4.2.2.1. Đánh giá hiệu quả can thiệp bằngtruyền thông giáo dục sức khỏe
Kết quả hoạt động truyền thông sau 2 năm can thiệp có tất cả 24.406 lượt người được tư vấn về phòng chống loãng xương, trong đó tư vấn trực tiếp là 20.970 lượt, tỷ lệ 85,9%, gián tiếp qua điện thoại là 3.436 lượt tỷ lệ 14,1%. Thốngkê riêng thì tại đơn vị tư vấn trạm y tế có số lượt người cao nhất đạt 10.129lượt, tỷ lệ 41,5% (trong đó trực tiếp 6.952 lượt và gián tiếp qua điện thoại là 3.177 lượt). Tại các cuộc truyền thông lớn ở cộng đồng bao gồm 63 cuộc (29 cuộc chuyên về loãng xương và 34 cuộc lồng ghép) tiếp nhận được 7.057 lượt người tỷ lệ 28,9%.Các cộng tác viên thăm 1.467 hộ gia đình đã tư vấn được 5.813 ngườitỷ lệ 23,8%; Tại phòng tư vấn chung tiếp nhận tư vấn được 1.407lượt người, tỷ lệ 5,8%. Tổng số tờ rơi và cẩm nang được phân phát trong cộng đồng là 16.236. So với các địa phương đối chứng, người dân chưa được tiếp tiếp cận các hoạt động truyền thông, tư vấn về loãng xương, họ chỉ được nghe thông tin từ báo đài hoặc sách và một phần từ kênh khác. Như vậy, nếu tính số người được tư vấn là 16.168 so với số người dân từ 45 tuổi trở lên trong cộng đồng (20.473 người) thì độ bao phủ của truyền thông chiếm 80% (bảng 3.30). Tuy nhiên, số người nhận thông tin sau can thiệp từ ti-vi cao nhất (70,2%), nhân viên y tế 53,4%, kênh khác 53,6% có thể giải thích độ bao phủ người dân nhận thông tin cao hơn và minh chứng thông tin nhận được thường xuyên và không thường xuyên lên đến 92,2% sau can thiệp (so với trước can thiệp chỉ có 37,7%).
Kết quả cho thấy ở nhóm can thiệp thông tin nhận được thường xuyên tăng tỷ lệ từ 1,7% lên 12,5%, không thường xuyên tăng từ 36% lên 79,7% sau khi can thiệp,
trong khi nhóm chứng tăng2,3% lên 4,3% và 35,6% lên 59,4%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Hiệu quả can thiệp về nhận thông tin thường xuyên là 548% và không thường xuyên 54,5%. Nguồn thông tin nhận được tăng cao sau can thiệp là từ kênh nhân viên y tế, ti-vi và kênh khác, trong khi đó từ kênh báo chí và sách thì giảm. Hiệu quả can thiệp trên nguồn thông tin nhận được từ báo 14,9%, ti-vi 80%, nhân viên y tế 2017%, sách 50,8%,kênh khác 713%. Sự khác biệt của các so sánh đều có ý nghĩa thống kê (ngoại trừ so sánh của kênh ti-vi trước và sau can thiệp).
Với kết quả như trên, chúng tôi so sánh với một số hoạt động can thiệp của Hiệp hội loãng xương Singapore. Hội đã tham gia tích cực trong việc giáo dục, phổ biến các thông tin về bệnhloãng xương cho các chuyên gia chăm sóc sức khỏe và người dân. Các chiến dịch nâng cao nhận thức và hành động bằngnhững chương trình tiếp cận cộng đồng như là tư vấn qua điện thoạivà thành lập trang web giúp đỡ người bệnh,phổ biến các bài giảng y học thường thức.Mặc dù vậy, khi tiến hành một cuộc khảo sát dựa trên dân sốtrong số 1.376 phụ nữ Trung Quốc sống tại Singapore tuổi từ 45 trở lên(tuổi trung bình 57) vào năm 2001, đã có 42% người được hỏi không biết về bệnh loãng xương [70]. Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ người biết về loãng xương cao hơn. Một nghiên cứu can thiệp bằng truyền thông giáo dục sức khỏe phòng chống loãng xương trên phụ nữ công nhân tại Kingdom Saudi Arabia cũng cho hiệu quả can thiệp như nghiên cứu của chúng tôi. Kết quả trước can thiệp chỉ có 63% người dân từng nghe nói về bệnh loãng xương và chủ yếu từ ti-vi (35%), 41% ít khi tập thể dục. Sau can thiệp đã cải thiện có ý nghĩa về kiến thức và thực hành chế độ ăn, thái độ về tập luyện, dinh dưỡng và lối sống đã gia tăng tích cực tới 97% [94].
