Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, khi so sỏnh xỏc suất sống cũn tớch lũy giữa 3 nhúm bệnh nhõn cú nồng độ đỉnh hs-CRP ≤ 3 mg/L; 3mg/L < hs-CRP đỉnh < 10 mg/L; hs-CRP đỉnh ≥ 10 mg/L thấy rằng khụng cú sự khỏc biệt về tử vong giữa 3 nhúm bệnh nhõn (Log-rank = 4,805; p = 0,09; Biểu đồ 3.8). Tuy nhiờn khi tiếp tục tiến hành so sỏnh xỏc suất tớch lũy tử vong của nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu bằng cỏch gộp 3 nhúm bệnh nhõn thành 2 nhúm chỳng tụi cú kết quả:
Nhúm bệnh nhõn cú nồng độ đỉnh hs-CRP > 3 mg/L cú xỏc suất tử vong tớch lũy cao hơn so với nhúm bệnh nhõn cú nồng độ đỉnh hs-CRP ≤ 3 mg/L (Log-rank = 4,43; p = 0,035; Biểu đồ 3.9).
Nhúm bệnh nhõn cú nồng độ đỉnh hs-CRP ≥ 10 mg/L cú xỏc suất tử vong tớch lũy cao hơn so với nhúm bệnh nhõn cú nồng độ đỉnh hs-CRP < 10 mg/L (Log-rank = 3,681; p = 0,055; Biểu đồ 3.10). Tuy nhiờn sự khỏc biệt chưa cú ý nghĩa thống kờ.
Nhúm bệnh nhõn cú nồng độ đỉnh hs-CRP ≥ 10 mg/L cú xỏc suất tử vong tớch lũy cao hơn so với nhúm bệnh nhõn cú nồng độ hs-CRP ≤ 3 mg/L (Log-rank = 4,363; p = 0,037; Biểu đồ 3.11).
Từ đõy cú thể nhận xột rằng bệnh nhõn HCMVC cú nồng độ đỉnh hs-CRP ≥ 10 mg/L cú tỷ lệ tử vong tớch lũy cao hơn so với nhúm bệnh nhõn cú nồng độ đỉnh hs-CRP < 10mg/L. Nhưng bệnh nhõn HCMVC cú nhiều yếu tố tiờn lượng tử vong khỏc, do đú chỳng tụi sử dụng phương phỏp hồi quy đa biến để đỏnh giỏ biến đú cú ý nghĩa tiờn lượng sống cũn hay khụng.
4.4.1. Tuổị
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi bệnh nhõn tuổi càng cao nguy cơ tử vong càng lớn, hồi quy đa biến cho thấy tuổi cú ý nghĩa tiờn lượng tử vong (OR = 1,09; 95%CI 1,06-1,17) tương tự nghiờn cứu của Richardson trờn bệnh nhõn NMCT cấp thỡ nguy cơ tương đối là OR = 1,05 với 95%CI (1,02-1,07) []. Nhiều nghiờn cứu thấy rằng bản thõn tuổi khụng phải là yếu tố quyết định tiờn lượng xấu mà tuổi là yếu tố bỏo hiệu những yếu tố bệnh cảnh phối hợp như: tổn thương nhiều mạch vành hơn, tuần hoàn bàng hệ kộm hơn, suy tim nhiều hơn, hay cú suy giảm chức năng thận…
4.4.2. Giớị
Nghiờn cứu của chỳng tụi, bệnh nhõn HCMVC chủ yếu là nam giới chiếm 76,5% so với nữ giới 23,5%. Phõn tớch hồi quy đa biến đỏnh giỏ vai trũ tiờn lượng tử vong thu được OR = 1,25; 95%CI (0,74-3,81). Khụng cú sự khỏc biệt về tử vong giữa hai giới (p= 0,481). Cỏc nghiờn cứu lớn về bệnh mạch vành đều cho thấy nữ giới cú tiờn lượng tử vong cao hơn so với nam giới: nghiờn cứu “A Comparison of the Early Outcome of Acute Myocardial Infarction in Women and Men” của Robeto Malacrida với 9.600 nữ và 26.480 nam NMCT được điều trị bằng thuốc tiờu huyết khối cho kết quả sau 30 ngày giới nữ tử vong cao hơn với RR = 1,20 (1,11-1,29) là do bệnh nhõn NMCT
thường lớn tuổi hơn so với nam giới và do vậy hay kốm theo cỏc bệnh phối hợp (đỏi thỏo đường, THA, suy tim), đến viện muộn hơn so với nam giới [106]. Theo nghiờn cứu GUSTO IIB cho thấy bệnh nhõn nữ giới thường lớn tuổi hơn và cú cỏc bệnh phối hợp kốm theo (ĐTĐ, THA, suy tim, ĐTN) hơn bệnh nhõn nam giớị Bệnh nhõn nữ giới cú nhiều biến chứng khi can thiệp hơn nữ giới [107].
