nữ bán dâm ởở Hà Nội năm 2005-2010.
Chương trình can thiệp làm tăng tỷ lệ PNBD được tiếp cận với các hoạt động giảm tác hại như nghe nói về tình dục an toàn, nghe nói về TCMT an toàn, nhận BKT sạch miễn phí trong cả hai nhóm BDĐP và BDNH (bảng 3.23 và bảng 3.24). Tuy nhiên, hoạt động cung cấp BCS miễn phí giá rẻ chưa đạt hiệu quả mong muốn. Trong nhóm BDNH, tỷ lệ được nhận BCS miễn phí giá rẻ trước và sau can thiệp không khác nhau một cách có ý nghĩa (bảng 3.24). Trong nhóm BDĐP, tỷ lệ được nhận BCS miễn phí giá rẻ có tăng một cách có ý nghĩa nhưng CSHQ thấp (chỉ tăng 29%, bảng 3.23). Điều này có thể do việc tiếp cận với PNBD còn khó khăn, hoặc nguồn BCS miễn phí/giá rẻ còn hạn chế, nên số lượng BCS được cung cấp cho nhóm đối tượng can thiệp cũng hạn chế. Điều này các nhà quản lý và hoạch định chính sách cần phải chú ý khi xây dựng dự toán cho chương trình phòng chống HIV/STI.
4.2.2. Hiệu quả can thiệp đối với hiểu biết về HIV/STI
Can thiệp đã làm tăng tỷ lệ PNBD có các hiểu biết đúng cơ bản về HIV/STI, biết nơi xét nghiệm HIV, biết từ 2 triệu chứng STI trở lên tăng một cách có ý nghĩa trong cả nhóm BDĐP và BDNH (bảng 3.25 và bảng 3.26). Hiệu quả làm tăng hiểu biết về HIV của các can thiệp hành vi cũng được ghi nhận ở nhiều nghiên cứu khác như nghiên cứu của Yan Hong (2009) tại Trung Quốc [129], của Stanley Luchter (2008) tại Kenya [103], của Nguyễn Thanh Long (2003) tại Việt Nam [33], của Nguyễn Khắc Hiền (2101) tại Vĩnh Long [23], của Nguyễn Mạnh Cường (2008) tại An Giang, Kiên Giang, Đồng Tháp [20]. Một số nghiên cứu cho thấy can thiệp làm tăng hiểu biết cơ bản về các triệu chứng của STI như nghiên cứu tại Vĩnh Long [23], Hà Tây [22]. Một số nghiên cứu khác cho thấy các can thiệp nhằm làm tăng hiểu biết về STI chưa được hiệu quả như nghiên cứu tại Kenya [103]. Như vậy, các hoạt động truyền thông có hiệu quả làm tăng hiểu biết về HIV và STI. Tuy nhiên, một số nghiên cứu thấy hiệu quả làm tăng hiểu biết về STI còn hạn chế cho thấy cấu phần về STI cũng cần được chú trọng,
cũng như các thông điệp về STI cần đơn giản, dễ hiểu, để đảm bảo hiệu quả như tuyên truyền về HIV.
4.2.3. Hiệu quả can thiệp lên hành vi SDMT
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy can thiệp không làm giảm tỷ lệ sử dụng ma túy cũng như tỷ lệ TCMT trong số người SDMT. Tuy nhiên, nghiên cứu làm giảm đáng kể tỷ lệ sử dụng chung BKT trong cả hai nhóm BDĐP và BDNH (bảng 3.29, bảng 3.30). Điều này cho thấy việc tuyên truyền qua tài liệu truyền thông hoặc nói chuyện về TCMT an toàn, cũng như việc phát BKT sạch miễn phí góp phần làm giảm đáng kể các hành vi dùng chung KBT là hành vi làm tăng nguy cơ lây nhiễm HIV. Tuy nhiên, hành vi SDMT cũng như TCMT không giảm. Điều đó có thể do PNBD đã nghiện ma túy hoặc TCMT trước khi tiếp cận được các hoạt động can thiệp, kèm theo việc cai nghiện thực tế rất khó khăn với tỷ lệ tái nghiện cao, nên PNBD không bỏ được hành vi này của họ, hoặc họ hiểu rằng bản thân việc sử dụng ma túy mà không phải tiêm chích, hoặc có tiêm chích nhưng không dùng chung BKT thì không làm tăng nguy cơ nhiễm HIV nên họ vẫn tiếp tục/ hoặc bắt đầu SDMT, TCMT. Tuy nhiên, điều đáng mừng là hành vi SDMT làm tăng nguy cơ lây nhiễm HIV là không sử dụng chung BKT được cải thiện rất đáng kể.
