1.4.1. Chiến lược điều trị.
- Nhanh chúng phõn tầng nguy cơ.
- Sử dụng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu, chống đụng và cỏc biện phỏp điều trị nội khoa cơ bản.
- Chiến lược điều trị tỏi thụng mạch vành. - Điều trị lõu dàị
1.4.2. Điều trị Nội khoạ
1.4.2.1. Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và thuốc chống đụng.
- Aspirin là 1 thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, thuốc cú tỏc dụng ức chế khụng hồi phục men acetylatiny - cyclo - oxygenase trờn tiểu cầụ Nờn sử dụng càng sớm càng tốt (162mg - 325mg) cú thể dựng đường tĩnh mạch hoặc nhai với liều cao để cú thể tạo ra liều điều trị hiệu quả nhanh chúng. Sau đú tiếp tục điều trị kộo dài với liều 75 - 325mg hàng ngày trừ khi cú chống chỉ định [58], [92].
- Clopidogrel là dẫn chất của Thienopyridine, là thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu bằng cỏch ngăn cản quỏ trỡnh hoạt hoỏ tiểu cầu thụng qua ADP. Nờn dựng trước khi can thiệp 24 - 48h với liều khởi đầu 300 - 600mg. Thuốc được dựng tiếp ớt nhất 30 ngày sau bất kỳ thủ thuật stent nào [71].
- Cỏc thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu (Abciximab, eptifibatide…) ngăn cản fibrinogen lưu hành trong mỏu gắn với cỏc thụ thể đặc biệt hoạt hoỏ trờn tiểu cầụ Thuốc cú tỏc dụng tốt, đặc biệt ở những bệnh nhõn can thiệp ĐMV [85], [86].
- Heparin thường và heparin trọng lượng phõn tử thấp được dựng để ngăn chặn huyết khối lan rộng, ngăn ngừa, xuất hiện huyết khối mới, huyết khối đại
tuần hoàn và tắc lại ĐMV. Một số thuốc tiờu sợi huyết (r- PA, rt - PA) cần dựng heparin kốm theọ Phối hợp heparin với cỏc thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trong 48 - 72h đầu thấy cú nhiều lợi ớch [40], [69].
1.4.2.2. Điều trị nội khoa khỏc.
- Thuốc chẹn β giao cảm: là nhúm thuốc đối khỏng cạnh tranh với cathecholamin, làm giảm tần số tim, giảm sức co búp cơ tim, do đú làm giảm nhu cầu tiờu thụ oxy cơ tim. Thuốc làm giảm tỷ lệ tử vong 23% [94].
- Thuốc ức chế men chuyển: thuốc cú tỏc dụng bảo vệ đối với nội mạc mạch mỏu và phũng bệnh thứ phỏt. Làm giảm đỏng kể tỷ lệ tử vong và tỷ lệ suy tim ứ huyết. Tuy nhiờn thuốc cú thể làm tụt huyết ỏp và suy giảm chức năng thận. [21], [39], [50].
- Thuốc nitrate: thuốc cú tỏc dụng gõy gión ĐMV thụng qua tế bào nội mạc, làm giảm tiền gỏnh, tăng cường cấp mỏu cho cơ tim do gión ĐMV, và cỏc thõn dũng chảy ở cỏc mạch bàng hệ dẫn đến giảm lan rộng vựng nhồi mỏu, cải thiện chức năng tõm thu thất trỏị Nitroglycerin là thuốc chống đau thắt ngực rất tốt song khụng vỡ thế mà sử dụng thường quy dài ngàỵ Nitroglycerin truyền tĩnh mạch, khởi đầu 15μg/phỳt, tăng dần mỗi 5 - 10μg/phỳt/1 lần cho đến khi hết đau ngực hoặc cú biểu hiện tụt ỏp. Nitroglycerin cú hiệu quả trong 48h đầu NMCT cấp [39], [50], [94].
- Thuốc điều chỉnh rối loạn lipid mỏu: ngoài tỏc dụng hạ lipid mỏu ra thỡ nghiờn cứu cho thấy nhúm statin cú vai trũ rất quan trọng trong chống viờm và ổn định mảng xơ vữa đặc biệt trong giai đoạn đầu của NMCT. Điều trị hạ lipid mỏu sớm giảm được tỉ lệ tử vong, đặc biệt là nhúm statin [73].
