6. Phương phâp nghiắn cứu 7-
1.3.3. Pictogram 31-
1.3.3.1. Câch phđn tắch của Rubinstein X.Ia. vă Zeygarnik B.V.
Mặc dù Pictogram lă phương phâp do A.R. Luria đề xuất song ắt gặp những nghiắn cứu của ông về phương phâp năy. Có thể vì sau năy ông đi sđu hơn về những phương phâp tđm lý thần kinh. Những tâc giả Xô viết đề cập nhiều đến Pictogram phải kể đến Rubinstein X.Ia. vă Zeygarnik B.V., những người trực tiếp phụ trâch câc phòng thực nghiệm tđm lý trong một số cơ sở điều trị tđm thần ở Liắn Xô thời trước.
Theo Rubinstein X.Ia., kết quả của Pictogram có thể được phđn tắch theo câc tắnh chất sau:
- Mức độ khâi quât của sự hình tượng hoâ từ. Theo Rubinstein X.Ia., ngay
cả một học sinh lớp 5 cũng đê có thể có được câc thao tâc khâi quât, vắ dụ, vẽ câi xẻng hoặc câi búa để nhớ Lao động nặng; vẽ lâ cờ để nhớ Ngăy hội vui. Với những trường hợp bị giảm sút trắ tuệ, họ chỉ có thể vẽ hình đối với những khâi niệm cụ thể như lao động nặng, bữa cơm ngon... Họ hầu như không thể hoặc rất khó khăn trong việc tìm hình vẽ để biểu thị những từ trừu tượng như công bằng, hạnh phúc... Trong những trường hợp như vậy, có thể xuất hiện xu hướng chi tiết hoâ: để nhớ từ
bệnh tật, một bệnh nhđn động kinh đê vẽ giường bệnh vă người nằm trắn đó. Tuy nhiắn bệnh nhđn cảm thấy chưa đủ vì đê lă bệnh nhđn phải có thuốc vă câc thứ khâc, bởi vậy bệnh nhđn đê vẽ thắm cả tủ đầu giường trắn đó có văi viắn thuốc, vẽ nhiệt kế để đo nhiệt độ, vẽ chai dịch truyền, sau còn bổ sung thắm bơm tiắm.
- Tiắu chắ thứ hai để có thể phđn tắch Pictogram, theo Rubinstein X.Ia., lă
mức độ phù hợp của liắn tưởng. Người khoẻ mạnh thường có sự lựa chọn đa dạng, mối liắn hệ giữa hình vẽ vă khâi niệm cần nhớ thường lă mối liắn hệ cơ bản. Vắ dụ, vẽ lâ cờ để nhớ Ngăy hội vui. Với người bệnh TTPL, mối liắn hệ như vậy nhiều khi mang tắnh ngẫu nhiắn. Vắ dụ, để nhớ từ Bữa cơm ngon có bệnh nhđn TTPL đê vẽ hình tượng toa-let với giải thắch: Bữa cơm ngon có nghĩa lă có mùi thơm. Tôi vẽ toa-let vì nó cũng thường bốc mùi!!! [53; 163].
- Cũng có những liắn tưởng đậm mău sắc câ nhđn, chủ quan. Trong mỗi hình vẽ, người bệnh đều thể hiện ý chủ quan của mình hoặc kinh nghiệm mă mình đê trải qua, thậm chắ có những người bệnh thể hiện chắnh bản thđn mình. Những dạng liắn tưởng như vậy thường gặp ở bệnh nhđn tđm căn.
- Trong câc cụm từ của Pictogram, có những khâi niệm dễ gđy ra câc phản ứng cảm xúc, vắ dụ như Cđu hỏi độc âc, Hạnh phúc...Với người khoẻ mạnh, những từ như vậy ắt nhiều đều gđy ra phản ứng cảm xúc vă thể hiện ở câc mức độ khâc nhau. Tuy nhiắn, đối với người bệnh, có nhiều trường hợp hầu như không thể hiện một phản ứng cảm xúc năo, ngay cả những từ vắ dụ như Bệnh tật. Những kết quả Pictogram dạng năy, theo Rubinstein X.Ia., có thể lă dấu hiệu của cùn mòn cảm xúc hay gặp ở bệnh TTPL [53; 164].