Một nghiên cứu khác đánh giá hiệu quả của can thiệp dự phòng lây nhiễm HIV và STI cho nhóm PNBD tại An Giang, Kiên Giang và Đồng Tháp đã được tiến hành từ 2002-2005 cũng cho thấy can thiệp không làm giảm tỷ lệ SDMT trong PNBD tại các địa phương này [20]. Năm 2007-2009, một nghiên cứu can thiệp nhằm đánh giá hiệu quả của các giải pháp can thiệp dự phòng lây nhiễm HIV trên PNBD tại tỉnh Vĩnh Long với các biện pháp can thiệp bao gồm: thông tin giáo dục truyền thông thay đổi hành vi, can thiệp giảm tác hại như phát BKT sạch và BCS cho thấy can thiệp làm giảm tỷ lệ sử dụng chung BKT khi TCMT [23].
Hành vi sử dụng ma túy, đặc biệt là TCMT là hành vi hay gặp trong nhóm PNBD. Đó cũng là một yếu tố làm tăng lây nhiễm HIV trong nhóm PNBD. Tuy nhiên, việc dừng hẳn hành vi SDMT/ TCMT là rất khó khăn vì việc cai nghiện và tái nghiện rất phức tạp. Điều chúng ta có thể can thiệp được là giảm hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV qua sử dụng chung BKT của những người TCMT. Các can thiệp như truyền thông về TCMT an toàn và phát BKT sạch có thể làm giảm hành vi này. Đây cũng là những thành tựu lớn và rất quan trọng trong dự phòng lây nhiễm HIV trong nhóm PNBD.
4.2.4. Hiệu quả can thiệp lên hành vi sử dụng bao cao su
Can thiệp của chúng tôi nhằm làm tăng tỷ lệ sử dụng BCS thường xuyên trong nhóm PNBD ở Hà Nội không đạt được kết quả mong đợi. Can thiệp không làm tăng tỷ lệ sử dụng BCS thường xuyên với chồng/ bạn trai trong cả 2 nhóm BDĐP và BDNH, và sau can thiệp, tỷ lệ sử dụng BCS thường xuyên với khách lạ và khách quen trong cả nhóm BDĐP và BDNH đều giảm (Biểu đồ 3.11 và biểu đồ 3.12).
Nhiều can thiệp nhằm làm tăng tỷ lệ sử dụng BCS thường xuyên của PNBD cho thấy các can thiệp có các hiệu quả khác nhau đối với từng loại khách hàng cũng như từng nhóm PNBD. Nhiều can thiệp làm tăng tỷ lệ sử dụng BCS của PNBD như ở Thái Lan [60], Campuchia [80], Trung Quốc [129], Benin [49], Nairobi [86]. Can thiệp của Ramesh tại Ấn Độ bao gồm các hoạt động như sử dụng đồng đẳng viên để tiếp cận được PNBD, truyền thông thay đổi hành vi làm giảm hành vi nguy cơ, tăng sử dụng BCS, có phối hợp với các bên liên quan như cảnh sát, chính quyền địa phương, huy động cộng đồng cùng tham gia chương trình. Kết quả cho thấy tỷ lệ sử dụng BCS của PNBD với khách quen có tăng lên, nhưng tỷ lệ sử dụng BCS với khách lạ và với chồng/ bạn trai không tăng [96]. Can thiệp tại Kenya cũng cho thấy tỷ lệ sử dụng BCS liên tục với khách hàng tăng lên nhưng với chồng / bạn trai không tăng. Tại Việt Nam, nghiên cứu
