- Cỏc trường hợp khụng ủủ tiờu chuẩn chọn lựa trờn. - Trường hợp sẩy thai khú trỏnh:
• Đau bụng và ra mỏu trờn 7 ngày mặc dự cú ủiều trị.
• Cổ tử cung xoỏ mỏng và hộ mở, rau ủó ở lỗ trong CTC.
• Siờu õm cho thấy hỡnh ảnh thai ủó chết lưụ - Trường hợp ủang sẩy:
• Ra mỏu õm ủạo nhiều, ủỏ tươị Đau bụng ngày càng tăng, co thắt từng cơn.
• Cổ tử cung mở, rau và thai nằm trong õm ủạo hoặc ống cổ tử cung. - Cỏc trường hợp cú thai ra mỏu vỡ cỏc nguyờn nhõn khỏc: Thai chết lưu, chửa trứng, chửa ngoài tử cung, bất thường thõn tử cung, cổ tử cung (polip cổ tử cung, ung thư cổ tử cung...).
- Đó sử dụng liệu phỏp nội tiết trước khi ủến khỏm và ủiều trị. - Những trường hợp thai phụ từ chối và khụng hợp tỏc nghiờn cứụ 2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu
Thực hiện theo phương phỏp mụ tả cắt ngang, theo dừi tiến cứụ
2.2.2. Cỡ mẫu nghiờn cứu
Áp dụng theo cụng thức tớnh cỡ mẫu cho việc ước tớnh một tỷ lệ trong một quần thể:
p(1-p) N = Z21- α/2
∆2 Trong ủú:
- N: Cỡ mẫu của nhúm nghiờn cứu
- p: Tỷ lệ dọa sẩy thai của một nghiờn cứu trước ủõỵ
(Theo Nguyễn Thỡn – Thanh Kỳ, tỷ lệ dọa sẩy khoảng 10% cỏc thai kỳ) - α : Mức ý nghĩa thống kờ (0,1).
- ∆ : Khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ thu ủược từ mẫu (p) và tỷ lệ của quần thể (P), chọn ∆ = 0,05.
- Z : Hệ số tin cậỵ Trong nghiờn cứu này chỳng tụi chọn : Z= 95% với α= 0,1 Z21- α/2= (1,645)2
Thay vào cụng thức ta cú :
1,6452 x 0,1 x (1- 0,1) N =
0,052 = 97,4
Chỳng tụi lấy trũn là 100 bệnh nhõn vào nghiờn cứụ
2.2.4. Biến số nghiờn cứu
Mục tiờu Biến số- chỉ số NC Định nghĩa BS-CS Phương phỏp thu thập . Đỏnh giỏ cỏc ủặc ủiểm lõm sàng, tế bào õm ủạo nội tiết, siờu õm, progesteron và βHCG của những bệnh nhõn dọa sẩy thai trong 3 thỏng ủầu tại BVPSTW từ thỏng 1 ủến thỏng 6 năm 2010. - Tuổi - Nghề nghiệp - Địa dư - Tiền sử sản khoa của thai phụ dọa sẩy thai - Tiền sử phụ khoa của thai phụ dọa sẩy thai - Phõn bố theo tuổi thai - Dấu hiệu cơ năng doạ sẩỵ - Định lượng βhCG - Định lượng progesteron - Kết quả siờu õm - Giỏ trị trung bỡnh của chiều dài phụi theo tuần tuổi thaị
-IA - IP
- Tỡnh trạng gấp bờ
- Tế bào bề mặt - Tế bào trung gian - Cỏch rụng - Tế bào hỡnh thoi - Tế bào ủỏy - Độ sạch õm ủạo - Tớnh theo năm - Cỏn bộ, cụng chức; Cụng nhõn; Nụng dõn; Nghề khỏc - Nụng thụn, Thành phố - Chưa ủẻ, ủẻ thường, ủẻ khú, ủẻ
non, mổủẻ, sẩy thai, thai chết lưu, nạo hỳt thaị - Viờm CTC-AĐ, dớnh buồng TC, u cơ trơn TC, viờm phần phụ, ủiều trị vụ sinh. - Tớnh theo tuần - Ra mỏu õm ủạo, ủau bụng hoặc cả haị - Bỡnh thường, bất thường - Bỡnh thường, bất thường - Bỡnh thường, bất thường - Tớnh theo tuần - Tỷ lệ % - Tỷ lệ % - Tỷ lệ % - Tỷ lệ % - Tỷ lệ % - Tỷ lệ % - Tỷ lệ % - Tỷ lệ % - Chia theo 4 mức ủộ - Hỏi - Hỏi - Hỏi - Hỏi - Hỏi, khỏm - Hỏi, khỏm - Hỏi, khỏm - Xột nghiệm mỏu - Xột nghiệm mỏu - Siờu õm - Đo trờn siờu õm - Xột nghiệm tế bào nội tiết õm ủạo - Xột nghiệm . Đối chiếu kết quả tế bào õm ủạo nội tiết với ủặc ủiểm lõm sàng, progesteron, siờu õm và βHCG. - Kết quả TBNT với ủặc ủiểm lõm sàng. - Kết quả TBNT với lượng progesteron - Kết quả TBNT với siờu õm - Kết quả TBNT với βhCG - Tỷ lệ IA,IP với ra mỏu õm ủạo, ủau bụng hoặc cả haị - Tỷ lệ IA,IP với kết quảủịnh lượng progesteron - Tỷ lệ IA,IP với kết quả siờu õm - Tỷ lệ IA,IP với nồng độ βhCG - Xét nghiệm tế bào âm đạo, khỏm lâm sàng.