Khi băn về Pictogram, nếu như Rubinstein X.Ia. vẫn nhấn mạnh nó lă một phương phâp nghiắn cứu trắ nhớ giân tiếp thì Zeygarnik B.V. lại dănh nhiều phđn tắch kết quả Pictogram từ góc độ câc thao tâc tư duy. Những rối loạn thao tâc tư duy được Zeygarnik B.V. đề cập đến gồm 2 loại: giảm sút khâi quât vă sai lệch
- Giảm sút khâi quât. Tư duy của con người có nhiều loại thao tâc khâc nhau như: so sânh, khâi quât hoâ, trừu tượng hoâ, cụ thể hoâ... Giảm sút khâi quât hoâ thể hiện ở chỗ người bệnh rất khó khăn hoặc không thể trừu xuất ra khỏi những dấu hiệu, thuộc tắnh riắng lẻ của sự vật, hiện tượng để xâc lập những câi chung nhất của khâi niệm. Theo Zeygarnik B.V., giảm sút khâi quât thể hiện khâ rõ trắn Pictogram. Với những bệnh nhđn có rối loạn năy, họ rất khó khăn trong việc vẽ hình để nhớ từ. Đối với những từ, cụm từ tương đối cụ thể, vắ dụ như Lao động nặng, họ có thể sử dụng một tình huống năo đó để thể hiện nhưng khi gặp những từ tương đối trừu tượng, vắ dụ Hạnh phúc, họ không thể lựa chọn được hình năo để thể hiện về hạnh phúc [51].
- Những lỗi dạng liắn tưởng như Rubinstein X.Ia. đề cập được Zeygarnik B.V. xếp văo sai lệch khâi quât. Theo bă, những thao tâc dạng như vậy hoăn toăn không sai về mặt logic hình thức. Vắ dụ, một bệnh nhđn vẽ 2 hình vuông nhỏ để nhớ cụm từ cô bĩ rĩt (ọồõợữờồ ừợởợớợ) bởi cụm từ năy có 2 từ [51; 198]. Những thao tâc như vậy dường như vẫn mang tắnh khâi quât, nhưng bắn trong nó lại không có nội dung rõ rệt. Zeygarnik B.V. cùng với một số tâc giả khâc gọi đđy lă khâi quât giả.
Đê có một khoảng thời gian khâ dăi, câc nhă TLH lđm săng Xô viết phắ phân khâ mạnh trắc nghiệm tđm lý, đặc biệt lă câc test trắ tuệ. Tuy nhiắn, đứng trước yắu cầu giải quyết câc nhiệm vụ thực tiễn nếu chỉ đi theo quan điểm định tắnh thì chưa đủ. I.A. Kuđriavsev đê nhận xĩt: Câc phƣơng phâp truyền thống nghiắn cứu tđm lý ngƣời bệnh đƣợc xđy dựng theo dạng phƣơng phâp thăm dò chức năng...chỉ cho phĩp phât hiện đƣợc tắnh chất rối loạn tđm lý chứ chƣa định hƣớng văo việc xâc lập mức độ, khối lƣợng cũng nhƣ chiều sđu của những rối loạn năy. Điểm yếu cơ bản của câc phƣơng phâp năy chắnh lă chúng không có câc tiắu chuẩn bình thƣờng cũng nhƣ những nguyắn tắc phđn loại câc rối loạn tđm lý [53].
Nhằm khắc phục những điểm yếu đó, nhă tđm lý bệnh Xô viết nổi tiếng Kherxonxki B.G., đê đi sđu xđy dựng vă phât triển phương phâp Pictogram. Theo ông, tắnh phức tạp vă sự phong phú của Pictogram không thua kĩm gì test Rorschach. Trong khi có một khối lượng lớn câc nghiắn cứu đề cập đến việc ứng dụng test Rorschach trong thực tiễn thì hầu như không có mấy công trình băn về Pictogram vă lại căng chưa có một tăi liệu chuyắn khảo năo để có thể dùng lăm giâo trình hướng dẫn thực hănh đối với Pictogram.[55]
