Nghiên cứu của Mai Trọng Khoa và cs (2011) đã tiến hành xạ phẫu bằng dao gamma quay cho 1700 bệnh nhân u não và một số bệnh lý sọ não. Kết quả cho thấy cải thiện triệu chứng cơ năng bắt đầu sau điều trị 1 tháng chiếm 85,3%, trong đó cải thiện hoàn toàn triệu chứng: 29,4%, đến tháng thứ 36 triệu chứng cơ năng cải thiện chiếm 100%, trong đó hết hoàn toàn triệu chứng: 90,2%. Đến tháng thứ 48, triệu chứng cải thiện hoàn toàn chiếm 90%; tuy nhiên có 3,8% bệnh nhân có triệu chứng tiến triển nặng hơn. Kích thước trung bình khối u giảm dần theo thời gian: sau tháng thứ 3 đến tháng thứ 36 kích thước tổn thương giảm còn 0,6cm, tháng thứ 48 kích thước khối u còn 0,3cm (so với trước điều trị là 2,8cm). Trong suốt thời gian điều trị đến tháng thứ 36, tất cả các bệnh nhân sau xạ phẫu đều an toàn; không có trường hợp nào có biến chứng nặng hoặc tử vong. Đến tháng thứ 48 có 6 trường hợp bệnh tiến triển nặng và tử vong, chiếm 2,9% [76].
Năm 2013, Mai Trọng Khoa và cs tiến hành tổng kết trên 2200 bệnh nhân u não và một số bệnh lý sọ não, trong đó có 50 bệnh nhân u thân não được xạ phẫu bằng dao Gamma quay, kết quả cho thấy: triệu chứng cơ năng cải thiện ngay ở tháng thứ nhất sau xạ phẫu và cải thiện tốt hơn ở tháng thứ 6 trở đi; kích thước trung bình của khối u giảm dần theo thời gian, không có trường hợp nào có biến chứng nặng hoặc tử vong ngay sau xạ phẫu [77].
Tóm lại, nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước chưa đưa ra được cái nhìn tổng quan về kết quả điều trị u thần kinh đệm bậc thấp thân não bằng phương pháp xạ phẫu dao gamma. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này góp phần làm sáng tỏ giá trị của phương pháp xạ phẫu dao gamma quay trong điều trị u thần kinh đệm bậc thấp thân não.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
37 bệnh nhân u thần kinh đệm bậc thấp ở vị trí thân não được chẩn đoán xác định trên phim chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, xung cộng hưởng từ phổ; Những bệnh nhân này có chỉ định xạ phẫu bằng dao gamma quay tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai từ 7/2007 đến 12/2013 với các tiêu chuẩn sau:
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Tất cả những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ do tổn thương thân não được chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ thường quy phát hiện khối u ở vị trí thân não có các đặc điểm hình ảnh chẩn đoán là u thần kinh đệm nguyên phát thân não. Những bệnh nhân này được tiếp tục tiến hành làm xung cộng hưởng từ phổ, phân tích đặc điểm chuyển hóa các chất trên đồ thị phổ đảm bảo thỏa mãn: Cho/NAA: 1,5-2,2; Cho/Cr:1,5-2,5; NAA/Cr: 2,5-1,5. Thì chẩn đoán xác định là u thần kinh đệm bậc thấp thân não được đưa vào đối tượng nghiên cứu.
Khối u đơn độc có kích thước≤ 3cm Độ tuổi nghiên cứu từ 5-90 tuổi
Chưa có biểu hiện rối loạn hô hấp, tuần hoàn
Không mắc các bệnh cấp, mạn tính trầm trọng đe dọa tính mạng Được hội đồng hội chẩn có chỉ định điều trị
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Những khối u ngoài thân não
Kích thước khối u > 3cm, có > 1 khối u ở thân não
Những tổn thương không phải u thần kinh đệm bậc thấp thân não Bệnh nhân có nguy cơ tử vong gần do các bệnh khác
Bệnh nhân u thân não đang có thai
Bệnh nhân không chấp thuận tham gia nghiên cứu
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không nhóm chứng.