Nghiờn cứu của chỳng tụi do số lượng bệnh nhõn cũn hạn chế nờn chưa thấy sự khỏc biệt nàỵ
4.4.3. Tần số tim > 100 chu kỳ/phỳt.
Cỏc bệnh nhõn cú nhịp tim nhanh trờn 100 chu kỳ/phỳt trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú nguy cơ tử vong gấp 4,03 lần so với bệnh nhõn nhịp tim dưới 100 chu kỳ/ phỳt, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p = 0,001. Nhịp tim nhanh là yếu tố tiờn lượng tử vong đó được chứng minh trong nhiều nghiờn cứu [108].
4.4.4. Huyết ỏp tõm thu < 100 mmHg.
Cỏc bệnh nhõn cú huyết ỏp tõm thu dưới 100 mmHg lỳc nhập viện trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú nguy cơ tử vong gấp 5,12 lần so với bệnh nhõn cú huyết ỏp tõm thu trờn 100 mmHg (95% CI 2,75-14,83), sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p<0,001. Huyết ỏp nhập viện thấp cũng là yếu tố tiờn lượng tử vong đó được chứng minh trong nhiều nghiờn cứu [108].
4.4.5. Phõn độ KILLIP.
Cú 31% bệnh nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi nhập viện trong tỡnh trạng suy tim Killip ≥ II, nhúm bệnh nhõn này cú nguy cơ tử vong cao gấp 7,76 lần so với Killip = I (OR = 7,76; 95% CI 2,67-22,69; p<0,001) (Bảng 3.13)
Trong nghiờn cứu của tỏc giả Nguyễn Quang Tuấn về tỷ lệ tử vong ở bệnh nhõn NMCT cấp được can thiệp ĐMV qua da trong 30 ngày đầu nhúm bệnh nhõn cú Killip III-IV cú nguy cơ tử vong gấp 6,3 lần so với những bệnh nhõn cú Killip I=II (OR = 6,3; 95%CI 1,6-22,5; p<0,005) [17]
Thang điểm Killip từ lõu đó được sử dụng để tiờn lượng bệnh nhõn NMCT cấp và được chứng minh cú giỏ trị trong tiờn lượng tử vong [108], [109].
4.4.6. Nồng độ CK đỉnh.
Để tỡm hiểu sự liờn quan giữa nồng độ CK đỉnh và tỷ lệ tử vong chỳng tụi chia đối tượng nghiờn cứu thành hai nhúm: nhúm cú CK đỉnh< 8 lần và nhúm cú CK đỉnh ≥ 8 lần giới hạn trờn của bỡnh thường [110], [111].
Cỏc bệnh nhõn cú CK đỉnh ≥ 8 lần giới hạn trờn của bỡnh thường cú nguy cơ tử vong gấp 1,73 lần so với bệnh nhõn cú nồng độ CK đỉnh < 8 lần (95%CI 1,31-4,32; p = 0,03).
4.4.7. Nồng độ CK-MB đỉnh.
Để tỡm hiểu sự liờn quan giữa nồng độ CK-MB đỉnh và tỷ lệ tử vong chỳng tụi chia đối tượng nghiờn cứu thành hai nhúm: nhúm cú CK-MB đỉnh < 8 lần và nhúm cú CK-MB đỉnh ≥ 8 lần giới hạn trờn của bỡnh thường [110], [111].
Cỏc bệnh nhõn cú CK-MB đỉnh ≥ 8 lần giới hạn trờn của bỡnh thường cú nguy cơ tử vong gấp 1,69 lần so với bệnh nhõn cú nồng độ CK-MB đỉnh < 8 lần (95%CI 1,09-4,03; p = 0,02)
Trong nghiờn cứu của Nguyễn Quang Tuấn ở bệnh nhõn NMCT cấp cú can thiệp ĐMV qua da, nhúm bệnh nhõn cú nồng độ CK-MB đỉnh ≥ 8 lần giới hạn trờn của bỡnh thường nguy cơ tử vong cao hơn so với nhúm bệnh nhõn cú nồng độ CK-MB đỉnh < 8 lần (OR = 11,4; 95% CI 1,2-269,2; p<0,005) [17]
Tỷ lệ tử vong tăng ở những bệnh nhõn tăng CK,CK-MB vỡ những enzym này phản ỏnh diện tớch vựng cơ tim bị nhồi mỏu, nồng độ cỏc enzym này càng cao thỡ diện tớch vựng nhồi mỏu càng lớn. Cú sự tương quan tuyến tớnh giữa nồng độ đỉnh của CK,CK-MB với diện tớch vựng nhồi mỏu trờn phim chụp cộng hưởng từ.