1.3.3.2. Câch phđn tắch của Kherxonxki B.G.
Như vậy, có thể nhận thấy chuyắn khảo của Kherxonxki B.G. [55] lă một trong những nỗ lực nhằm chuẩn hoâ phương phâp Pictogram. Theo tâc giả, điểm giống nhau cơ bản giữa Pictogram vă test Rorschach chắnh lă ở chỗ chúng đều nhằm khảo sât quâ trình liắn tưởng. Do vậy Kherxonxki B.G. hoăn toăn có lắ khi phđn tắch kết quả của Pictogram theo câc yếu tố. Vì định hướng theo trắc nghiệm nắn Kherxonxki B.G. đê đi xđy dựng một quy trình thực hiện thống nhất. Có thể tóm tắt một số nĩt chắnh trong phương phâp Pictogram của ông như sau:
* Lựa chọn thống nhất 2 bộ cụm từ mă mức độ khó tương đương nhau. Không sử dụng những cụm từ dễ chuyển thể sang hình vẽ, vắ dụ em bĩ đói. Tạm dịch 2 bộ, mỗi bộ 16 cụm từ, sang tiếng Việt như sau:
- Bộ 1 gồm câc từ: Ngăy hội vui, lao động nặng, bữa ăn ngon, bệnh tật, nỗi buồn, hạnh phúc, tình yắu, phât triển, chia li, lừa dối, chđn thực, chiến công, kẻ thù, chắnh nghĩa, nghi ngờ, đoăn kết.
- Bộ 2 gồm câc từ: Buổi lễ lớn, công việc mệt mỏi, một bữa no, yếu ớt, buồn rầu, vui vẻ, tình yắu, tiến bộ, chia tay, giả dối, chđn thực, hănh động dũng cảm, đói, công bằng, suy nghĩ, đoăn kết.
Bộ khâi niệm thứ 2 lă để dùng khảo sât lại (retest) sau một khoảng thời gian ngắn.
* Người hướng dẫn không được can thiệp văo quâ trình thực hiện của khâch thể. Chỉ có thể hỏi khâch thể về nội dung hình vẽ sau khi họ đê vẽ xong.
* Không nắn theo dõi chặt chẽ về thời gian vì dễ lăm khâch thể lầm tưởng rằng có tiắu chắ vẽ nhanh hay chậm.
* Dựa theo test Rorschach, Kherxonxki B.G. cũng đê xđy dựng câch phđn tắch kết quả tương tự. Theo ông, có thể phđn tắch kết quả Pictogram theo câc chỉ số sau:
Yếu tố mức độ trừu tƣợng:
- Câc hình ảnh thuộc tắnh (At): vắ dụ, lâ cờ để nhớ ngăy hội vui - Câc hình ảnh, biểu tượng, thănh ngữ, ẩn dụ(M).
- Câc biểu tượng hình học, đồ hoạ, ngữ phâp (GS) (geometric symbol).
Yếu tố ý nghĩa câ nhđn( Ind-P): Những kinh nghiệm, sở thắch, mong muốn, dự định của bản thđn. Trong những hình tượng yếu tố câ nhđn, người bệnh có thể phóng chiếu cả những ý tưởng hoang tưởng, ý định tự sât của mình.
Nội dung hình vẽ: Cảnh có sự tham gia của con người -Sc (Scene), Hình người - H; một bộ phận cơ thể người - Hd; một chi tiết nhỏ của cơ thể như mắt, mũi, gót chđn... - hd. Vật thể ; thực vật; phong cảnh; kiến trúc; nghệ thuật; biểu tượng (symbol).
Yếu tố tần số lựa chọn: Đđy đơn thuần lă tiắu chắ/ chuẩn thống kắ theo người bình thường.
- Câc hình chuẩn: Gặp trắn 20% mẫu biắn bản.
- Câc hình đặc biệt (original): Gặp < 2% số biắn bản.
Yếu tố phù hợp: Kherxonxki B.G. cũng khẳng định rằng đđy lă một yếu tố định tắnh rất phức tạp. Chắnh sự giải thắch về tiắu chắ lựa chọn, đânh
giâ yếu tố năy của tâc giả cũng đê phần năo thể hiện tắnh phức tạp của nó. Một mặt, đânh giâ mức độ phù hợp dựa văo mối liắn hệ giữa nội dung hình vẽ vă nội dung khâi niệm/cụm từ cần nhớ. Mặt khâc phải dựa văo sự lựa chọn của những người khoẻ mạnh để lăm cơ sở.
Câc mối tƣơng quan định lƣợng: Kherxonxki B.G. đưa ra một số chỉ số về mối tương quan giữa câc hình, vắ dụ như GS : M : At : C.