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu
Đề tài được thực hiện tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai.
2.2.3. Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 7/2007 đến tháng 12/2013
2.2.4. Thiết bị nghiên cứu: Máy xạ phẫu gamma quay do Hoa kỳ sản xuất
Hình 2.1: Máy xạ phẫu dao Gamma quay ART-6000 ™ (RGS)
Hình 2.2: Khung định vị có các đầu vít
(Nguồn: hình chụp tại đơn vị gamma Knife TT YHHN&UB-BVBM)
Hình 2.3: Khung định vị có bộđánh dấu các tọa độ XYZ
(Nguồn: hình chụp tại đơn vị gamma Knife TT YHHN&UB-BVBM)
Hình 2.4: Giá đỡkhung định vị
(Nguồn: hình chụp tại đơn vị gamma Knife TT YHHN&UB-BVBM)
Hình 2.5: Máy chụp CT mô phỏng
(Nguồn: hình chụp tại đơn vị gamma Knife TT YHHN&UB-BVBM)
Hình 2.6: Máy chụp MRI mô phỏng
(Nguồn: hình chụp tại Khoa chẩn đoán
hình ảnh-BVBM)
Hình 2.7: Máy chụp cắt lớp 64 dãy
(Nguồn: hình chụp tại Khoa chẩn đoán
2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu
Những bệnh nhân có đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu sẽ được chọn vào nghiên cứu.
Bệnh nhân nghiên cứu được thu thập thông tin bằng bộ câu hỏi, thăm khám lâm sàng ghi nhận các triệu chứng cơ năng, đánh giá toàn trạng bệnh nhân theo thang điểm Karnofski.
Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ ghi nhận các đặc điểm hình ảnh, đo kích thước khối u.
Chụp xung cộng hưởng từ phổ đo mức chuyển hóa của các chất Cho, Cr, NAA. Tính tỷ lệ Cho/NAA, Cho/Cr, NAA/Cr.
Tiến hành xạ phẫu và theo dõi đánh giá sau 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng, 36 tháng theo mẫu bệnh án thống nhất in sẵn.
Đánh giá cải thiện triệu chứng lâm sàng theo thang điểm Karnofski bằng bộ câu hỏi và thăm khám lâm sàng.
Đánh giá đáp ứng kích thước khối u theo tiêu chuẩn RECIST
Đánh giá thời gian sống thêm theo Kaplan-Meier.
2.2.6. Tiến hành chụp CT, MRI, xung MRS và phân tích kết quả
Chụp CT
Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa hai tay xuôi dọc thân mình
Kỹ thuật chụp: Cắt liên tục từ nền sọ (lỗ chẩm) đến đỉnh của vòm sọ
Ghi nhận kết quả trước tiêm và sau tiêm thuốc cản quang
Chụp MRI, MRS
Chụp xung định vị
Chụp xung T1, T2, Flair trên mặt phẳng ngang
Chụp xung Diffusion trên mặt phẳng ngang
Tiêm thuốc và chụp chuỗi xung T1 trên ba mặt phẳng ngang, đứng dọc, đứng ngang
Chụp xung phổ: gồm hai kỹ thuật + Kỹ thuật đặt trường đo đơn thể tích + Kỹ thuật đặt trường đo đa thể tích
Phân tích kết quả
+ Đánh giá đồ thị phổ của các chất chuyển hoá và tiến hành so sánh tại bốn vị trí (nếu có): vùng tổ chức đặc đồng nhất, vùng hoại tử, vùng phù lân cận tổn thương và tại nhu mô não bình thường vị trí chất trắng đối diện với vùng ngấm thuốc.
+ Đánh giá trên đồ thị các chất chuyển hoá cơ bản: NAA, Cho, Cr
+ Đưa thêm các chất chuyển hoá cần quan tâm khác: Lac, Lipid, mIns… tiến hành nhận định giá trị của các chất này sau khi đã so sánh với nhu mô não bình thường.