Hoạt động can thiệp trên mật độ xương ở phụ nữ mãn kinh Úc được thiết kế gần tương tự hoạt động can thiệp của chúng tôi, Tania Winzenberg cùng cộng sự đã thực hiện một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng trong 2 năm trên 470 phụ nữ khỏe mạnh tuổi từ 25-44 với mục đích xác định ảnh hưởng của mật độ xương cá nhân qua việc nhận thông tin phản hồi về mật độ xương và can thiệp giáo dục thay đổi hành vi có lợi cho xương. Người dân nghiên cứu sau khi được đo mật độ xươngđều nhận được một thư và phân thành hai nhóm: T-score ≥0 được thông báo
là không có nguy cơ cao về gãy xương sau này; T-score <0 được thông báo là có nguy cơ cao bị gãy xương sau này. Trước khi kết quả BMD được biết, người dân nghiên cứu đều nhận được một tờ rơi “Hiểu biết về loãng xương”. Kết quả những phụ nữ nhận được thông tin BMD thấp đã có một sự gia tăng lớn hơn về BMD ở cổ xương đùi so với người bình thường (1,6% so với 0,7%, p=0,0001), can thiệp giáo dục có mức tăng BMD tương đương ở cổ xương đùi và BMD thay đổi có liên quan đáng kể việc bổ sung can-xi [122].
4.2.2.2. Đánh giá hiệu quả can thiệp dinh dưỡng bổ sung can-xi của người dân
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ người có thói quen uống sữa tăng rất ít sau can thiệp (27,6% so với trước can thiệp 27%), tỷ lệ người có uống viên thuốc can-xi tăng nhẹ từ 7,1% lên 10,3%, tuy nhiên tỷ lệ người thực hiện ăn uống tăng cường dinh dưỡng bổ sung can-xi tăng khá cao (15,9% trước can thiệp tăng lên 64,2% sau can thiệp). Hiệu quả can thiệp trên uống sữa là 20,7%, uống viên can-xi 80,7% và ăn uống thức ăn có hàm lượng can-xi cao là 179%. Kết quả này cũng phù hợp với sự gia tăng tỷ lệ hiểu biết của người dân, 19,8% người dân hiểu biết các yếu tố nguy cơ trước can thiệp tăng lên 59,6% sau can thiệp, 26,7% người dân hiểu biết về kiến thức phòng bệnh trước can thiệp tăng lên 69,8% sau can thiệp.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với một nghiên cứu đánh giá hiệu quả củacan thiệp giáo dục dinh dưỡng dựa vào cộng đồng trên lượng can-xi tiêu thụ và sự mất xương ở phụ nữ mãn kinh Việt Nam tại hai xã của tỉnh Hải Dương. Thời gian can thiệp kéo dài 18 tháng. Người dân được chọn ngẫu nhiên tuổi 55-65 và cóhơn 5 năm sau mãn kinh, với lượng can-xi tiêu thụ thấp (<400 mg/ngày), nhóm can thiệp đã được giáo dục dinh dưỡng để cải thiện lượng can-xi tiêu thụ lênđến 800mg/ngày, trong khi những người trong nhóm chứng chế độ ăn uống giữ bình thường.Kết quả cho thấy lượng can-xi trong nhóm can thiệp tăng lên đáng kể từ 345 ± 54 mg/ngày lên 657 ± 64 mg/ngày sau 18 tháng (p<0,01), trong khi nó không có thay đổi đáng kể trong nhóm chứng. Giá trị khối lượng xương không thay đổi đáng kể trong nhóm can thiệp trong khi nó giảm đáng kể (0,5%) trong nhóm chứng (p<0,01). Sự can thiệp dẫn đến giảm Parathyroid hormone huyết thanh 12% (p<0,01),trong khi nhóm chứng có sự gia tăng Parathyroid hormone huyết thanh
32% (p<0,001). Như vậy, can thiệp giáo dục dinh dưỡng có hiệu quả trong việc cải thiện lượng can-xi tiêu thụ và làm chậm mất xương ở phụ nữ mãn kinh Việt Nam [124].Tại Ai Cập, một nghiên cứu tiến hành trên nữ sinh về kiến thức, niềm tin và hành vi đối với bệnh loãng xương. Kết quả có hơn phân nửa nữ sinh nhận thức được lợi ích của tập luyên thể lực phòng tránh loãng xương (59,1%), nhưng chỉ có 42,9% tham gia tập một vài môn thể thao nhưng không thường xuyên. Kiến thức liên quan đến thức ăn giàu can-xi và nhu cầu can-xi thấp [116].