của Nguyễn Thanh Long (2003) cho thấy sau can thiệp, tỷ lệ sử dụng BCS liên tục với khách hàng tăng nhưng với chồng/ bạn trai không được cải thiện [33]; Can thiệp tại Vĩnh Long làm tăng tỷ lệ sử dụng BCS thường xuyên với khách lạ, khách quen và cả với chồng/ bạn trai [23]. Năm 2007-2008, một nghiên cứu để đánh giá mô hình can thiệp dự phòng lây nhiễm HIV ở nhóm gái bán dâm ở tỉnh Hà Tây đã được tiến hành. Các hoạt động can thiệp gồm cung cấp BCS miễn phí tại các phòng khám STI, các phòng tư vấn HIV/AIDS, đồng đẳng viên hoặc qua tiếp thị xã hội như bán hỗ trợ giá cho các kênh không truyền thống như các cơ sở dịch vụ giải trí, quầy bán nước, thuốc lá tại những có nguy cơ diễn ra hoạt động bán dâm. Tỷ lệ sử dụng BCS thường xuyên trong một tháng vừa qua của nhóm BDĐP đối với khách lạ và khách quen không thay đổi, nhưng tăng lên đối với bạn tình thường xuyên. Đối với nhóm BDNH, tỷ lệ sử dụng BCS thường xuyên tăng lên đối với khách lạ và bạn tình thường xuyên, nhưng không tăng đối với khách quen [22]. Nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Cường (2008) cho thấy can thiệp làm tăng tỷ lệ sử dụng BCS thường xuyên với khách lạ của BDĐP, và có giảm ở BDNH (từ 36,7% xuống 29,3%), tuy rằng sự giảm này chỉ gần ở mức có ý nghĩa thống kê (p=0,07).
Như vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi, can thiệp không làm tăng tỷ lệ sử dụng BCS thường xuyên với chồng/ bạn trai giống như nhiều nghiên cứu khác, nhưng tỷ lệ sử dụng BCS thường xuyên với khách hàng sau can thiệp đều giảm. Phân tích hiểu biết của PNBD về vai trò của BCS trong phòng chống HIV/STI, đa số họ đều có các hiểu biết đúng. Tỷ lệ cho rằng sử dụng BCS có làm giảm nguy cơ nhiễm HIV sau can thiệp tăng hơn so với trước can thiệp (96% so với 93,3%; p=0,0001). Trong số những người có QHTD với khách lạ, 92,4% cho rằng dùng BCS để phòng bệnh, và tỷ lệ này trong số những người quan hệ với khách hàng quen là 91,2%. Như vậy, kiến thức của họ về BCS trong phòng chống HIV/STI rất tốt. Nhưng có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến việc kiến thức
chuyển thành hành vi. Sự sẵn có BCS tại nơi đón khách sau can thiệp giảm so với trước can thiệp, cũng như tỷ lệ người có thể có BCS trong vòng 15 phút sau can thiệp cũng giảm một cách có ý nghĩa. Như vậy, sẽ có nhiều PNBD do không thể có BCS ngay tại chỗ nên chấp nhận QHTD với khách mà không dùng BCS. Hơn nữa, số lần nhận được BCS miễn phí trong 1 tháng cũng rất thấp. Với nhóm BDĐP, số lần được nhận BCS miễn phí không tăng so với trước can thiệp (5,4 lần so với 7,1 lần; p=0,08), với nhóm BDNH, số lần có tăng hơn so với trước can thiệp (5,8 lần so với 3,8 lần; p=0,0001) nhưng thực ra số lần mà PNBD được nhận BCS trong 1 tháng quá ít so với số khách hàng của họ. Nhiều người chấp nhận bỏ tiền ra mua BCS để dùng cho mọi lần QHTD với khách, nhưng có thể có những người không làm như vậy, hoặc chỉ dùng BCS miễn phí hoặc thỉnh thoảng mới mua BCS để dùng. Qua phỏng vấn, số PNBD có mang BCS trong người tại thời điểm phỏng vấn rất thấp. Tỷ lệ có BCS trong người trong nhóm BDĐP trước can thiêp là 3,3%, sau can thiệp là 13,0% (bảng 3.31); tỷ lệ trong nhóm BDNH trước can thiệp là 2,4%, sau can thiệp là 13,7%(bảng 3.32). Như vậy, rất nhiều PNBD không chuẩn bị trước BCS. Do đó, khi họ có khách mà tại nơi đón khách không có