Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thực hiện theo phương phỏp mụ tả cắt ngang, theo dừi tiến cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Áp dụng theo công thức tính cỡ mẫu cho việc ước tính một tỷ lệ trong một quần thể:
p(1-p) N = Z21- α/2
∆2 Trong ủú:
- N: Cỡ mẫu của nhóm nghiên cứu
- p: Tỷ lệ dọa sẩy thai của một nghiờn cứu trước ủõy.
(Theo Nguyễn Thìn – Thanh Kỳ, tỷ lệ dọa sẩy khoảng 10% các thai kỳ) - α : Mức ý nghĩa thống kê (0,1).
- ∆ : Khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ thu ủược từ mẫu (p) và tỷ lệ của quần thể (P), chọn ∆ = 0,05.
- Z : Hệ số tin cậy. Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn : Z= 95% với α= 0,1 Z21- α/2= (1,645)2
Thay vào công thức ta có :
1,6452 x 0,1 x (1- 0,1) N =
0,052 = 97,4
Chúng tôi lấy tròn là 100 bệnh nhân vào nghiên cứu.
2.2.3. Cách chọn mẫu: Chọn mẫu toàn bộ.
2.2.4. Biến số nghiên cứu
Mục tiêu Biến số- chỉ số NC Định nghĩa BS-CS Phương pháp thu thập .
Đánh giá các ủặc ủiểm lõm sàng, tế bào âm ủạo nội tiết, siêu âm, progesteron và βHCG của những bệnh nhân dọa sẩy thai trong 3 thỏng ủầu tại BVPSTW từ thỏng 1 ủến tháng 6 năm 2010.
- Tuổi
- Nghề nghiệp
- Địa dư
- Tiền sử sản khoa của thai phụ dọa sẩy thai
- Tiền sử phụ khoa của thai phụ dọa sẩy thai
- Phân bố theo tuổi thai - Dấu hiệu cơ năng doạ sẩy.
- Định lượng βhCG - Định lượng progesteron - Kết quả siêu âm - Giá trị trung bình của chiều dài phôi theo tuần tuổi thai.
-IA - IP
- Tình trạng gấp bờ - Tế bào bề mặt - Tế bào trung gian - Cách rụng - Tế bào hình thoi - Tế bào ủỏy - Độ sạch õm ủạo
- Tính theo năm
- Cán bộ, công chức; Công nhân;
Nông dân; Nghề khác - Nông thôn, Thành phố
- Chưa ủẻ, ủẻ thường, ủẻ khú, ủẻ non, mổ ủẻ, sẩy thai, thai chết lưu, nạo hút thai.
- Viêm CTC-AĐ, dính buồng TC, u cơ trơn TC, viêm phần phụ, ủiều trị vụ sinh.
- Tính theo tuần
- Ra mỏu õm ủạo, ủau bụng hoặc cả hai.
- Bình thường, bất thường - Bình thường, bất thường - Bình thường, bất thường - Tính theo tuần
- Tỷ lệ % - Tỷ lệ % - Tỷ lệ % - Tỷ lệ % - Tỷ lệ % - Tỷ lệ % - Tỷ lệ % - Tỷ lệ %
- Chia theo 4 mức ủộ
- Hỏi - Hỏi
- Hỏi - Hỏi
- Hỏi, khám
- Hỏi, khám - Hỏi, khám
- Xét nghiệm máu - Xét nghiệm máu - Siêu âm
- Đo trên siêu âm
- Xét nghiệm tế bào nội tiết õm ủạo
- Xét nghiệm .
Đối chiếu kết quả tế bào âm ủạo nội tiết với ủặc ủiểm lõm sàng,
progesteron, siêu âm và βHCG.
- Kết quả TBNT với ủặc ủiểm lõm sàng.
- Kết quả TBNT với lượng progesteron
- Kết quả TBNT với siêu âm
- Kết quả TBNT với βhCG
- Tỷ lệ IA,IP với ra mỏu õm ủạo, ủau bụng hoặc cả hai.
- Tỷ lệ IA,IP với kết quả ủịnh lượng progesteron
- Tỷ lệ IA,IP với kết quả siêu âm - Tỷ lệ IA,IP với nồng độ βhCG
- Xét nghiệm tế bào
âm đạo, khỏm lâm sàng.
- Xét nghiệm tế bào
âm đạo, xét nghiệm máu.