1.4.3. Điều trị tỏi tưới mỏụ
1.4.3.1. Dựng thuốc tiờu sợi huyết.
Chỉ định cho bệnh nhõn NMCT trong vũng 12 giờ cú đoạn ST chờnh lờn và hoặc biểu hiện bloc nhỏnh trỏi mới xuất hiện. Thuốc tiờu sợi huyết được chia làm 2 loại, chọn lọc với fibrin (AP SAC - T-PA) và khụng chọn lọc với fibrin (Steprohinase, Urokinase). Thuốc tiờu sợi huyết làm giảm đỏng kể tỷ lệ tử vong trong NMCT cấp nhất là dựng sớm trong những giờ đầu ở những cơ sở y tế khụng cú đơn vị tim mạch can thiệp hoặc thời gian từ lỳc nhập viện đến lỳc tỏi thụng được mạch vành > 90 phỳt.
Cho đến nay đó thống nhất khụng dựng thuốc tiờu huyết khối cho bệnh nhõn ĐTNKễĐ vỡ khụng những khụng cải thiện được tiờn lượng mà cũn gia tăng tỷ lệ NMCT và tử vong[88].
Cơ chế cú thể là vỡ trong ĐTNKễĐ chưa tắc hoàn toàn ĐMV nờn thuốc tiờu huyết khối này khụng làm cải thiện thờm dũng chảy mà nú lại cú thể làm tan cục mỏu đụng đó bao lấy chỗ vỡ của mảng xơ vữa, làm lộ ra lại lớp dưới nội mạc này gõy hoạt hoỏ ngưng kết tiểu cầu trở lạị
1.4.3.2. Điều trị can thiệp động mạch vành.
Trước khi quyết định điều trị, việc phõn tầng nguy cơ là rất quan trọng. Hiện nay, can thiệp ĐMV sớm đó được chứng minh mang lại nhiều lợi ớch.
Đối với bệnh nhõn HCMVC khụng cú đoạn ST chờnh lờn, lợi ớch chỉ đối với nhúm nguy cơ caọ Đối với nhúm nguy cơ vừa thỡ tuỳ thuộc vào kinh nghiệm và trang thiết bị của cơ sở y tế mà quyết định can thiệp ngay hay khụng. Riờng nhúm nguy cơ thấp thỡ nờn điều trị bảo tồn trước sau đú đỏnh giỏ lại khả năng gắng sức để quyết định.
Đối với bệnh nhõn HCMVC cú đoạn ST chờnh lờn, can thiệp ĐMV là phương phỏp điều trị hiệu quả nhất trong những năm gần đõy, với việc mở thụng
cỏc ĐMV bị tắc cấp tớnh khụi phục lại dũng chảy bỡnh thường tới vựng cơ tim bị tổn thương. Cú 3 chiến lược:
ạ Can thiệp ĐMV thỡ đầu:
- Định nghĩa: Là can thiệp ĐMV cấp trong giai đoạn cấp của NMCT mà bệnh nhõn khụng được điều trị bằng thuốc tiờu huyết khốị
- Nghiờn cứu PCAT (Primary Coronary Angio Plassyrerous Thrombolysis) cho thấy nong ĐMV bằng búng qua da giảm được tỷ lệ tử vong sớm và lõu dàị Đặc biệt khi BN được đặt Stent và điều trị kết hợp Abciximab thỡ hạ thấp được tỷ lệ tỏi can thiệp ĐMV thủ phạm tỷ lệ NMCT lại và tỷ lệ tử vong. Hiện nay với những loại stent cú bọc thuốc hiệu quả của phương phỏp này càng được nõng cao [65], [84].
b. Can thiệp ĐMV được tạo thuận: can thiệp thường quy cấp cứu nhỏnh ĐMV thủ phạm gõy NMCT càng sớm càng tốt sau khi điều trị thuốc tiờu huyết khốị
c. Can thiệp ĐMV cứu vón: can thiệp ĐMV sớm sau khi điều trị thuốc tiờu sợi huyết khối thất bạị (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
1.4.3.3. Điều trị ngoại khoa
- Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành cấp cứu được chỉ định khi bệnh nhõn đau ngực tỏi phỏt sau dựng thuốc tiờu huyết khối hoặc khi ĐMV khụng thớch hợp cho can thiệp tổn thương nhiều thận, tổn thương thận chung, tổn thương phức tạp hoặc can thiệp thất bại hay cú biến chứng cơ học (hở van hai lỏ cấp tớnh…)
1.5. ĐẠI CƯƠNG VỀ C – REACTIVE PROTEIN (CRP). 1.5.1.Cấu tạo, nguồn gốc của CRP. 1.5.1.Cấu tạo, nguồn gốc của CRP.