- Xét nghiệm tế bào âm đạo, xét nghiệm máụ
- Xét nghiệm tế bào âm đạo, siêu âm - Xét nghiệm tế bào âm đạo, xét nghiệm máu
2.2.5. Cỏc bước tiến hành nghiờn cứu
2.2.5.1. Lập phiếu thu thập số liệu dựa vào cỏc chỉ tiờu
Về ủặc ủiểm bệnh nhõn bao gồm cỏc yếu tố sau: - Tuổi mẹ
- Nghề nghiệp
- Tuổi thai (Tớnh theo KCC, hoặc siờu õm)
- Tiền sử sản khoa: Số lần cú thai, sẩy, thai lưu, ủẻ non, nạo hỳt thaị - Tiền sử phụ khoa: Viờm AĐ-CTC, ủốt ủiện gõy sẹo, khoột chúp, cắt cụt
cổ tử cung, viờm nội mạc tử cung, dớnh buồng tử cung, u xơ tử cung, tử cung ủụi, tử cung hai sừng.
2.2.5.2. Khỏm lõm sàng, siờu õm, ủịnh lượng βhCG
Cỏc triệu chứng cơ năng: Ra mỏu AĐ, ủau bụng.
Cỏc triệu chứng cận lõm sàng:
- Siờu õm: Kớch thước tỳi ối, kớch thước ủầu mụng thai, tim thai, dịch dưới màng nuụị Đỏnh giỏ kết quả: Bỡnh thường: tỳi ối, tỳi noón hoàng, phụi thai, tim thai phự hợp với tuổi thaị Bất thường: cú hỡnh ảnh tụ mỏu sau raụ
- Định lượng progesteron. Bỡnh thường: lượng progesteron phự hợp với tuổi thai
Bất thường: lượng progesteron giảm < 30ng/ml - Định lượng βhCG. Bỡnh thường βhCG tương ứng với tuụỉ thai, tốc ủộ tăng sau 48h từ 1,4-2 lần. Bất thường Khi βhCG thấp hơn tuổi thai, tốc ủộ tăng sau 48h < 1,4 lần hoặc giảm hoặc khụng tăng.
2.2.5.3. Xột nghiệm tế bào AĐ nội tiết
- Cỏch xột nghiệm
+ Bệnh nhõn khụng ủược giao hợp, thụt rửa hoặc ủặt thuốc AĐ trong vũng 24 giờ trước khi lấy bệnh phẩm.
+ Cố ủịnh phiến ủồ bằng cồn 98 ủộ.
+ Nhuộm phiến ủồ tế bào õm ủạo bằng phương phỏp của Isaac Wurch:
* Thuốc nhuộm Hematoxylin Harris
* Thuốc nhuộm Ecarlat Bierbrich
* Thuốc nhuộm Bleu de Diphenylamin
* Cỏc bước nhuộm:
o Phiến ủồ sau khi cố ủịnh, rửa dưới vũi nước chảy 5 phỳt
o Ngõm vào dung dịch thuốc nhuộm 1 phỳt
o Rửa nhẹ phiến ủồ dưới vũi nước chảy 3 phỳt
o Gắn lam kớnh.
+ Nhận ủịnh kết quả trờn kớnh hiển vi quang học.
* Tế bào ủỏy: Hỡnh trũn, bầu dục, bào tương ớt, màu xanh ủậm, ủứng riờng rẽ. Nhõn màu xanh ủậm, hỡnh trũn hay bầu dục.