Tương tự như hoạt động can thiệp của chúng tôi, các nhà khoa học ở Mỹđã tiến hành một nghiên cứu áp dụng các mô hình phòng chống loãng xươngbằng can thiệp giáo dục nhằm gia tăng chế độ ăn can-xi và vitamin D ở phụ nữ trẻ, cho thấy kiến thức về loãng xương và tầm quan trọng của chế độ ăn giàu can-xi và vitamin D được cải thiện sau 8 tuần can thiệp (p<0,01). Tuy nhiên, về thực hành thì không có sự thay đổi ăn uống thức ăn giàu can-xi, vitamin D hay sản phẩm từ sữa và cung cấp can-xi cũng không đủ theo khuyến nghị cho người phụ nữ trẻ [82]. Một nghiên cứu đánh giá thay đổi hành vi nguy cơ loãng xương ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ tại Ai Cập cho thấy sau 4 tháng tư vấn nâng cao nhận thức thực hành dinh dưỡng tốt nhằm kéo giảm nguy cơ loãng xương thì có một sự cải thiện có ý nghĩa thống kê về kiến thức chế độ ăn, tập luyện, nguy cơ tuổi và giới, triệu chứng bệnh và quản lý bệnh loãng xương [56].Tại Hồng Kông một chương trình giáo dục can thiệp phòng chống loãng xương cho phụ nữ được tiến hành trên 38 người và 38 đối chứng, kết quả sau can thiệp cho thấy có sự gia tăng có ý nghĩa thống kê về hành vi sử dụng đậu nành, uống sữa và tập luyện thể lực nhiều hơn [97]. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi.
4.2.2.3. Đánh giá hiệu quả can thiệp bằng tập luyện nâng cao thể lực của người dân
Kết quả nghiên cứu cho thấytỷ lệ người dân thực hành tập thể dục từ 37,9% trước can thiệp tăng lên 57,9% sau can thiệp, hiệu quả can thiệp về tập thể dục là 49,1%. Tỷ lệ người dân tập thể thao từ 7,1% trước can thiệp tăng lên 11,3% sau can thiệp, hiệu quả can thiệp về tập thể thao là 117%. Kết quả này cũng phù hợp với tỷ lệ kiến thức tăng sau can thiệpvà tại các địa phương can thiệp đã hình thành Câu lạc bộ
Loãng xương – Dưỡng sinh và kết quả cũng cho thấy tỷ lệ người dântham gia tăng sau can thiệp (7,8% so với trước can thiệp là 3,7%) và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,01).
Nhiều nghiên cứu trên thế giới đều cho kết quả luyện tập thể lực sẽ cải thiện tình trạng mật độ xương. Tại Boston ở Mỹ, các nhà khoa học đã nghiên cứu sự tác động của luyện tập Thái cực quyền trên nguy cơ gãy xương ở phụ nữ mãn kinh có giảm mật độ xương. Đây là một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng được thực hiện trên 86 phụ nữ mãn kinh giảm mật độ xương tuổi từ 45 đến 70 được tuyển chọn từ các phòng khám ở cộng đồng. Nhóm phụ nữ can thiệp được đào tạo và thực hành Thái cực quyền trong 9 thángvà còn lại là nhóm chứng không có tập. Kết quả cho thấy có sự khác biệt mật độ xương ở cổ xương đùi giữa nhóm tập luyện và nhóm chứng (+0,04 g/cm² so với -0,98% BMD, p=0,05) [105]. Tương tự, ở Vancouver (Canada) Nick D.Cater đã tiến hành nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng bằng một chương trình tập luyện được thiết kế dành cho phụ nữ bị loãng xương tuổi từ 65 đến 75. Nhóm tham gia can thiệp được vào lớp tập thể dục 2 lần/tuần và nhóm chứng không tập. Kết quả sau 20 tuần can thiệp,sau khi hiệu chỉnh về tuổi, hoạt động thể chất và các năm sử dụng estrogen thì cải thiện cân bằng động của nhóm can thiệp lớn hơn 4,9% so với nhóm chứng (p=0,044); Sau khi hiệu chỉnh hoạt động thể chất, tình trạng nhận thức và số gãy xương thì sự cải thiện trong sức mạnh mở rộng đầu gối của nhóm can thiệp lớn hơn 12,8% so với nhóm chứng (p=0,047). Nhóm can thiệp cũng đã có sự cải thiện lớn hơn 6,3% trong sự cân bằng tĩnh sau khi hiệu chỉnh cho viêm khớp, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,06) [51].