Từ những năm 1930, tại viện nghiờn cứu Y học Rockerfeller, Tillett và Francis đó phỏt hiện trong huyết thanh bệnh nhõn mắc viờm phổi một loại protein cú khả năng kết tủa với polysacarid lấy từ vỏ phế cầu C, đặt tờn là protein phản ứng C (C – Reactive Protein, CRP). Nếu tiờm protein này cho thỏ, sau một thời gian ở thỏ xuất hiện khỏng thể đặc hiệu, khỏng thể đú kết tủa khi tiếp xỳc
với huyết thanh người cú chứa CRP và khụng kết tủa khi tiếp xỳc với huyết thanh người bỡnh thường. Độ kết tủa phụ thuộc vào nồng độ CRP trong huyết thanh người [87].
CRP là một protein thuộc nhúm pentaxin, dưới kớnh hiển vi điện tử, phõn tử CRP cú cấu trỳc dạng đĩa với 5 chuỗi peptid cú hỡnh dạng tương tự nhaụ Chỳng được sắp xếp một cỏch đối xứng chung quanh một lỗ trung tõm. Kớch thước CRP với đường kớnh ngoài 102 A0, đường kớnh lỗ trung tõm 30 A0 và đường kớnh của mỗi chuỗi polypeptide là 36 A0. Mỗi chuỗi polypeptide cú 206 acid amin, với trọng lượng phõn tử 120.000 daltons [70].
Trước đõy, cỏc nhà nghiờn cứu cho rằng CRP được gan sản xuất ra dưới tỏc động của cỏc cytokin như: interleukin-6, interleukin 1β, TNFα, khi cơ thể bị nhiễm trựng (cấp tớnh hay mạn tớnh), chấn thương hoại tử mụ, bệnh lý ỏc tớnh hoặc cỏc bệnh lý tự miễn… Tuy nhiờn gần đõy, cỏc nhà khoa học nhõn thấy cỏc mụ khỏc như tổn thương xơ vữa mạch mỏu ở người, tế bào cơ trơn mạch vành, tế bào nội mạc động mạch chủ, tế bào mỡ thận, đại thực bào phế nang cũng tham gia tổng hợp CRP [29].
1.5.2. Vai trũ và sự thay đổi của CRP .
Chức năng sinh lý chớnh xỏc của CRP chưa rừ ràng, nhưng trong bệnh lý người ta đó ghi nhận dường như nú đúng một vai trũ quan trọng trong hàng rào bảo vệ đầu tiờn của cơ thể (hệ miễn dịch bẩm sinh). Với sự hiện diện của cỏc ion canxi, CRP liờn kết với polysaccharides của nhiều loại vi khuẩn, nấm và ký sinh trựng nhất định [54]. CRP cũng được biết đến cú thể liờn kết với cấu trỳc lipid khỏc nhau như liposome và lipoprotein, trong đú chỳng cú thể kết hợp với LDL và VLDL [27]. CRP vừa là một chất ức chế quỏ trỡnh viờm, vừa cú vai trũ của một tiền chất gõy viờm, CRP tham gia hoạt húa bổ thể theo con đường cổ điển, từ đú khởi động quỏ trỡnh viờm [46].
CRP tăng trong:
- Cỏc bệnh nhiễm trựng do: vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trựng.
- Cỏc tỡnh trạng dị ứng và cỏc bệnh dị ứng: hồng ban nỳt, hồng ban vũng.
- Bệnh lý viờm khụng nhiễm trựng: viờm khớp dạng thấp, viờm cột sống dớnh khớp, viờm khớp vảy nến, viờm khớp thiếu niờn tiến triển, lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bỡ, viờm da cơ, viờm đa cơ, Takayasụ..
- Hoại tử: NMCT, tắc mạch, viờm tụy cấp. - Chấn thương: phẫu thuật, phỏng, gẫy xương. - Cỏc loại ung thư.
- Bệnh Crohn, viờm loột đại trực tràng chảy mỏụ - Xơ gan, viờm gan mạn tớnh, suy gan, suy thận...
1.5.3. Động học của CRP trong quỏ trỡnh viờm.