Câc hiện tƣợng đặc biệt: Liắn tưởng đồng đm; lựa chọn đa hình (vẽ nhiều hình, cảnh khâc nhau để nhớ một từ); biểu tượng rỗng (hình vẽ không nội dung); hình vẽ không thănh hình.
Câc phản ứng từ chối hoặc sốc: từ chối hoăn toăn; từ chối lựa chọn hình; từ chối giải thắch; phản ứng sốc.
Sử dụng từ, chữ: dùng từ, chữ thay thế, kắ tắn văo hình vẽ; thay hình bằng chữ kắ...bộc lộ hoặc ngụy trang.
Định hình, lặp lại vă câc hiện tƣợng tƣơng tự: định hình (stereotype) lă hiện tượng một kiểu, một loại hình vẽ được sử dụng đối với nhiều từ. Trong Pictogram hiện tượng định hình hay gặp lă hình tượng người, tương tự như hình tượng động vật hay gặp trong test Rorschach. Lặp lại (perseveration) lă hiện tượng sự dụng lặp lại chắnh hình vẽ đê có để nhớ cụm từ khâc.
Câc hiện tƣợng đặc biệt khâc: đânh số hình vẽ; quay trở lại (quay lại vẽ bổ sung văo hình trước).
Phản ứng, nhận xĩt của khâch thể:
- Giải thắch tự phât. Khâch thể tự mình giải thắch động cơ lựa chọn.
- ỘTôi cho rằngỢ. Trong khi giải thắch, thường lă tự phât, khâch thể luôn nhấn mạnh đến ý kiến câ nhđn trong sự lựa chọn hình vẽ.
Câc yếu tố đồ họa:
- Trật tự hình vẽ: thông thường (từ trâi qua phải hoặc trắn xuống dưới ), ngược (từ phải qua trâi hoặc từ dưới lắn trắn), ngoại biắn, trung tđm (vẽ ngay giữa tờ giấy) hoặc hỗn loạn.
- Kắch thƣớc hình vẽ: đại đồ hoạ (hình vẽ quâ lớn), vi đồ họa (hình vẽ quâ bĩ), mở rộng (to ra dần), thu nhỏ (bĩ lại dần), kắch thước hỗn loạn.
- Câc đặc điểm khâc của nĩt vẽ: Nĩt hở (câc nĩt vẽ không gặp nhau ở góc), nĩt cắt nhau (câc nĩt vượt quâ lắn ở góc), nĩt đứt đoạn, nĩt run tay.
- Đóng khung hình vẽ.
Như vậy, có thể thấy Pictogram chứa đựng rất nhiều thông tin hữu ắch mă nhă tđm lý lđm săng có thể khai thâc vă sử dụng văo mục đắch chẩn đoân. Tuy nhiắn điều năy cũng còn cho thấy việc phđn tắch kết quả Pictogram theo từng yếu tố như của Kherxonxki B.G. khâ phức tạp vă không thể bao trùm hết được mọi phương ân trả lời. Về điểm năy, Pictogram có phần giống với câc test phóng chiếu khâc, dạng như TAT hay Rorschach.
CHƢƠNG 2
TỔ CHỨC NGHIÍN CỨU
2.1. VĂI NĨT VỀ ĐỊA BĂN VĂ KHÂCH THỂ NGHIÍN CỨU
2.1.1. Địa băn nghiắn cứu
Nghiắn cứu nhóm bệnh nhđn được thực hiện tại Khoa Tđm thần học (A6) - Viện quđn Y 103 vă bệnh viện Tđm thần Trung Ương - Thường Tắn Ờ Hă Tđy.
a. Khoa Tđm thần học (A6) Viện quđn Y 103.
Nghiắn cứu được thực hiện tại Khoa Tđm thần (A6) - Viện Quđn y 103. Đđy lă khoa tuyến cuối về chuyắn ngănh tđm thần của toăn quđn. Khoa A6 có nhiệm vụ thu dung vă điều trị những bệnh binh tđm thần từ câc bệnh viện quđn khu, quđn đoăn chuyển đến. Bắn cạnh đó, Khoa A6 còn có nhiệm vụ tiếp nhận, điều trị những bệnh nhđn đê đăng kắ bảo hiểm khâm chữa bệnh tại Bệnh viện 103 vă nhđn dđn địa phương nơi Bệnh viện đóng quđn.
