bổ sung can-xi. Hầu hết phụ nữ nghiên cứu tuổi từ 45 trở lên xem chăm sóc phòng bệnh loãng xương là quan trọng và chỉ có phân nửa phụ nữ tuổi từ 65 trở lên đã được đo mật độ xương [60],[61].
4.2.1.3. Kết quả xây dựng hoạt động giám sát
Trong quá trình can thiệp, giám sát luôn diễn ra song hành với các hoạt động can thiệp. Giám sát đã giúp điều chỉnh kịp thời về chất lượngcan thiệp, đảm bảo các hoạt động được thực hiện theo đúng kế hoạch và giải quyết những khó khăn phát sinh. Hệ thống báo cáo đã thu thập đủ thông tin cần thiết theo định kỳ quý, 6 tháng, năm. Từ đó cán bộ nghiên cứu đã lượng giá từng giai đoạn theo các mục tiêu nghiên cứu đề ra. Thiết lập một hệ thống thông tin liên lạc để trao đổi giữa cán bộ nghiên cứu với các thành viên tham gia hoạt động can thiệp nhằm đảm bảo tính chính xác của các hoạt động và hỗ trợ tích cực trong quá trình can thiệp tại cộng đồng. Khi phỏng vấn một trong những người dân can thiệp, người đó nói rằng: “Cô ấy (cộng tác viên) rất nhiệt tình, giải thích rất cặn kẽ về bệnh loãng xương. Nhờ cô ấy động viên mà hiện nay tôi đi bộ nhiều hơn và thường ăn cá, uống thêm sữa để có can-xi cho xương”. Sau một năm can thiệp, nghiên cứu viên đã tiến hành phỏng vấn sâu các thành viên tham gia can thiệp từ cấp quận, huyện đến phường, xã, kết quả cho thấy đa số hiểu và nhiệt tình thực hiện những nội dung can thiệp, một số người rất tâm đắc với hoạt động phòng chống loãng xương vì cho rằng nó thực sự có lợi cho người cao tuổi mà hiện nay chưa trở thành một chương trình sức khỏe chính thức của ngành y tế. Một thành viên Ban Chủ nhiệm Chương trình của một quận cho biết: “Trước đây, trong quá trình hoạt động khám chữa bệnh, tôi chứng kiến một số
người già bị té gãy cổ xương đùi mà không thể phẩu thuật được nên bó bột chống xoay nằm một chổ rất khổ sở và hao tốn tiền bạc cũng như công sức chăm sóc của gia đình. Làm Chương trình này mong rằng kéo giảm biến chứng cho người già thì bản thân mình thấy có ý nghĩa rồi”. Như vậy, ngoài việc giám sát kết quả các chỉ số mục tiêu nghiên cứu thì giám sát bộ máy hoạt động nhất là các thành viên tham gia Chương trình sẽ giúp đánh giá hiệu quả can thiệp và sự duy trì hoạt động trong tương lai.
4.2.2. Đánh giá hiệu quảmột số biện pháp can thiệp cộng đồng
4.2.2.1. Đánh giá hiệu quả can thiệp bằngtruyền thông giáo dục sức khỏe
Kết quả hoạt động truyền thông sau 2 năm can thiệp có tất cả 24.406 lượt người được tư vấn về phòng chống loãng xương, trong đó tư vấn trực tiếp là 20.970 lượt, tỷ lệ 85,9%, gián tiếp qua điện thoại là 3.436 lượt tỷ lệ 14,1%. Thốngkê riêng thì tại