Trước khi bắt đầu cú diễn tiến tăng nồng độ CRP sau một kớch thớch, cần ớt nhất vài giờ cho sự hoạt húa bạch cầu trung tớnh tạo IL-6, IL-1β, TNFα trỡnh diện cho quỏ trỡnh sinh tổng hợp tại gan. CRP bắt đầu được tiết ra trong vũng 4-6 giờ sau kớch thớch viờm và đạt đỉnh trong khoảng 36-48 giờ. Đo hàng loạt nồng độ CRP tại thời điểm 24 và 48 giờ sau khởi phỏt bệnh lý sẽ cải thiện độ nhạy của xột nghiệm lờn tương ứng 82% và 84% [46]. Tuy nhiờn, một điều quan trọng phải lưu ý là: CRP vẫn duy trỡ sự tăng trong vũng 24-48 giờ sau khởi phỏt nhiễm trựng. Thời gian bỏn hủy sinh học của CRP là 19 giờ, giảm 50% nồng độ mỗi ngày sau khi kớch thớch viờm cấp tớnh đó được giải quyết. Nồng độ CRP mỏu trở về bỡnh thường vào ngày thứ 5-7 sau đợt viờm, bất chấp tỡnh trạng viờm vẫn đang tiếp diễn, trừ phi cú một đợt viờm mới [46].
1.5.4. Cỏc yếu tốảnh hưởng đến nồng độ của CRP.
1.5.4.1. Chủng tộc
Đó cú nhiều nghiờn cứu khẳng định yếu tố chủng tộc cú ảnh hưởng tới nồng độ của CRP. Trong một nghiờn cứu của Canada, nồng độ CRP trung bỡnh của 4 nhúm chủng tộc là: 3,74 mg/L ở người thổ dõn da đỏ; 2,59 mg/L ở người
Nam Á; 2,06 mg/L ở người Chõu Âu và 1,18 mg/L ở người Trung Quốc. Rinkoo Dalan và cộng sự nghiờn cứu trờn quần thể dõn số Singapour cho kết quả
nồng độ CRP ở cỏc nhúm người như sau: 0.6 mg/L (0.2–6.2) ở người Trung Quốc; 1.2 mg/L (0.2–7.9) ở người Mó Lai; và 1.9 mg/L (0.2–10.0) ở người Ấn Độ và nồng độ CRP ở người Ấn Độ cao hơn người Trung Quốc một cỏch cú ý nghĩa [76].
1.5.4.2. Tuổi và giới
Tuổi và giới cú ảnh hưởng tới nồng độ của CRP. Trong một nghiờn cứu trờn dõn số Nhật Bản từ năm 1992 đến năm 1995, gồm 2.275 nam và 3.832 nữ giới từ 30 tuổi trở lờn. CRP được đo bằng phương phỏp đo độ đục. CRP tăng theo tuổi cú ý nghĩa thống kờ, và nam giới cú mức CRP cao hơn so với nữ giới [78].
Winston L. Hutchinson và cộng sự đó tiến hành nghiờn cứu tại Augsburg,
Cộng hũa liờn bang Đức 4502 đối tượng (2291 nam và 2203 nữ; độ tuổi 25–74) và tại Glasgow, Scotland 1254 đối tượng (604 nam và 650 nữ, độ tuổi 25–64) cho kết quả: nồng độ CRP trung bỡnh tăng dần theo lứa tuổi, khoảng 1 mg/L ở những người trẻ (25-30), khoảng 2 mg/L ở những người già (70-74) và cú xu hướng tăng cao hơn ở phụ nữ [93].
1.5.4.3. Cỏc bệnh lý tim mạch.
Nồng độ CRP ở bệnh nhõn THA cao hơn so với người bỡnh thường – điều này đó được khẳng định trong nhiều nghiờn cứụ Susan, Lakoski, và cộng sự trong một nghiờn cứu tại Mỹ năm 2005 với 6814 đối tượng đó đưa ra kết quả: nồng độ CRP trung bỡnh của nhúm THA là 2,3 ± 0,07 mg/L cao hơn một cỏch cú
ý nghĩa so với nhúm huyết ỏp bỡnh thường 1,6 ± 0,07 mg/L (p < 0,0001), trong đú sự khỏc biệt lớn nhất là ở người gốc Trung Quốc (24%), sau đú đến người Mỹ gốc Phi và người da trắng với lần lượt là 10% và 15%, trong khi đú người gốc Tõy Ban Nha thỡ sự khỏc biệt về nồng độ CRP giữa nhúm THA và nhúm huyết ỏp bỡnh thường là khụng đỏng kể [83].