Khoa A6 được biắn chế 35 giường bệnh. Do nhu cầu của người dđn vă khả năng của Khoa nắn số bệnh nhđn có trong Khoa thường dao động từ 45 đến 50 người. Trong số năy có khoảng 1/3 số bệnh nhđn lă quđn nhđn. Cũng chắnh vì vậy, bệnh nhđn nam có tỉ lệ cao hơn hẳn so với bệnh nhđn nữ.
Do lă khoa tuyến cuối nắn phần lớn những bệnh nhđn được tiếp nhận vă điều trị tại A6 đều lă những bệnh nhđn nặng, chủ yếu đang trong giai đoạn cấp tắnh hoặc
lă những bệnh nhđn tâi phât nhiều lần. Trong số những bệnh nhđn đang điều trị, số bệnh nhđn được chẩn đoân xâc định lă TTPL chiếm trắn 50%.
Bắn cạnh câc hoạt động chẩn đoân vă điều trị do câc thầy thuốc tđm thần đảm nhiệm, tại Khoa A6 còn có phòng thực nghiệm tđm lý. Chức năng chắnh của phòng năy lă thực hiện chẩn đoân tđm lý lđm săng đối với những trường hợp theo yắu cầu của bâc sĩ.
Theo mô hình tổ chức viện - trường, Khoa A6 còn lă một bộ phận không thể tâch rời của Bộ môn Tđm thần học vă Tđm lý Y học (AM6) - Học viện Quđn y. Như vậy câc hoạt động khâm chữa bệnh tại Khoa A6 nói riắng, Bệnh viện 103 nói chung lă một phần của công tâc đăo tạo, huấn luyện.
Nhiệm vụ lớn nhất của Bộ môn AM6 chắnh lă giảng dạy:
- Giảng dạy hai môn Tđm thần học vă Tđm lý học Y học cho câc đối tượng đại học: câc lớp bâc sĩ quđn y, bâc sĩ dđn y, bâc sĩ cơ sở (cho cả quđn vă dđn y).
- Đăo tạo sau đại học: đăo tạo bâc sĩ chuyắn khoa I, chuyắn khoa II về tđm thần; đăo tạo thạc sĩ, tiến sĩ tđm thần học.
- Tổ chức tiếp nhận vă điều trị bệnh nhđn tđm thần nhằm mục đắch phục vụ huấn luyện vă giảng dạy.
- Nghiắn cứu khoa học.
Ngoăi nhiệm vụ tiếp nhận điều trị bệnh nhđn, phục vụ huấn luyện giảng dạy, Khoa A6 còn lă cơ sở của Hội đồng giâm định bệnh tđm thần toăn quđn. Câc uỷ viắn chuyắn môn của Hội đồng đều lă câc giâo sư, bâc sĩ của Khoa. Kết luận của
Hội đồng lă cơ sở để Bộ Lao động - Thương binh vă Xê hội giải quyết câc chế độ, chắnh sâch cho bệnh binh tđm thần.
b. Bệnh viện Tđm thần Trung ương
Bệnh viện Tđm thần Trung ương được thănh lập theo quyết định 519 của Bộ Y tế ngăy 07/06/1963. Trắn cơ sở tiếp quản khu điều dưỡng cân bộ Miền Nam tập kết, lúc đầu có 100 giường bệnh. Nằm trắn địa băn xê Hoă Bình, huyện Thường Tắn, tỉnh Hă Tđy, quốc lộ 71 câch trung tđm Hă Nội 20 km.
Năm 1965, Bộ Y tế cho xđy dựng bệnh viện quy mô 300 giường bệnh. Năm 1976, bệnh viện được xđy dựng lại với quy mô hiện đại 500 giường bệnh với chức năng lă bệnh viện chuyắn khoa tđm thần đầu ngănh.
Đội ngũ cân bộ có 113/430 cân bộ có trình độ đại học trở lắn thuộc nhiều đối tượng. Trong đó bâc sĩ chuyắn khoa tđm thần đến nay đê vă đang hoăn thănh trình độ như sau: 13 tiến sỹ, 13 thạc sỹ, 8 chuyắn khoa II, 59 chuyắn khoa I. Có 7/9 cử