4.4.8. Nồng độđỉnh hs-CRP.
Để tỡm hiểu sự liờn quan giữa nồng đỉnh của hs-CRP chỳng tụi chia đối tượng nghiờn cứu thành hai nhúm: nhúm cú nồng độ đỉnh hs-CRP ≥ 10 mg/L và nhúm cú nồng độ đỉnh hs-CRP < 10 mg/L.
Khụng cú sự khỏc biệt về tử vong giữa hai nhúm bệnh nhõn cú nồng độ đỉnh hs-CRP ≥ 10 mg/L và nhúm cú nồng độ đỉnh hs-CRP < 10 mg/L (OR = 1,05; 95% CI 0,95-1,23). Kết quả này tương tự với một số nghiờn cứu trước đõy của cỏc tỏc giả nước ngoàị
Nghiờn cứu PRISM tiến hành trờn 1791 bệnh nhõn HCMVC khụng cú ST chờnh lờn theo dừi trong thời gian 30 ngàỵ Cỏc xột nghiệm được lấy vào thời điểm nhập viện, 48 giờ và 72 giờ sau khi nhập viện. Kết quả, CRP khụng phải là yếu tố tiờn lượng độc lập tử vong [44].
Trong một nghiờn cứu nhỏnh của nghiờn cứu TIMI 23 (ENTIRE) gồm 438 bệnh nhõn NMCT cú ST chờnh lờn nhập viện trong vũng 6 giờ từ khi cú triệu chứng được điều trị tỏi thụng mạch vành (cú hoặc khụng dựng thuốc ức chế thụ thể IIb/IIIa), cỏc bệnh nhõn được theo dừi trong vũng 30 ngàỵ Kết quả theo cỏc nhà nghiờn cứu, CRP khụng liờn quan tới tử vong và tỏi NMCT trong vũng 30 ngày [52].
Tuy nhiờn, Benjamin M. Scirica và cộng sự trong nghiờn cứu của mỡnh đó tiến hành theo dừi 3225 bệnh nhõn HCMVC để xột sự liờn quan giữa CRP mỏu
khi nhập viện với tử vong và cỏc biến cố tim mạch (NMCT, đau ngực tỏi phỏt, suy tim) sau 30 ngàỵ Kết quả, ở nhúm bệnh nhõn nhõp viện trong 24 giờ từ khi cú triệu chứng nguy cơ tử vong trong 30 ngày tăng lần lượt 3,4 lần (p = 0,025); 4,3 lần (p = 0,006); 7,7 lần (p < 0,001) ở cỏc nhúm cú CRP mỏu nhập viện là: 4-10,1 mg/L; 10,1-32,4 mg/L; > 32,4 mg/L so với nhúm bệnh nhõn cú CRP mỏu nhập viện < 4mg/L [24]. Một số nghiờn cứu khỏc cũng cho thấy nồng độ hs-CRP mỏu ở bệnh nhõn HCMVC cú giỏ trị tiờn lượng tử vong trong 30 ngày [30], [59], [80].
Vỡ nồng độ CRP chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố và thay đổi theo thời gian. Bờn cạnh đú bệnh nhõn HCMVC nhập viện từ khi cú triệu chứng là rất khỏc nhau và thời gian lấy mỏu xột nghiệm cũng khụng giống nhaụ Mặt khỏc, cú rất nhiều yếu tố ảnh hưởng tới tiờn lượng tử vong của bệnh nhõn và nghiờn cứu của chỳng tụi số lượng bệnh nhõn cũn hạn chế.
4.4.9. Phõn suất tống mỏu trờn siờu õm tim.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi phõn suất tống mỏu thất trỏi (EF) cú vai trũ tiờn lượng sống cũn (OR = 1,10; 95% CI 1,03-1,63; p=0,05)
Nghiờn cứu của tỏc giả Nienhuis gồm 4990 bệnh nhõn NMCT cấp được can thiệp động mạch vành thỡ đầu ghi nhận cỏc bệnh nhõn EF< 30% thỡ nguy cơ tử vong tăng lờn 4,4 lần (OR = 4,4; 95%CI 2,4-7,8) [112].