* Tế bào trung gian: Bào tương khỏ rừ bờ, màu xanh nhạt, bờ gấp màu xanh sẫm. Nhõn màu xanh ủậm, hỡnh trũn hay bầu dục hoặc hỡnh tỳi, chi tiết nhõn rừ.
* Tế bào bề mặt: Dẹt, kớch thước lớn, bào tương xanh sỏng, bờ ớt gấp, nhõn trũn nhỏ như một chấm, khụng phõn biệt ủược khối nhiễm sắc thể của nhõn.
* Hồng cầu: Hỡnh trũn, khụng cú nhõn, bắt màu xanh rất nhạt. * Bạch cầu ủa nhõn: Nhõn tế bào chia mỳi, màu xanh sẫm. * Cỏc loại vi khuẩn: hỡnh cầu, hỡnh que…
- Đỏnh giỏ phiến ủồ
+ Chỉ số IA: chỉ số cỏc tế bào cú bào tương ưa toan, bắt màu hồng ủồng ủều, tớnh chỉ số ỏi toan bằng cỏch tớnh tỷ lệ % của cỏc tế bào ưa toan trờn 300 tế bào õm ủạọ
+ Chỉ số IP: Chỉ số nhõn ủụng ủược tớnh bằng tỷ lệ % của những tế bào cú nhõn ủụng trờn 300 tế bào õm ủạọ
+ Cỏch rụng: * Thành ủỏm * Riờng rẽ
+ Tỡnh trạng gấp bờ: Bờ bào tương tế bào gấp vào trong, tế bào khụng rừ hỡnh ủa diện hay trũn. Khi tế bào cú hỡnh ủa diện hay hỡnh trũn, bào tương trải rộng, ủường viền ủều ủặn là cỏc tế bào khụng gấp bờ.
+ Nền phiến ủồ: Đỏnh giỏ ủộ sạch õm ủạo theo tiờu chuẩn của Nguyễn Khắc Liờu:
* Độ I: Chỉ cú Doderlein
* Độ II: Cú Doderlein, ớt bạch cầu và tiờu bào
* Độ III: Giảm lượng Doderlein, nhiều bạch cầu ủa nhõn và xuất hiện vi khuẩn.
* Độ IV: Khụng cú Doderlein, nhiều tạp khuẩn hoặc cỏc tỏc nhõn gõy viờm khỏc, nhiều bạch cầụ
* Phiến ủồ tế bào õm ủạo nội tiết cú kết quả tốt khi: khụng cú tế bào bề mặt chỉ cú tế bào trung gian, tế bào rụng thành ủỏm, tế bào hỡnh thoi bờ gấp, IA<10% và IP < 20%.
2.2.6. Đối chiếu kết quả tế bào õm ủạo nội tiết với ủặc ủiểm lõm sàng, progesteron, siờu õm và βHCG. progesteron, siờu õm và βHCG.
+ Đối chiếu kết quả TBNT (IA,IP) với ra mỏu õm ủạo hoặc ủau bụng hoặc cả haị
+ Đối chiếu kết quả TBNT (IA,IP) với kết quả ủịnh lượng progesteron trong mỏu thai phụ.
+ Đối chiếu kết quả TBNT (IA,IP) với hỡnh ảnh siờu õm.
+ Đối chiếu kết quả TBNT (IA,IP) với kết quả ủịnh lượng βHCG trong mỏu thai phụ.
2.2.7. Xử lý số liệu
Cỏc số liệu ủược xử lý theo phương phỏp thống kờ y học EPI- INFO 6.04. Cỏc thuật toỏn sử dụng là: Phương phỏp thống kờ tỷ lệ phần trăm.
Kiểm ủịnh bằng Test χ2 ủể xỏc ủịnh sự khỏc nhau cú ý nghĩa hay khụng khi so sỏnh hai tỷ lệ.
Để so sỏnh giữa cỏc nhúm phõn tầng khỏc nhau chỳng tụi sử dụng tỷ suất chờnh OR và khoảng tin cậy 95% cũng như giỏ trị P tương ứng ủể xỏc ủịnh ý nghĩa thống kờ. Cỏc giỏ trị p< 0,05 là cú ý nghĩạ
2.2.8. Sai số và cỏch khống chế sai số
- Sai số: sai số khi ủưa ra cỏc chỉ số siờu õm thai, tỡnh trạng thai, sự
tăng chỉ số IA giả tạo do cố ủịnh lõu, nhuộm khụng chuẩn, nhận ủịnh tế bào nội tiết thiếu chớnh xỏc.