- Xét nghiệm tế bào
âm đạo, siêu âm
- Xét nghiệm tế bào
âm đạo, xét nghiệm máu
2.2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu
2.2.5.1. Lập phiếu thu thập số liệu dựa vào các chỉ tiêu Về ủặc ủiểm bệnh nhõn bao gồm cỏc yếu tố sau:
- Tuổi mẹ - Nghề nghiệp
- Tuổi thai (Tính theo KCC, hoặc siêu âm)
- Tiền sử sản khoa: Số lần cú thai, sẩy, thai lưu, ủẻ non, nạo hỳt thai.
- Tiền sử phụ khoa: Viờm AĐ-CTC, ủốt ủiện gõy sẹo, khoột chúp, cắt cụt cổ tử cung, viêm nội mạc tử cung, dính buồng tử cung, u xơ tử cung, tử cung ủụi, tử cung hai sừng.
2.2.5.2. Khỏm lõm sàng, siờu õm, ủịnh lượng βhCG Cỏc triệu chứng cơ năng: Ra mỏu AĐ, ủau bụng.
Các triệu chứng cận lâm sàng:
- Siờu õm: Kớch thước tỳi ối, kớch thước ủầu mụng thai, tim thai, dịch dưới màng nuôi. Đánh giá kết quả: Bình thường: túi ối, túi noãn hoàng, phôi thai, tim thai phù hợp với tuổi thai. Bất thường: có hình ảnh tụ máu sau rau.
- Định lượng progesteron. Bình thường: lượng progesteron phù hợp với tuổi thai
Bất thường: lượng progesteron giảm < 30ng/ml - Định lượng βhCG. Bỡnh thường βhCG tương ứng với tuụỉ thai, tốc ủộ tăng sau 48h từ 1,4-2 lần. Bất thường Khi βhCG thấp hơn tuổi thai, tốc ủộ tăng sau 48h < 1,4 lần hoặc giảm hoặc không tăng.
2.2.5.3. Xét nghiệm tế bào AĐ nội tiết - Cách xét nghiệm
+ Bệnh nhõn khụng ủược giao hợp, thụt rửa hoặc ủặt thuốc AĐ trong vòng 24 giờ trước khi lấy bệnh phẩm.
+ Lấy tế bào õm ủạo ở tỳi cựng bằng quệt bẹt Ayre.
+ Cố ủịnh phiến ủồ bằng cồn 98 ủộ.
+ Nhuộm phiến ủồ tế bào õm ủạo bằng phương phỏp của Isaac Wurch:
* Thuốc nhuộm Hematoxylin Harris * Thuốc nhuộm Ecarlat Bierbrich * Thuốc nhuộm Bleu de Diphenylamin
* Các bước nhuộm:
o Phiến ủồ sau khi cố ủịnh, rửa dưới vũi nước chảy 5 phỳt o Ngâm vào dung dịch thuốc nhuộm 1 phút
o Rửa nhẹ phiến ủồ dưới vũi nước chảy 3 phỳt o Gắn lam kính.
+ Nhận ủịnh kết quả trờn kớnh hiển vi quang học.
* Tế bào ủỏy: Hỡnh trũn, bầu dục, bào tương ớt, màu xanh ủậm, ủứng riờng rẽ. Nhõn màu xanh ủậm, hỡnh trũn hay bầu dục.
* Tế bào trung gian: Bào tương khỏ rừ bờ, màu xanh nhạt, bờ gấp màu xanh sẫm. Nhõn màu xanh ủậm, hỡnh trũn hay bầu dục hoặc hỡnh tỳi, chi tiết nhõn rừ.
* Tế bào bề mặt: Dẹt, kích thước lớn, bào tương xanh sáng, bờ ít gấp, nhân trũn nhỏ như một chấm, khụng phõn biệt ủược khối nhiễm sắc thể của nhõn.
* Hồng cầu: Hình tròn, không có nhân, bắt màu xanh rất nhạt.
* Bạch cầu ủa nhõn: Nhõn tế bào chia mỳi, màu xanh sẫm.
* Các loại vi khuẩn: hình cầu, hình que…
- Đỏnh giỏ phiến ủồ
+ Chỉ số IA: chỉ số cỏc tế bào cú bào tương ưa toan, bắt màu hồng ủồng ủều, tớnh chỉ số ỏi toan bằng cỏch tớnh tỷ lệ % của cỏc tế bào ưa toan trờn 300 tế bào õm ủạo.