Trong nghiờn cứu của Nguyễn Quang Tuấn [17] ở bệnh nhõn NMCT cấp cú can thiệp ĐMV qua da, nhúm bệnh nhõn cú EF < 50% cú nguy cơ tử vong cao hơn so với nhúm bệnh nhõn cú EF ≥ 50% (OR=2,6; 95% CI 0,7-10,8) tuy nhiờn sự khỏc biệt này chưa cú ý nghĩa thống kờ cú lẽ do nghiờn cứu này chưa đủ lớn (p = 0,1).
KẾT LUẬN
Qua nghiờn cứu nồng độ hs-CRP mỏu ở 226 bệnh nhõn hội chứng động mạch vành cấp tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam – Bệnh Viện Bạch Mai, chỳng tụi rỳt ra kết luận sau:
1. Về nồng độ hs-CRP ở bệnh nhõn HCMVC:
-Nồng độ hs-CRP mỏu ở nhúm bệnh nhõn HCMVC tại thời điểm nhập viện là: 12,35 ± 14,62 mg/L.
-Nồng độ hs-CRP mỏu ở bệnh nhõn HCMCV cú xu hướng tăng dần trong thời gian theo dừi 48 giờ sau nhập viện.
-Nồng độ hs-CRP mỏu ở bệnh nhõn NMCT cao hơn so với bệnh nhõn ĐTNKễĐ ở tất cả cỏc thời điểm theo dừi trong 48 giờ sau nhập viện.
-Nồng độ đỉnh của hs-CRP mỏu ở bệnh nhõn HCMVC trong 48 giờ sau khi nhập viện khụng tương quan với cỏc yếu tố: tuổi, BMI, Cholesterol TP, LDL-C, HDL-C, Triglycerid, nồng độ đường huyết lỳc nhập viện và fibrinogen. Cỏc yếu tố như giới, tăng huyết ỏp, tăng LDL-C, tăng TG, giảm HDL-C, ĐTĐ khụng ảnh hưởng đỏng kể nồng độ đỉnh của hs-CRP mỏụ
-Khụng cú sự khỏc biệt về nồng độ đỉnh của hs-CRP với số nhỏnh động mạch vành bị tổn thương.
-Cú sự tương quan thuận mức độ vừa giữa nồng độ đỉnh của hs-CRP và nồng độ đỉnh của CK, CK-MB và Troponin T.
2. Nồng độ của hs-CRP ≥ 10 mg/L ở bệnh nhõn HCMVC khụng cú giỏ trị tiờn lượng tỷ lệ tử vong trong 30 ngàỵ
KIẾN NGHỊ
Cú thờm nhiều cụng trỡnh nghiờn cứu tiến cứu về nồng độ hs-CRP mỏu ở bệnh nhõn HCMVC với cỡ mẫu lớn hơn, thời gian theo dừi dài hơn, thiết kế nghiờn cứu chặt chẽ hơn và từ đú đưa ra những kết luận xỏc đỏng hơn về nồng độ hs-CRP mỏu ở bệnh nhõn HCMVC người Việt Nam.
Ị Tài liệu Tiếng Việt
1. Lờ Viết Anh (2006) “Nghiờn cứu đặc điểm bệnh tim thiếu mỏu cục bộ ở
bệnh nhõn cú hội chứng chuyển húa” Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học. 2. Đỗ Kim Bảng (2004), "Nghiờn cứu khả năng dự đoỏn vị trớ tổn thương
động mạch vành bằng điện tõm đồ ở bệnh nhõn NMCT cấp", Kỷ yếu toàn văn cỏc đề tài khoa học, tr. 127 - 135.
3. Tạ Văn Bỡnh (2005), “Thực trạng bệnh đỏi thỏo đường và cỏc yếu tố
nguy cơ ở 4 thành phố lớn của Việt Nam”, Kỷ yếu toàn văn cỏc đề tài khoa học đại hội Nội tiết và Đỏi thỏo đường quốc gia Việt Nam lần thứ
3, thỏng 4/ 2005, tr. 37- 52.
4. Trương Quang Bỡnh, Đặng Vạn Phước (2006), "Lịch sử dịch tễ học, và tầm quan trọng của bệnh động mạch vành", Bệnh động mạch vành trong thực hành lõm sàng: 1-47.
5. Nguyễn Thị Kim Chung, Mai Quốc Thụng (2004), "Tỡnh hỡnh nhồi mỏu cơ tim tại bệnh viện Đà Nẵng", Kỹ yếu toàn văn cỏc đề tài khoa học 2004, tr. 188 - 193.
6. Nguyễn Thị Dung và cộng sự (2002), "Nhồi mỏu cơ tim cấp tại bệnh viện Việt - Tiệp Hải Phũng từ 01/01/1997 - 30/12/2000", Kỷ
yếu toàn văn cỏc đề tài khoa học, Tạp chớ Tim mạch hoạc Việt Nam.