BCS, hoặc họ phải đi xa mới có thể mua BCS thì đó cũng là lý do cản trở việc sử dụng BCS. Một trong các yếu tố làm ảnh hưởng đến tỷ lệ sử dụng BCS thấp có thể do PNBD không có kỹ năng thuyết phục khách hàng dùng BCS, cũng như kiến thức và thái độ của khách hàng với việc sử dụng BCS. Can thiệp của chúng tôi có thể chưa chú trọng đủ mức tới các kỹ năng thuyết phục khách hàng sử dụng BCS, chưa cung cấp BSC miễn phí/ giả rẻ theo đúng yêu cầu của PNBD, cũng như chưa chú trọng tuyên truyền cho nhóm khách làng chơi nên chưa nâng cao được tỷ lệ sử dụng BCS thường xuyên khi tiếp khách của PNBD. Như vậy, hiệu quả của can thiệp nhằm làm tăng tỷ lệ thường xuyên sử dụng BCS không đạt hiệu quả mong muốn. Điều này có thể do nhiều nguyên nhân như chưa chú trọng đến việc tư vấn sử dụng BCS cho khách
hàng của PNBD, chưa trang bị kỹ năng thuyết phục khách hàng dùng BCS cho PNBD, chưa cung cấp BCS theo yêu cầu thực tế của PNBD (có thể do hạn chế về nguồn lực)... Để xác định được các nguyên nhân này, các điều tra định tính với việc phỏng vấn sâu là rất cần thiết.
4.2.5. Hiệu quả can thiệp lên tỷ lệ nhiễm HIV
Can thiệp của chúng tôi không làm giảm tỷ lệ nhiễm HIV của PNBD ở Hà Nội (b iểu đồ 3.13). Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm PNBD cũng không giảm sau một số can thiệp. Wariki cùng cộng sự (2012) cũng đã nghiên cứu hiệu quả của can thiệp hành vi và chương trình BCS được tiến hành ở các nước có thu nhập thấp và thu nhập trung bình. Thống kê của Wariki đã chỉ ra rằng, các can thiệp hành vi kết hợp với việc khuyến khích sử dụng BCS không làm giảm tỷ lệ nhiễm HIV [120]. Một nghiên cứu khác ở Việt Nam đã được thực hiện tại 5 tỉnh biên giới là Lai Châu, Quảng Trị, Đồng Tháp, An Giang và Kiên Giang nhằm làm giảm các STI và HIV cho PNBD. Các hoạt động can thiệp bao gồm truyền thông thay đổi hành vi và khuyến khích hành vi tìm kiếm các dịch vụ chăm sóc STI; khuyến khích sử dụng BCS bằng tiếp thị xã hội và có áp dụng mẫu hình của chương trình 100% BCS ở những nơi phù hợp. Tuy nhiên, sau can thiệp, chỉ có tỷ lệ nhiễm STI giảm còn tỷ lệ nhiễm HIV không giảm [91]. Can thiệp ở Vĩnh Long bao gồm thông tin giáo dục truyền thông thay đổi hành vi, can thiệp giảm tác hại như phát BKT sạch và BCS, khám sức khỏe định kỳ 3 tháng/ lần cho PNBD, tổ chức các điểm khám cố định và các đội khám lưu động để khám và điều trị STI cho PNBD. Sau thời gian can thiệp, tỷ lệ nhiễm HIV không giảm (trước can thiệp tỷ lệ nhiễm HIV là 3,5%, sau can thiệp là 6,3%, p> 0,05) [23]. Một can thiệp hành vi khác của Hoàng Đức Hạnh (2010) bao gồm truyền thông tư vấn thay đổi hành vi, cung cấp BCS giá rẻ/ miễn phí, quản lý STI cũng không làm giảm tỷ lệ nhiễm HIV (trước can thiệp là 0,54% và sau can thiệp là 1,12%) [22]. Nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Cường (2008) tại 3 tỉnh An Giang, Kiên
Giang và Đồng Tháp cũng cho thấy can thiệp cũng không làm giảm tỷ lệ nhiễm HIV [20].