+ Sử dụng TE ngắn= 30 ms và TE trung bình= 135 ms cho tất cả các bệnh nhân.
Chất chuyển hóa NAA, Cho, Cr được đọc kết quả trên chuỗi xung TE trung bình.
Chất chuyển hóa Lipid, Lac được đọc kết quả trên chuỗi xung TE ngắn + Thiết lập và đánh giá tỷ lệ các chất như Cho/NAA, Cho/Cr, NAA/Cr…..
+ Tiến hành tổng hợp và phân tích các dữ liệu thu được từ chuỗi xung MRI thường và MRS để đưa ra kết luận cuối cùng về khối u.
2.2.7. Các biến nghiên cứu
2.2.7.1. Đánh giá đặc điểm lâm sàng
Lý do vào viện
Ngày vào viện, ngày ra viện Thời gian diễn biến bệnh Phân bố tuổi, giới
Hội chứng tăng áp lực nội sọ: đau đầu, nôn, phù gai thị
Động kinh
Rối loạn ý thức
Rối loạn cảm giác
Biểu hiện về mắt: giảm thị lực, nhìn đôi, lác, sụp mí, hẹp thị trường thái dương
Biểu hiện về liệt hầu họng: khó nuốt, nuốt sặc
Biểu hiện về vận động: yếu, liệt nửa người
Đánh giá thay đổi tỷ lệ % của bệnh nhân trong thang điểm Karnofski theo thời gian sau xạ phẫu 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng, 36 tháng…phân tích, đánh giá khả năng hồi phục về thể chất, tâm thần cũng như sự tiến triển diễn biến xấu đi của bệnh (phụ lục 1).
2.2.7.2. Đánh giá đặc điểm hình ảnh u thần kinh đệm bậc thấp thân não
Xác định đặc điểm khối u trên phim chụp cắt lớp vi tính trước tiêm thuốc và sau tiêm thuốc cản quang bao gồm các chỉ tiêu sau:
Vị trí của u (u cuống não, cầu não, hành tủy)
Kích thước của u (đo đường kính lớn nhất của u theo tiêu chuẩn RECIST)
Tỷ trọng u: đồng, giảm, tăng Mức độ ngấm thuốc
Cấu trúc u: nang, đặc, hỗn hợp Ranh giới u: rõ, không rõ
Chảy máu trong u: có chảy máu hay không có chảy máu Phù não quanh u
Vôi hóa trong u Hoại tử trong u
Xác định đặc điểm khối u trên phim chụp cộng hưởng từ trước tiêm và sau tiêm thuốc đối quang từ bao gồm các chỉ tiêu sau:
Xác định vị trí của u (u cuống não, cầu não, hành tủy)
Xác định kích thước của u (đo đường kính lớn nhất của u theo tiêu chuẩn RECIST)
Tín hiệu của u trên T1,T2 Cấu trúc u: nang, đặc, hỗn hợp Ranh giới u: rõ, không rõ Chảy máu trong u
Chèn ép tổ chức xung quanh u Vôi hóa trong u
Mức độ ngấm thuốc Phù não quanh u Hoại tử trong u
Xác định đặc điểm khối u trên xung cộng hưởng từ phổ bao gồm các chỉ tiêu sau:
* Giá trị “thực”các chất chuyển hóa là con số được máy đo ước lượng phía trên đỉnh các chất chuyển hóanhư:
NAA (xác định tại 2,02 ppm) Choline (xác định tại 3,20 ppm) Creatinine (xác định tại 3,03 ppm) Myoinositol (xác định tại 3,55 ppm) Lactate (xác định tại 1,30 ppm) Lipid (xác định tại 1,35 ppm)
* Một số chất chuyểnhóa chính được tính tỷ lệ dựa trên các giá trị “thực” của các chất chuyển hóa: Cho/NAA, Cho/Cr, NAA/Cr.