7. Vũ Đỡnh Hải, Hà Bỏ Miờn (1999), "Đau thắt ngực và nhồi mỏu cơ tim", Nhà xuất bản Y học, tr. 56-67.
8. Hoàng Quốc Hũa (2010) “Khảo sỏt nồng độ C-Reactive protein ở bệnh nhõn hỳt thuốc lỏ”. Theo Y Học TP HCM, phụ bản của tập 14 * số 2* 2010]
cứu giỏ trị của phõn độ Killip trong tiờn lượng bệnh nhõn nhồi mỏu cơ
tim cấp: Theo dừi dọc theo thời gian 30 ngày", Tạp chớ Tim mạch học Việt Nam.
10. Trương Phi Hựng (2005) “Nghiờn cứu nồng độ C – Reactive Protein ở
bệnh nhõn hội chứng động mạch vành cấp”. Đại học Y Dược thành phố
Hồ Chớ Minh, Luận văn bỏc sỹ nội trỳ.
11. Trương Thanh Hương (2003) “Nghiờn cứu sự biến đổi của một số
thành phần lipid mỏu ở bệnh nhõn tăng Huyết ỏp và bước đầu đỏnh giỏ hiệu quả điều trị của Fluvastatin”.
12. Nguyễn Thế Khỏnh, Phạm Tử Dương (2005), "Hoỏ nghiệm sử dụng trong lõm sàng", NXB Y học, Hà Nội, 691.
13. Nguyễn Chớ Phi, Hà Thị Trỳc, Dương Thị Tuyết, Đào Huyền Quyờn
(2003), "Khảo sỏt C - reactve protein trong huyết thanh người bỡnh thường, Thụng tim Y học lõm sàng, Thụng tin khoa học Bệnh viện Bạch Mai, 11, tr 11-15.
14. Trần Thị Kim Thanh (2006). “HS-CRP trong nhồi mỏu cơ tim cấp”.
Luận ỏn BSCK II chuyờn ngành Nội Tổng Quỏt. Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chớ Minh.
15. Lờ Thị Hoài Thu, (2007) “Nghiờn cứu tỡnh trạng rối loạn HDL-C mỏu
ở bệnh nhõn hội chứng mạch vành cấp”.
16. Lờ Thị Bớch Thuận (2005) “Nghiờn cứu biến đổi Protein phản ứng C (CRP) trong bệnh mạch vành”. Luận ỏn Tiến sỹ y học.
17. Nguyễn Quang Tuấn (2005), "Nghiờn cứu phương phỏp can thiệp động mạch vành qua da trong điều trị NMCT cấp", Luận văn tiến sĩ y học.
19. Lờ Thị Yến (2001), “Nghiờn cứu đặc điểm hỡnh ảnh tổn thương động mạch vành ở bệnh nhõn đỏi thỏo đường cú chụp động mạch chọn lọc”
Luận văn thạc sỹ y học.
IỊ Tài liệu Tiếng Anh
20. Abramson JL, Vaccarino V (2002)“Relationship between physical activity and inflammation among apparently healthy miđle-aged and older US adults”; Arch Intern Med. 2002 Jun 10;162(11):1286-92.
21. Ambrosini E, Borghi C, Magnani B (The SMILE study group) (1995)
“The effect of the engiotension converting enzyme inhibitor zofenopril on mortality and morbility after anterior myocardial infarction” N Engl J Med; 332: 80-85.
22. Aruna D. Pradhan et alJAMA . 2001; 286:327-334.
23. Aziz N., Fahey J.L., Detels R., Butch ẠW (2003) "Jun: Analytical performance of a highly sensitive C - reactive protein - based immunoassay and the effects of laboratory variable on levels of protein blood", Clin Diagn Lab Immunol. 10 (4), 652-7.
24. Benjamin M. Scirica, et al; (2007) “Clinical Application of C-Reactive
Protein Across the Spectrum of Acute Coronary Syndromes” Clinical
Chemistrỵ 2007;53:1800-1807.
25. Berk BC, Weintraub WS, Alexander RW. (1990) “Elevation of C- reactive protein in "active" coronary artery disease”. Am J Cardiol. 1990 Jan 15;65(3):168-72.
Artery Disease” N Engl J Med 2000; 343:1139-1147.
27. Bienvenu J, Whicher JT, Aguzzi F. (1996)“C-reactive protein. Ritchie RF Navolotskaia O eds. Serum proteins in clinical medicine” 1996:7.01.01- 7.01.06 Maine Printing Group Portland, MẸ