+ Chỉ số IP: Chỉ số nhõn ủụng ủược tớnh bằng tỷ lệ % của những tế bào cú nhõn ủụng trờn 300 tế bào õm ủạo.
+ Cách rụng:
* Thành ủỏm
* Riêng rẽ
+ Tình trạng gấp bờ: Bờ bào tương tế bào gấp vào trong, tế bào không rừ hỡnh ủa diện hay trũn. Khi tế bào cú hỡnh ủa diện hay hỡnh trũn, bào tương trải rộng, ủường viền ủều ủặn là cỏc tế bào khụng gấp bờ.
+ Nền phiến ủồ: Đỏnh giỏ ủộ sạch õm ủạo theo tiờu chuẩn của Nguyễn Khắc Liêu:
* Độ I: Chỉ có Doderlein
* Độ II: Có Doderlein, ít bạch cầu và tiêu bào
* Độ III: Giảm lượng Doderlein, nhiều bạch cầu ủa nhõn và xuất hiện vi khuẩn.
* Độ IV: Không có Doderlein, nhiều tạp khuẩn hoặc các tác nhân gây viêm khác, nhiều bạch cầu.
* Phiến ủồ tế bào õm ủạo nội tiết cú kết quả tốt khi: khụng cú tế bào bề mặt chỉ cú tế bào trung gian, tế bào rụng thành ủỏm, tế bào hỡnh thoi bờ gấp, IA<10% và IP < 20%.
2.2.6. Đối chiếu kết quả tế bào õm ủạo nội tiết với ủặc ủiểm lõm sàng, progesteron, siêu âm và βHCG.
+ Đối chiếu kết quả TBNT (IA,IP) với ra mỏu õm ủạo hoặc ủau bụng hoặc cả hai.
+ Đối chiếu kết quả TBNT (IA,IP) với kết quả ủịnh lượng progesteron trong máu thai phụ.
+ Đối chiếu kết quả TBNT (IA,IP) với hình ảnh siêu âm.
+ Đối chiếu kết quả TBNT (IA,IP) với kết quả ủịnh lượng βHCG trong máu thai phụ.
2.2.7. Xử lý số liệu
Cỏc số liệu ủược xử lý theo phương phỏp thống kờ y học EPI- INFO 6.04.
Các thuật toán sử dụng là: Phương pháp thống kê tỷ lệ phần trăm.
Kiểm ủịnh bằng Test χ2 ủể xỏc ủịnh sự khỏc nhau cú ý nghĩa hay khụng khi so sánh hai tỷ lệ.
Để so sánh giữa các nhóm phân tầng khác nhau chúng tôi sử dụng tỷ suất chờnh OR và khoảng tin cậy 95% cũng như giỏ trị P tương ứng ủể xỏc ủịnh ý nghĩa thống kờ. Cỏc giỏ trị p< 0,05 là cú ý nghĩa.
2.2.8. Sai số và cách khống chế sai số
- Sai số: sai số khi ủưa ra cỏc chỉ số siờu õm thai, tỡnh trạng thai, sự tăng chỉ số IA giả tạo do cố ủịnh lõu, nhuộm khụng chuẩn, nhận ủịnh tế bào nội tiết thiếu chính xác.
- Khống chế sai số:
- Phối hợp hỏi và khám lâm sàng kỹ lưỡng.
- Tuõn thủ ủỳng quy trỡnh kỹ thuật.
- Nhờ các chuyên gia trong từng lĩnh vực khám và/hoặc hội chẩn.
2.2.9. Đạo ủức nghiờn cứu
- Mục đích nghiên cứu nhằm nâng cao chất lượng chẩn đốn và điều trị bệnh nhân doạ sẩy thai, góp phần vào công tác chăm sóc sức khoẻ sinh sản của nhân dân.
- Được sự chấp thuận của ủối tượng bệnh nhõn tham gia nghiờn cứu. Khụng gõy ảnh hưởng tới thể chất, tinh thần và vật chất của ủối tượng nghiên cứu.
- Người tiến hành nghiờn cứu phải ủảm bảo tớnh khỏch quan, khoa học và trung thực trong nghiên cứu.
- Thụng qua hội ủồng ủề cương nghiờn cứu của bộ mụn Phụ sản trường Đại học Y Hà Nội và hội ủồng y ủức của BVPSTW.