2.2.7.3. Tiêu chuẩn đánh giá một số đặc điểm hình ảnh u thần kinh đệm bậc thấp trên CT, MRI. Chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn của Nguyễn Quốc Dũng (1995)[78], Bahary J.P (1996)[79], Kazner E (1981)[80] với tính chất sau
Vôi hóa trong u: Tổn thương tăng tỷ trọng mạnh, đo trị số HU (Housfield)= 80-250.
Chảy máu trong u: Tổn thương tăng tỷ trọng vừa, đo trị số HU= 55-75
Phù nề: Tổn thương giảm tỷ trọng, đo trị số HU=10-20.
Mức độ ngấm thuốc: không ngấm tăng 2-4 HU (Housfield), độ I: <5HU, độ II: 5-10HU, độ III: >10HU.
Kiểu ngấm thuốc: dạng nốt (<1cm), dạng khối (>1cm), ngấm thuốc dạng viền.
Phù não quanh u: Không phù, phù độ I: khoảng cách viền phù quanh u với ranh giới khối u <2 cm, phù độ II: khoảng cách viền phù quanh u với ranh giới khối u >2 cm, phù độ III: hình ảnh phù não lan vào tổ chức lân cận.
Hoại tử trong u: là vùng có tín hiệu dịch không đồng nhất trong khối u, tăng tín hiệu không đồng nhất trên ảnh T2W, giảm tín hiệu không đồng nhất trên ảnh T1W, sau tiêm không ngấm thuốc.
Xác định vùng tổ chức đặc đồng nhất của khối u để đặt trường đo phổ: là vùng ngấm thuốc mạnh và đồng nhất.
2.2.7.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán u thần kinh đệm bậc thấp trên MRI,MRS
Sử dụng giá trị cộng hưởng từthường quy để chẩn đoán u thần kinh đệm vị trí thân não theo Yin L, Zhang L [16] và sử dụng giá trị cộng hưởng từ phổđể chẩn đoán phân biệt u thần kinh đệm bậc cao và u thần kinh đệm bậc thấp thân não theo Hansan Yerli [17].
Một số đặc điểm trên phim chụp MRI thường quy bao gồm:
+ Khối u có tín hiệu đồng nhất + Khối u có bờ rõ
+ Khối u ít hoặc không thâm nhiễm xung quanh + Ranh giới với nhu mô xung quanh rõ
+ Khối u thường không ngấm thuốc hoặc ngấm rất ít đồng nhất + Khối u ít hoặc không gây phù nề tổ chức não xung quanh Đặc điểm trên phim chụp MRS bao gồm:
+ U thần kinh đệm bậc cao: Cho/NAA >2,2; Cho/Cr>2,5; NAA/Cr < 1,5.
+ U thần kinh đệm bậc thấp: Cho/NAA: 1,5- 2,2; Cho/Cr: 1,5-2,5; NAA/Cr: 2,5- 1,5.
+ Tổn thương không phải u: Cho/NAA<1,5; Cho/Cr < 1,5; NAA/Cr>2,5.
2.2.8. Tiến hành xạ phẫu bằng dao Gamma Quay
2.2.8.1. Chỉ định: Bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn được chẩn đoán xác định u thần kinh đệm bậc thấp thân não, kích thước ≤ 3cm, có ranh giới rõ trên phim cộng hưởng từ ở xung T1W sau tiêm hoặc xung T2W
2.2.8.2. Liều xạ phẫu cho u thần kinh đệm bậc thấp thân não: Liều xạ phẫu cho u thân não trung bình là 12-14 Gy theo nghiên cứu của Mai Trọng Khoa, Nguyễn Xuân Cử [60] (giá trị tới hạn chịu đựng của thân não và liều tương đương sinh học).
2.2.8.3. Quy trình xạ phẫu
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là u thần kinh đệm bậc thấp thân não, được thông qua hội đồng hội chẩn, có chỉ định xạ phẫu bằng dao Gamma Quay. Trước khi tiến hành xạ phẫu, bệnh nhân và người nhà bệnh nhân được giải thích về quy trình điều trị, những tác dụng không mong muốn có thể gặp phải và cách khắc phục.