Năm 2003, Curb và cộng sự cụng bố kết quả nghiờn cứu theo dừi 1607 nam khỏe mạnh trong 20 năm để tỡm hiểu sự liờn quan giữa CRP và nhồi mỏu nóọ Cú 259 trường hợp nhồi mỏu nóo xảy rạ Theo cỏc tỏc giả này mặc dự trong 5 năm đầu CRP và đột quỵ liờn quan khụng cú ý nghĩa thống kờ, tuy nhiờn trong 15 năm tiếp theo những đối tượng cú CRP cao cú tỷ lệ nhồi mỏu nóo cao hơn 3,8 lần so với nhúm đối tượng cú CRP thấp (p < 0,001) [34]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Straczek C và cộng sự đó tiến hành nghiờn cứu tiến cứu trờn 9294 đối tượng khụng cú bệnh lý tim mạch theo dừi trong 4 năm thấy rằng ở những người cú nồng độ CRP từ 3-10 mg/L cú nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao hơn gấp 1,87 lần so với nhúm cú nồng độ CRP thấp hơn 3 mg/L (Sau khi đó hiệu chỉnh cỏc yếu tố). Tuy nhiờn kết luận này khụng cú giỏ trị dự đoỏn đối với người cao tuổi [81].
1.5.4.4. Đỏi thỏo đường.
Nồng độ CRP trong mỏu tăng ở bệnh nhõn ĐTĐ. Theo Zarida Hambali, đại học Putra, Malaysia nồng độ CRP ở bệnh nhõn ĐTĐ týp 2 cao hơn một cỏch cú ý nghĩa thống kờ với p< 0,05, thờm vào đú theo tỏc giả này nổng độ CRP ở bệnh nhõn ĐTĐ týp 2 cú microalbumin niệu cũng cao hơn một cỏch cú ý nghĩa so với nhúm bệnh nhõn ĐTĐ týp 2 khụng cú microalbumin niệu [95].
Aruna D. Pradhan và cộng sự trong một nghiờn cứu tiến cứu theo dừi 27.628 phụ nữ khỏe mạnh trong 4 năm thấy rằng tăng nồng độ CRP và IL-6 cú liờn quan với việc phỏt triển bệnh ĐTĐ týp 2 [22].
1.5.4.5. Bộo phỡ và thừa cõn.
Những người bộo phỡ và thừa cõn cú mức CRP cao hơn nhưng người cú cõn nặng bỡnh thường. Tổ chức Sức khỏe và Dinh dưỡng Quốc gia Hoa Kỳ đó tiến hành khảo sỏt 16.616 nam và nữ khụng mang thai ở tuổi 17 tuổi trở lờn ở Hoa Kỳ từ năm 1988 đến 1994 cho thấy: nồng độ CRP ở cả người thừa cõn (25 kg/m2 < BMI < 30 kg/m2) và người bộo phỡ (BMI ≥ 30 kg/m2) đều cao hơn so với nhúm cú cõn nặng bỡnh thường (BMI < 25 kg/m2), theo kết quả nghiờn cứu nam bộo phỡ cú nồng độ CRP trung bỡnh cao hơn 2,13 lần và với nữ là 6,21 lần so với người cú cõn nặng bỡnh thường cựng giớị Ngoài ra theo nghiờn cứu này tỷ lệ vũng bụng/ vũng mụng tương quan thuận với nồng độ CRP độc lập với BMI [62].
1.5.4.6. Chếđộăn.
Chế độ ăn cú ảnh hưởng đến nồng độ CRP và một chế độ ăn lành mạnh giỳp giảm CRP. Janet W. Rankin và Abigail D. Turpyn trong một nghiờn cứu tại Mỹ năm 2007 về hai chế độ ăn giảm cõn ở hai nhúm đối tượng, cỏc chế độ ăn tương tự về năng lượng (1357 kcal/ngày: 24% chất bộo, 59% carbonhydrate và 18% protein so với 1361 kcal/ngày: 58% chất bộo, 12% carbonhydrate và 30% protein). Kết quả: mặc dự chế độ ăn giảm cõn ớt carbonhydrat giảm trọng lượng