- Khống chế sai số:
- Phối hợp hỏi và khỏm lõm sàng kỹ lưỡng. - Tuõn thủ ủỳng quy trỡnh kỹ thuật.
- Nhờ cỏc chuyờn gia trong từng lĩnh vực khỏm và/hoặc hội chẩn.
2.2.9. Đạo ủức nghiờn cứu
- Mục ủớch nghiờn cứu nhằm nõng cao chất lượng chẩn ủoỏn và ủiều trị bệnh nhõn doạ sẩy thai, gúp phần vào cụng tỏc chăm súc sức khoẻ sinh sản của nhõn dõn.
- Được sự chấp thuận của ủối tượng bệnh nhõn tham gia nghiờn cứụ Khụng gõy ảnh hưởng tới thể chất, tinh thần và vật chất của ủối tượng nghiờn cứụ
- Người tiến hành nghiờn cứu phải ủảm bảo tớnh khỏch quan, khoa học và trung thực trong nghiờn cứụ
- Thụng qua hội ủồng ủề cương nghiờn cứu của bộ mụn Phụ sản trường Đại học Y Hà Nội và hội ủồng y ủức của BVPSTW.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN
3.1.1. Tỷ lệ dọa sẩy thai theo nhúm tuổi
Bảng 3.1. Tỷ lệ dọa sẩy thai theo nhúm tuổi
Tuổi Số dọa sẩy thai Tỷ lệ dọa sẩy thai theo tuổi / tổng số dọa sẩy (%) P 20-29 40 40 0,01 30-34 25 25 35-39 25 25 ≥ 40 10 10 Tổng 100 100
Nhận xột: Trong tổng số 100 trường hợp dọa sẩy, nhúm tuổi 20-29 chiếm tỷ lệ cao nhất với 40%, nhúm thai phụ ≥ 40 chiếm tỷ lệ thấp nhất với 10%. Sự khỏc biệt giữa nhúm 20-29 tuổi và cỏc nhúm tuổi cũn lại cú ý nghĩa với p=0,01.
3.1.2. Tỷ lệ dọa sẩy thai theo nghề nghiệp
Bảng 3.2. Bảng tỷ lệ dọa sẩy thai theo nghề nghiệp
Nghề nghiệp Số dọa sẩy thai Tỷ lệ dọa sẩy theo nghề nghiệp/ tổng số dọa sẩy (%) P Cỏn bộ, cụng chức 64 64,0 0,01 Cụng nhõn 4 4,0 Làm ruộng 7 7,0 Nội trợ, buụn bỏn 25 25,0 Tổng số 100 100,0
Nhận xột: Trong 4 nhúm nghề nghiệp, nhúm cỏn bộ cụng chức cú tỷ lệ dọa sẩy cao nhất với 64%, tiếp ủến là nhúm nghề buụn bỏn với 25%; cỏc nghề khỏc chiếm tỷ lệ thấp. Cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa giữa nhúm cỏn bộ cụng chức với cỏc nhúm nghề nghiệp cũn lại với p=0,01.
3.1.3. Tỷ lệ dọa sẩy thai theo ủịa dư
Bảng 3.3. Tỷ lệ dọa sẩy thai theo ủịa dư
Địa dư Số dọa sẩy thai Tỷ lệ dọa sẩy thai
(%) P
Nụng thụn 25 25,0
Thành thị 75 75,0 0,001
Tổng 100 100,0
Nhận xột: Hầu hết số thai phụ dọa sẩy sống ở thành thị (chiếm 75%), số sống ở nụng thụn chỉ chiếm 25%, sự khỏc biệt này là cú ý nghĩa với p=0,001
3.1.4. Tỷ lệ dọa sẩy thai theo tiền sử sản, phụ khoa, nội khoa
Bảng 3.4. Tiền sử sản khoa của thai phụ dọa sẩy thai
Tiền sửủẻ Chưa ủẻ Đẻ thường Mổủẻ Đẻ khú (Forcep,
ventoux) Đẻ non Tổng
Số thai phụ 57 30 6 0 7 100
Tỷ lệ (%) 57,0 30,0 6,0 0,0 7,0 100,0
Nhận xột: Trong 100 thai phụ dọa sẩy cú 57% chưa ủẻ lần nào, cú 30% ủó ủẻ thường, số mổ ủẻ chỉ chiếm 6,0% và ủẻ non cú 7,0%.