4.2.2.4. Đánh giá hiệu quả can thiệp bằng bổ sung viên Calci-D cho người có mật độ xương thấp
Theo kết quảsau hai năm can thiệp bằng thuốc Calci-D tại 4 phường, xã thì có tỷ lệ 53%người đạt tiêu chí can thiệp (5,4% tự túc thuốc). Như vậy, đủ cỡ mẫu theo thiết kế nghiên cứu. Kết quả phân tích cũng cho thấy trong 47% trường hợp thất bại khi can thiệp thì có 0,96% trường hợp tử vong (do bệnh lý khác),15% trường hợpkhông dung nạp được thuốc, 23,6%trường hợp không tuân thủ về thời gian và số lượng
thuốc sử dụng, còn lại 7,4% trường hợp bị mất dấu mà chủ yếu do chuyển
nhà.Người có mật độ xương thấp ngoài việc được can thiệp bằng viên Calci-D cũng được tư vấn trực tiếp và lập lại nhiều lần do đó kiến thức và thực hành đều gia tăng đáng kể sau can thiệp.Có 99,4% người dân can thiệp nhận được thông tin về bệnh, chỉ số hiệu quả về nhận thông tin thường xuyên là 1717%. Nguồn thông tin nhận được từ nhân viên y tế có tỷ lệ cao nhất (94,6%) và chỉ số hiệu quả can thiệp là 3842%. Chỉ số hiệu quả can thiệp cao do bởi thông tin về bệnh loãng xương chưa là nội dung truyền thông của tuyến y tế cơ sở trước can thiệp cho nên tỷ lệ rất thấp người dân chưa tiếp cận thông tin từ nhân viên y tế. Khi có hoạt động can thiệp trực tiếp đối với người có mật độ xương thấp sử dụng viên Calci-D thì nhân viên y tế thường xuyên tiếp cận tư vấn và hỗ trợ các biện pháp phòng chống loãng xương. Nhóm kiến thức đúng về khái niệm bệnh loãng xươngcó hơn82% và chỉ số hiệu quả can thiệp là 202%. Nhóm biết yếu tố nguy cơ tăng cao sau can thiệp từ 16,7% lên 69,3%, chỉ số hiệu quả 315%. Riêng kiến thức phòng bệnh như ăn thức ăn giàu can- xi, tập thể dục thể thao phòng tránh loãng xương, những loại thức ăn giàu can-xi và những người cần kiểm tra mật độ xương định kỳ có tỷ lệ trả lời đúng rất cao và chỉ số hiệu quả là 241%. Về thực hành, kết quả cho thấy nhóm có hành vi có hại cho xương đều giảm sau can thiệp, tỷ lệ trung bình điểm 11% giảm còn 4,1% và chỉ số hiệu quảlà 62,7%. Nhóm có hành vi có lợi cho xương đều tăng tỷ lệ sau can thiệp, tỷ lệ trung bình điểm từ 18,1% lên 71,3% và chỉ số hiệu quả 294%.
Kết quả về trung vị BMD cho thấy tăng 0,012 g/cm², điểm kiến thức tăng 16,5 và thực hành tăng 13 điểm. Kiến thức tốt sau can thiệp tăng 37,4% và chỉ số hiệu quả là 364,3%. Thực hành tốt sau can thiệp tăng 56,6% và chỉ số hiệu quả là 1347,6%.
