4.2.1. Phõn bố bệnh nhõn dọa sẩy theo tuổi thai
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy số bệnh nhõn dọa sẩy cú tuổi thai từ 4-5 tuần và 6-7 tuần chiếm tỷ lệ cao nhất (lần lượt là 36,0% và 34,0%). Tuổi thai càng lớn thỡ tỷ lệ dọa sẩy càng ớt (ở tuổi thai từ 12-13 tuần, tỷ lệ dọa sẩy chỉ cú 3%).
Theo một nghiờn cứu mang tớnh chất cộng ủồng rộng lớn, nghiờn cứu 550 thai phụ tại 1 trung tõm chăm súc sức khỏe của Anh, cho thấy nguy cơ sẩy thai cú xu hướng giảm khi tuổi thai tăng lờn [89] (Biểu ủồ 4.1).
Biểu ủồ 4.1: Tỷ lệ dọa sẩy thai theo tuổi thai
Theo nhiều tỏc giả nước ngoài, 60% sẩy thai gặp ở tuổi thai <12 tuần và cú khoảng 25% số thai phụ cú biểu hiện dọa sẩy thai trong thỏng ủầu tiờn [34]. Tỷ lệ dọa sẩy cao ở những tuần ủầu tiờn khi cú thai cú lẽ do nhiều yếu tố. Cú một số thai phụ khụng biết mỡnh mang thai và do vậy, vẫn cứ sinh hoạt, làm việc (những cụng việc cú thể ủũi hỏi gắng sức), ăn uống (kể cả cỏc
chất kớch thớch như bia, rượu, cafộ, cỏc loại thuốc) như bỡnh thường và ủiều này dẫn tới nguy cơ dọa sẩy thaị
Một lớ do khỏc khiến tỉ lệ dọa sẩy thai theo tuổi ở nhúm 4 - 5 tuần và 6 - 7 tuần chiếm tỉ lệ cao nhất ủú là: BVPSTW là bệnh viện tuyến cao nhất nờn rất nhiều bệnh nhõn rất muốn ủược ủiều trị tại ủõỵ Đặc biệt những bệnh nhõn hiếm muộn và những bệnh nhõn cú tiền sử thai lưu hoặc sẩy thai ủặc biệt là STLT, họ ủó ủược tư vấn vào viện sớm ủể ủiều trị cho lần cú thai saụ
4.2.2. Phõn bố bệnh nhõn theo dấu hiệu cơ năng doạ sẩy thai
Cỏc triệu chứng dọa sẩy thai phổ biến là ra mỏu õm ủạo bất thường (khụng cú nguyờn nhõn thực thể), cú thể là ủau bụng hoặc vừa ủau bụng vừa ra mỏu õm ủạọ Số lượng mỏu ra ớt nhất là ra mỏu thấm thành giọt, trường hợp ra nhiều là ra như mỏu kinh ngày thứ haị Thời gian ra mỏu, ớt là ra một lần rồi ngừng, nhưng cú trường hợp ra mỏu kộo dài dai dẳng ủến 2 tuần. Màu sắc cú thể là màu nõu ủen ủến màu ủỏ tươị Mỏu màu ủỏ thường biểu hiện của ra mỏu mớị Màu nõu ủen thường biểu hiện ra mỏu ủó bị ứ ủọng. Trong nghiờn cứu này, số thai phụ cú biểu hiện ra mỏu õm ủạo chiếm tỷ lệ cao nhất với 41%. So với kết quả nghiờn cứu của Nguyễn Thị Thu Hà (2009), tỷ lệ biểu hiện ra mỏu trong nghiờn cứu của chỳng tụi thấp hơn (41% so với 62,5%) [10]. Mặc dự ủõy là một dấu hiệu rất quan trọng ủể chẩn ủoỏn dọa sẩy thai nhưng cũng rất cần phõn biệt với cỏc trường hợp ra mỏu khụng do dọa sẩy, nhất là cỏc trường hợp cú mỏu màu nõu ủen (cỏc nguyờn nhõn từ cổ tử cung như: polip CTC, tỡnh trạng viờm nhiễm CTC…).
Số thai phụ dọa sẩy cú biểu hiện ủau bụng ủơn thuần chiếm 14%. Một số tỏc giả cho rằng ủõy là một dấu hiệu cơ năng phổ biến, như trong nghiờn cứu của tỏc giả Nguyễn Thị Thu Hà, tỷ lệ thai phụ dọa sẩy cú ủau bụng chiếm 47,3% [10]. Thăm khỏm bệnh nhõn, chỳng tụi thấy rằng triệu chứng ủau bụng
ủược ghi nhận nhiều mức ủộ, nhẹ là cảm giỏc tức vựng hạ vị, nặng là cảm giỏc ủau thực sự thành cơn, thỳc xuống dướị Tuy nhiờn, cú nhiều trường hợp biểu hiện ủau bụng khụng rừ ràng (vỡ ủõy là một cảm giỏc chủ quan) và cú những trường hợp dọa sẩy thai nhưng ủau bụng lại liờn quan tới tỡnh trạng rối loạn tiờu húa, bởi vậy, số bệnh nhõn này chỳng tụi xếp vào nhúm triệu chứng dọa sẩy khụng rừ ràng.
Một số thai phụ vừa cú ra mỏu õm ủạo vừa ủau bụng, trong nghiờn cứu này cú 16% cỏc trường hợp. Những trường hợp này thường cú tiờn lượng xấụ Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi về triệu chứng này cũng thấp hơn so với nghiờn cứu của Nguyễn Thị Thu Hà (16% so với 32,1%) [10].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 29% số thai phụ dọa sẩy khụng cú triệu chứng lõm sàng rừ ràng. Phần lớn trong số này ủó siờu õm ở cỏc cơ sở y tế khỏc, ủược phỏt hiện cú bong rau trờn siờu õm hoặc cú tiền sử sẩy thai và mong muốn ủược ủiều trị nờn vào viện.