Tuy nhiên, cũng có nhiều nghiên cứu cho thấy sau các can thiệp gồm truyền thông, khuyến khích sử dụng BCS, quản lý STI, tỷ lệ nhiễm HIV có giảm như tại Campuchia [80], Benin [49], Zaire [79], Ấn Độ [52], [96], Trung Quốc [81].
Như vậy, các can thiệp bao gồm truyền thông thay đổi hành vi, cung cấp BCS, BKT, quản lý STI trong nhóm PNBD nhằm giảm nguy cơ lây nhiễm HIV cho các kết quả khác nhau. Có can thiệp làm giảm tỷ lệ nhiễm HIV và có can thiệp không làm giảm tỷ lệ nhiễm HIV. Điều đó có thể do nhiều nguyên nhân. Sự di biến động của PNBD cũng làm ảnh hưởng đến đánh giá hiệu quả can thiêp. Mặt khác, nhiễm HIV là tình trạng nhiễm trùng suốt đời và thời gian sống của người nhiễm khá dài (thường trên 5 năm), mặc dù can thiệp thì tỷ lệ mới nhiễm có thể giảm nhưng tỷ lệ mắc vẫn có thể gia tăng do tích lũy số trường hợp nhiễm HIV [24]. Do đó, sau can thiệp, tỷ lệ nhiễm HIV có thể giảm, không giảm hoặc thậm chí có thể tăng. Can thiệp có thể làm giảm tỷ lệ mới nhiễm HIV, nhưng hầu như các nghiên cứu đều được đánh giá qua tỷ lệ hiện mắc nên chưa đánh giá đầy đủ hiệu quả của mô hình lên tỷ lệ mới nhiễm HIV.
4.2.6. Hiệu quả can thiệp lên tỷ lệ nhiễm STI
Nghiên cứu của chúng tôi đánh giá hiệu quả can thiệp lên bệnh lậu, giang mai và Chlamydia sinh dục. Sau can thiệp, tỷ lệ nhiễm lậu giảm một cách có ý nghĩa (từ 1,8% xuống 0,3%), nhưng tỷ lệ nhiễm giang mai không thay đổi (trước can thiệp là 0,8%, sau can thiệp là 1,2 %, p=0,76, Fisher exact test). Tỷ lệ nhiễm Chlamydia sinh dục giảm rất đáng kể (từ 13,4% xuống 3,8%, p=0,0001) (biểu đồ 3.13)
Nhiều nghiên cứu can thiệp nhằm làm giảm tỷ lệ nhiễm STI trong nhóm PNBD đã được tiến hành trên thế giới và Việt Nam. Can thiệp tại Ấn Độ bao gồm các hoạt động như sử dụng đồng đẳng viên để tiếp cận được PNBD, truyền
thông thay đổi hành vi làm giảm hành vi nguy cơ, tăng sử dụng BCS, sàng lọc STI thường xuyên, cung cấp các dịch vụ về sức khỏe tình dục cho PNBD và bạn tình của họ, chẩn đoán và điều trị STI theo hội chứng, khám định kỳ và điều trị giả định định kỳ của 3-6 tháng một lần cho bệnh lậu và Chlamydia. Ngoài ra, các can thiệp còn phối hợp với các bên liên quan như cảnh sát, chính quyền địa phương, huy động cộng đồng cùng tham gia chương trình. Can thiệp làm giảm tỷ lệ nhiễm giang mai (5,9% so với 3,4%, p=0,001), lậu (3,5% so với 2,5%, p=0,03), nhiễm Chlamydia và / hoặc lậu (8,9% so với 7%, p=0,02) [96]. Can thiệp tại Kenya trên PNBD được tiến hành từ 2000- 2005, bao gồm các hoạt động truyền thông, hướng dẫn, khuyến khích sử dụng và cung cấp BCS, tư vấn về HIV/STI, điều trị STI. Sau can thiệp, tỷ lệ nhiễm giang mai và lậu không thay đổi (tỷ lệ nhiễm giang mai trước can thiệp là 2%, sau can thiệp là 2%; Tỷ lệ nhiễm lậu trước can thiệp là 1,8%, sau can thiệp là 1%) [103]. Can thiệp của