Quy trình xạ phẫu bằng dao gamma quay gồm các bước sau:
Cố định đầu bệnh nhân
Đánh dấu 4 điểm cần bắt vít cố định khung lập thể trên đầu bệnh nhân
Sát trùng 4 điểm đánh dấu bằng dung dịch sát trùng 10%
Gây tê 4 điểm đánh dấu bằng Marcain 0,5% (4ml)
Cố định đầu bệnh nhân vào khung lập thể bằng 4 đinh vít
Hình 2.8: Hình ảnh cố địnhđầu bệnh nhân vào một khung lập thể
(Nguồn: hình ảnh cố định đầu bệnh nhân u não ở TT YHHN&UB-BVBM)
Chụp mô phỏng
Bệnh nhân được đặt lên gường máy chụp mô phỏng
Cố định khung lập thể vào giường của máy mô phỏng
Chụp mô phỏng trên MRI theo các chuỗi xung T1, T1 tiêm thuốc, T2
Chuyển dữ liệu hình ảnh đến máy lập kế hoạch
Hình 2.9: Hình ảnh chụp CT mô phỏng
Lập kế hoạch điều trị
Dữ liệu hình ảnh đã được đưa vào phần mềm lập kế hoạch điều trị.
Mở cửa sổ hình ảnh: xác định vị trí, kích thước, vùng phù não của khối u, đặc biệt các thành phần mô não lành xung quanh u.
Mở cửa sổ khai báo bệnh nhân được điều trị: tích hợp đầy đủ thông tin bệnh nhân như họ tên bệnh nhân, chẩn đoán, bác sĩ điều trị, kỹ sư, kỹ thuật viên
Hình 2.10: Hình ảnh mở cửa sổ khai báo
(Nguồn: hình ảnh lập kế hoạch xạ phẫu bệnh nhân u não ở TT YHHN&UB-BVBM)
Xác định tọa độ XYZ, thể tích hộp sọ, thể tích khối U
Hình 2.11: Hình ảnh đánh dấu các điểm xác định tọa độ khối u
(Nguồn: hình ảnh lập kế hoạch xạ phẫu bệnh nhân u não ở TT YHHN&UB-BVBM)
Hình 2.12: Hình ảnh thể tích khối u được xác lập
(Nguồn: hình ảnh lập kế hoạch xạ phẫu bệnh nhân u não ở TT YHHN&UB-BVBM)
Đặt các trường chiếu (shot): Tùy thuộc vào hình dạng, kích thước và vị trí khối u mà có thể sử dụng shot có kích thước khác nhau (18mm, 14mm, 8mm, 4mm); đảm bảo phủ kín khối u với đường đồng liều 50% (isodose 50%).
Hình 2.13: Hình ảnh đặt các trường chiếu (shot)
(Nguồn: hình ảnh lập kế hoạch xạ phẫu bệnh nhân u não ở TT YHHN&UB-BVBM)
Đánh giá kế hoạch: Khảo sát các đường đồng liều: 40%, 30%, 20%... Tính toán liều đảm bảo ít ảnh hưởng tới mô não lành xung quanh. Chỉ định liều điều trị phụ thuộc vào vị trí khối u, các dấu hiệu lâm sàng, sức khỏe và giai đoạn bệnh của bệnh.
Hình 2.14: Hình ảnh khảo sát đường đồng liều
Mở cửa sổ đường cong DVH dùng để đánh giá kế hoạch điều trị: Giúp kiểm tra được liều điều trị và thể tích khối U.
Hình 2.15: Đường màu vàng thể hiện thể tích khối u
(Nguồn: hình ảnh lập kế hoạch xạ phẫu bệnh nhân u não ở TT YHHN&UB-BVBM)
Đề xuất kế hoạch điều trị và chuyển kế hoạch này sang phòng điều khiển.
Hình 2.16: Bảng kế hoạch xạ phẫu
Tiến hành xạ phẫu bằng dao gamma quay