Kết quả về tỷ lệ loãng xương sau can thiệp giảm 13,3% và có 9,6% mật độ xương trở về bình thường. Do bởi chọn tất cả người có mật độ xương từ ≤ -1 vào can thiệp, cho nên có những người giảm mật độ xương nhưng gần ở mức bình thường hoặc bị loãng xương nhưng mật độ xương gần với mức giảm mật độ xương nếu thực hiện nhiều hành vi tích cực phối hợp uống viên Calci-D sẽ cải thiện về
BMD và từ đó có những người từ loãng xương trở về giảm mật độ xương và từ giảm mật độ xương trở về bình thường.
Một nghiên cứu can thiệp dinh dưỡng bổ sung can-xi cho phụ nữ lớn tuổi ở Úc từ năm 2007 đến 2009 với mục đíchso sánhchế độ ăn uốngbổ sungcan-xicủa phụ nữcaotuổivới những khuyến nghịchế độ ăn uốngcủaÚcvàđiềutrasự phổ biếncủa việcbổ sung viên can-xiở người phụ nữ cao tuổi. Cộng đồngphụ nữ từ70 đến 80tuổi đã được chọnngẫu nhiêncho nghiên cứu2nămcan thiệpở Tây Úc. Chế độ ăn uống được đánh giá bằng một thực đơn dinh dưỡng cao trong 3 ngày/tuần. Tổng cộng có218phụ nữđã tham gia.Kết quả phân tích cho thấylượng can-xitrungbìnhđược cung cấp là852±298mg/ngày,thấp hơnkhuyến nghịcủa Úc.Đối tượnguống bổ sungcan-xithấp hơn 1/4 vàchỉ có 3%uống vitaminD bổ sung. Lượng can- xibổsungtrung bình427±122mg/ngày vànhư vậy tổng lượngcan-xitănglênđến 955±504mg/ngày,tuy nhiên vẫn cònthấp hơn 13%sovớiyêu cầutrung bìnhdự kiến (Estimated Average Riquirement-EAR, 1100 mg/ngày) chocácphụ nữ trongnhóm tuổi này. Phụ nữ uốngbổ sung can-xicómộtlượng can-xicao hơn(1501±573mg) sovớinhững người phụ nữchỉ do chế độ ăn uống(813±347mg). Cáckếtquảcủa nghiên cứu nàycho thấyrằng phần lớnphụ nữcaotuổikhông đượcđápứngnhu cầu can-xitừchế độ ăn uống. Để đạt đượclượngcan-xitheo khuyến cáothìchiến lượctốt hơnlà cung cấp can-xitừ cả haichế độ ăn uống vàbổ sung can-xi [127]. Như vậy, với kết quả nghiên cứu này thì việc vừa thực hiện chế độ ăn giàu chất can-xi phối hợp với uống viên can-xi là biện pháp phòng tránh loãng xương hoặc giảm mức độ bệnh qua việc cung cấp đủ lượng can-xi hàng ngày theo khuyến cáo. Viện dinh dưỡng Quốc gia Việt Nam khuyến nghị người từ 50 tuổi trở lên nên cung cấp lượng can-xi tối thiểu 1.000mg/ngày và theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi người có mật độ xương thấp được sử dụng 600mg/ngày qua thuốc cung cấp và cùng với tăng cường ăn uống những chất giàu can-xi thì sẽ đảm bảo lượng can-xi cung cấp hàng ngày hơn
1.000mg.
Tương tự nghiên cứu can thiệp trên người có mật độ xương thấp, người có nguy cơ cao như nghiên cứu của chúng tôi, tại Ontario Canada có một nghiên cứu can thiệp dựa vào cộng đồng để tối ưu hóa việc quản lý loãng xương. Có 201 đối
tượng tham gia tuổi từ 55 trở lên(101 đối tượng can thiệp và 100 đối chứng).Nội dung của can thiệp hướng về các bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu và người bệnh, bao gồm tạo điều kiện đomật độ xương, giáo dục người bệnh và khuyến nghị người bệnh cụ thể để điều trị loãng xương. Người bệnh được tư vấn cá nhân từ các cán bộ nghiên cứu, họ cũng nhận được tài liệu giáo dục về can-xi và vitamin D, các yếu tố nguy cơ loãng xương và kết quả mật độ xương.Kết quả các đối tượng can thiệp được điều trị thuốc chống loãng xương tăng 29% so với chăm sóc thông thường (RR:2,09; 95% CI: 1,29-3,4). Nhiều cá nhân trong nhóm can thiệp đã được dùng