Bảng 3.5. Tiền sử sẩy, thai chết lưu, nạo hỳt thai
Tiền sử Chưa nạo, hỳt, sẩy Sẩy thai Thai chết lưu Nạo, hỳt thai Sẩy + Thai lưu liờn tiếp Số thai phụ 45 14 22 12 19 Tỷ lệ (%) 45,0 14,0 22,0 12,0 19,0
Nhận xột: Số thai phụ dọa sẩy khụng cú tiền sử nạo, hỳt, sẩy thai chiếm tỷ lệ cao nhất (45,0%). Số thai phụ cú tiền sử thai chết lưu chiếm 22%, số cú tiền sử sẩy thai và thai lưu liờn tiếp chiếm 19%, số cú tiền sử sẩy thai chiếm 14% và số ủó nạo, hỳt thai chỉ chiếm 12%.
Bảng 3.6. Tiền sử phụ khoa của bệnh nhõn dọa sẩy thai Tiền sử phụ khoa Bỡnh thường Viờm AĐ-CTC Dớnh BTC Nhõn xơ TC Điều trị vụ sinh Khỏc Tổng số Số lượng 57 3 1 6 24 9 100 Tỷ lệ (%) 57,0 3,0 1,0 6,0 24,0 9,0 100,0
Nhận xột: Trong 100 thai phụ dọa sẩy thai cú tới 57% trường hợp khụng cú bệnh lý phụ khoa trước ủú, số ủiều trị vụ sinh chiếm 24%, cỏc bệnh khỏc chiếm tỷ lệ thấp (<10,0%).
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
3.2.1. Phõn bố bệnh nhõn dọa sẩy theo tuổi thai
Bảng 3.7. Phõn bố bệnh nhõn dọa sẩy theo tuổi thai
Tuổi thai (tuần) Số lượng Tỷ lệ (%) P
4-5 36 36,0 6-7 34 34,0 8-9 14 14,0 10-11 13 13,0 12 3 3,0 0,001 Tổng 100 100
Nhận xột: Số bệnh nhõn dọa sẩy cú tuổi thai từ 4-5 tuần và 6-7 tuần chiếm tỷ lệ cao nhất (lần lượt là 36,0% và 34,0%). Tuổi thai càng lớn thỡ tỷ lệ dọa sẩy càng ớt (ở tuổi thai từ 12-13 tuần, tỷ lệ dọa sẩy chỉ cú 3%). Phõn bố bệnh nhõn dọa sẩy thai theo tuổi thai ủược thể hiện ở bảng 3.7.
3.2.2. Phõn bố bệnh nhõn theo dấu hiệu cơ năng doạ sẩy thai
Biểu ủồ 3.1. Phõn bố bệnh nhõn theo dấu hiệu cơ năng doạ sẩy thai
Nhận xột: Số thai phụ cú biểu hiện ra mỏu õm ủạo chiếm tỷ lệ cao nhất với 41%, số thai phụ và cú ra mỏu õm ủạo vừa ủau bụng chiếm 16%, số chỉ cú ủau bụng ủơn thuần chiếm 14,0% và số khụng biểu hiện triệu chứng rừ rệt chiếm 29%.
3.3. ĐẶC ĐIỂM SIấU ÂM
Phõn bố bệnh nhõn dọa sẩy theo kết quả siờu õm
Bảng 3.8. Phõn bố bệnh nhõn theo kết quả siờu õm
Kết quả siờu õm Số lượng Tỷ lệ (%) P
Bỡnh thường 48 48,0
Bất thường 52 52,0 0,05
Tổng 100 100,0
Nhận xột: Số thai phụ dọa sẩy cú bất thường trờn siờu õm chiếm 52,0%, số khụng thấy bất thường trờn siờu õm là 48%. Khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa giữa hai nhúm này với p=0,05.
3.4. ĐẶC ĐIỂM XẫT NGHIỆM βHCG VÀ PROGESTERON 3.4.1. Phõn bố bệnh nhõn dọa sẩy theo ủịnh lượng βHCG 3.4.1. Phõn bố bệnh nhõn dọa sẩy theo ủịnh lượng βHCG 70% 30% Bỡnh thường Bất thường
Biểu ủồ 3.2. Phõn bố bệnh nhõn theo ủịnh lượng βHCG
Nhận xột: Trong 100 thai phụ dọa sẩy chỉ cú 30,0% ủịnh lượng βHCG bất thường, số cú lượng βHCG bỡnh thường chiếm 70%. Sự khỏc biệt này cú ý nghĩa với p=0,001.
Bảng 3.9. Giỏ trị trung bỡnh βhCG huyết thanh theo tuổi thai
Tuần
thai n
Giỏ trị
trung bỡnh
Độ lệch
chuẩn 95% khoảng tin cậy P
4-5 36 16.631,2 10.25,3 5.427,1 – 12.134,5