4.3. ĐẶC ĐIỂM SIấU ÂM
Siờu õm là phương phỏp rất cú giỏ trị trong chẩn ủoỏn và theo dừi dọa sẩy thai, sử dụng tiện lợi, ủơn giản, giỏ thành rẻ nờn ủược ỏp dụng rộng róị Cú thể dựng siờu õm ủường bụng hoặc siờu õm ủầu dũ õm ủạọ
Siờu õm cho thấy hỡnh ảnh thai phỏt triển bỡnh thường:
- Từ tuần thứ 6 cú thể thấy tỳi ối bờ căng và rừ, cú õm vang của phụi thai và tỳi noón hoàng.
- Từ 7 tuần ủến 8 tuần ủó thấy tim thaị
- Từ 9 ủến 12 tuần phụi thai ủó cú hỡnh ảnh của một thai nhi rừ rệt: ủầu, thõn, chi ủó thấy rừ trờn màn ảnh siờu õm. Thai cử ủộng trong buồng ốị Người ta nhận thấy thai vẫn sống ủến tuần thứ 8, thỡ cú 97% cơ hội tiếp tục phỏt triển.
Theo dừi sự xuất hiện và phỏt triển của tỳi ối, tỳi noón hoàng, phụi thai, hoạt ủộng tim thai ta cú thể chẩn ủoỏn thai sớm, thai cũn sống và phỏt triển bỡnh thường khụng, qua ủú tiờn lượng thai nghộn và ủỏnh giỏ kết quả ủiều trị [35] [36] [48] [73].
Siờu õm cú thể phỏt hiện sự ngừng phỏt triển của thai trước khi cú dấu hiệu lõm sàng. Những dấu hiệu thai cú tiờn lượng xấu:
- "Trứng trống”: chỉ cú tỳi thai mà khụng cú phụi thai do thai khụng phỏt triển ngay từ sớm hoặc cú phỏt triển nhưng ủó chết và phõn huỷ.
- Tỳi thai ≥10mm khi SA qua ủường õm ủạo hoặc >20mm khi SA qua ủường bụng mà khụng thấy tỳi noón hoàng [57].
- Tỳi thai ≥18mm khi SA qua ủường ÂĐ hoặc >25mm khi SA qua ủường bụng mà khụng thấy phụi thaị
- Tỳi noón hoàng cú hỡnh dạng khụng trũn ủều, bờ dầy hoặc calci hoỏ, kớch thước quỏ lớn hoặc quỏ nhỏ ủều là những dấu hiệu bất thường [45] [54].
- Cú tỳi ối nhưng khụng cú phụi thai [60]. - Tỳi thai múp mộp hoặc cú hỡnh “giọt nước”.
- Lớp rụng kộm phỏt triển: mỏng và phản õm khụng mạnh.
- Xuất huyết quanh tỳi thai, búc tỏch bỏnh rau >50% [62]. Tuổi thai càng nhỏ khả năng sẩy sẽ càng cao [43] [59] [60].
- Kớch thước tương ủối khối xuất huyết ủược tớnh theo cụng thức: dài (cm) x rộng (cm) x cao(cm) x 0,5. Nếu khối lượng <1/4 tỳi thai và < 60ml thỡ thai cú nhiều khả năng thai sẽ tiếp tục phỏt triển [70].
- 90% trường hợp cú xuất huyết quanh tỳi thai khối lượng ớt và tim thai nhi hoạt ủộng với nhịp tim bỡnh thường sẽ tiếp tục tiến triển tới cuối thai kỳ.
- Tỳi ối lớn theo cụng thức: Kớch thước tỳi ối - Chiều dài ủầu mụng > 8mm cũng thường gặp ở những thai ngừng phỏt triển [48].
- Tỳi thai nằm thấp trong buồng tử cung.
- Thai ngừng phỏt triển (thai chết): nếu cú phụi thai nhưng khụng cú hoạt ủộng của tim thai nhị
Hạn chế của siờu õm: trong chẩn ủoỏn doạ sẩy, thỡ giai ủoạn sớm khi chưa phỏt hiện ủược õm vang, tỳi ối (trước tuần thứ 6) thỡ siờu õm khụng cú giỏ trị chẩn ủoỏn.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, số thai phụ dọa sẩy cú bất thường trờn siờu õm chiếm 52,0%. Những bất thường ủược phỏt hiện là hỡnh của khối mỏu tụ dưới màng nuụị Một số tỏc giả cho rằng, tỷ lệ sẩy thai tăng theo ủộ tuổi người mẹ và thỳc ủẩy khối mỏu tụ phỏt triển. Những khối mỏu tụ thường thoỏi húa, ủặc biệt là cỏc khối mỏu tụ nhỏ.
Mặc dự siờu õm rất cú giỏ trị trong chẩn ủoỏn dọa sẩy thai song trong nghiờn cứu của chỳng tụi số khụng thấy bất thường trờn siờu õm chiếm tới 48%. Những trường hợp này hầu hết là cỏc trường hợp cú tuổi thai trong khoảng 4 tuần ủầu tiờn, chưa phỏt hiện ủược õm vang tỳi ối và chưa cú tim thai nờn khụng thể ủỏnh giỏ chớnh xỏc tỡnh trạng dọa sẩy thaị