1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM Dề VÀ XẫT NGHIỆM
1.3.1. Thăm dũ tế bào nội tiết õm ủạo
1.3.1.1. Biểu mụ õm ủạo
Niờm mạc õm ủạo là biểu mụ lỏt tầng bao gồm nhiều lớp tế bào. Từ sõu ra nông có 3 lớp:
- Lớp tế bào ủỏy, bao gồm 2 lớp nhỏ:
+ Lớp tế bào ủỏy hay cũn gọi là lớp tế bào mầm, ủúng vai trũ sinh sản, nằm sỏt màng ủỏy. Cỏc tế bào này hỡnh trũn hoặc hỡnh bầu dục, ủường kớnh khoảng 13-20àm, nhõn lớn (8-10àm), nhõn cú nhiều hạt nhiễm sắc, thường rất ưa kiềm.
+ Lớp tế bào cận ủỏy: Cỏc tế bào này nằm sỏt tế bào ủỏy, là tế bào chuyển tiếp từ tế bào ủỏy thành cỏc tế bào trung gian và tế bào bề mặt. Hỡnh thỏi tế bào cận ủỏy tương tự như tế bào ủỏy nhưng kớch thước lớn hơn (15- 25àm) nhưng nhõn nhỏ (6-9àm).
- Lớp tế bào trung gian: Cỏc tế bào này dẹt, hỡnh ủa diện, ủường kớnh 30-50à m, nhõn trũn, khụng ủụng, cũn thấy rừ chất nhiễm sắc. Bào tương bắt màu xanh hay ủỏ, cú hiện tượng gấp bờ hay hỡnh thuyền, nhõn tế bào lệch tâm.
- Lớp tế bào bề mặt: Đú là cỏc tế bào hỡnh ủa diện, dẹt, kớch thước lớn.
bào tương cú nhiều hạt keratin, nhõn tế bào ủụng ủặc. Nếu nhuộm ủa sắc, hầu hết các tế bào có màu hồng (ái toan).
1.3.1.2. Ảnh hưởng của nội tiết tố sinh dục lờn tế bào biểu mụ õm ủạo
Biểu mụ õm ủạo chịu tỏc ủộng của estrogen và progesteron. Khi lượng estrogen tăng, cỏc lớp biểu mụ õm ủạo xuất hiện nhiều hơn, ủa diện hơn và tách rời nhau. Bờ tế bào không gấp mà phẳng, dẹt. Các tế bào ưa axit tăng số lượng, kớch thước nhõn giảm dần và tiến tới ủụng ủặc. Hiện tượng nhõn ủụng cũng xuất hiện ở các tế bào ưa kiềm ở bề mặt. Nhiều tác giả cho rằng, hiện
tượng thay ủổi số lượng tế bào ưa axit rất nhạy cảm với sự thay ủổi nội tiết sinh dục [94]. Tuy nhiờn, sự thay ủổi này cũn phụ thuộc vào cỏc yếu tố khỏc:
kỹ thuật làm phiến ủồ (phiến ủồ khụ, thời gian cố ủịnh dài sẽ làm tăng lượng tế bào ưa axit), õm ủạo bị viờm cũng gõy hiện tượng tăng cỏc tế bào ưa axit mà khụng liờn quan tới sự thay ủổi nội tiết. Khi chỉ số IA/IP >1 thỡ cú thể là tỡnh trạng õm ủạo viờm nặng [33]. Vỡ vậy, Pundel cho rằng chỉ số nhõn ủụng mỡnh nú ủủ dỏnh giỏ tỡnh trạng nội tiết một cỏch ủỳng ủắn [80]. Khi lượng estrogen giảm, lượng tế bào ưa axit giảm, cỏc tế bào nhõn ủụng cũng giảm nhưng chậm hơn.
Khi lượng progesteron trội lờn, chiếm ưu thế trờn phiến ủồ õm ủạo là cỏc tế bào trung gian ưa kiềm, tập hợp thành ủỏm dày và nhõn khụng ủụng [85]. Bờ cỏc tế bào này gấp rừ, cú thể thấy cỏc tế bào hỡnh thoi. Tỷ lệ tế bào ưa axit và nhõn ủụng ớt [33]. Pundel [80] [81] ủó phõn ra 4 ủộ phản ỏnh mức ủộ hoạt ủộng của progesteron như sau:
- Độ 0: Khụng cú tỏc ủộng của progesteron, trờn phiến ủồ chỉ cú cỏc tế bào phẳng, riêng rẽ.
- Độ 1: Hoạt ủộng của progesteron yếu, phiến ủồ õm ủạo cú cỏc loại tế bào:
+ Một số tế bào phẳng, riêng rẽ.
+ Tế bào trung gian cú bờ gấp, thành ủỏm.
- Độ 2: Hoạt ủộng của progesteron trung bỡnh, trờn phiến ủồ õm ủạo hầu hết là các tế bào có bờ gấp, tập trung thành mảng khá dầy.
- Độ 3: Hoạt ủộng của progesteron mạnh, trờn phiến ủồ õm ủạo nhiều tế bào có bờ gấp, tập trung thành mảng khá dầy, có tế bào hình thoi.
1.3.1.3. Vai trũ của chỉ số IA, IP trong ủỏnh giỏ phiến ủồ õm ủạo nội tiết + Chỉ số ái toan (IA) là chỉ số các tế bào có bào tương ưa toan, bắt màu
hồng ủồng ủều. Pundel và Isaac Wurch tớnh chỉ số ỏi toan bằng cỏch tớnh tỷ lệ
% của cỏc tế bào ưa toan trờn 300 tế bào õm ủạo.
+ Chỉ số nhõn ủụng (IP) thường ủược tớnh bằng tỷ lệ % của những tế bào cú nhõn ủụng trờn 300 tế bào õm ủạo. Tuy nhiờn, cú một số tỏc giả ủưa ra cỏch tớnh khỏc: Weid và Bibbo [94] tớnh tỷ lệ nhõn ủụng so với tế bào trung gian còn Papanicolaou và Shorr lại tính tính theo tỷ lệ ái toan trưởng thành so với tế bào ái kiềm [78] [88].
Theo kết quả của nhiều nghiờn cứu, tỷ lệ nhõn ủụng và ỏi toan cú sự khỏc biệt trong một phiến ủồ tế bào õm ủạo. Theo Vũ Thục Nga, chỉ số IP luôn luôn cao hơn IA khoảng 20% qua một vòng kinh [22]. Theo Pundel và Isaac Wurch, chỉ số IP cũng thường cao hơn IA từ 15-20% [81].
Theo Raun Pame, phiến ủồ õm ủạo cú hỡnh thể riờng biệt sau 10 ngày chậm kinh ở những phụ nữ cú thai. Ở phiến ủồ này, tỷ lệ tế bào ưa axit giảm xuống <10% và tỷ lệ nhõn ủụng khụng quỏ 40%. Tế bào trung gian rụng tăng, xuất hiện ngày càng nhiều tế bào hình thoi của thời kỳ thai nghén [78].
Trong 2 thỏng ủầu thường xuất hiện cỏc ủợt tăng tế bào ưa axit tới 20%, tế bào nhõn ủụng tăng lờn 30-50%. Những ủợt tăng tế bào bề mặt này thường trựng với những ngày ủỏng lẽ sản phụ rụng trứng nếu vũng kinh trước ủú ủều. Cỏc ủợt tăng này tương ứng với với thời ủiểm thường sẩy thai tự nhiờn.
Thỏng thứ 3, phiến ủồ õm ủạo của phụ nữ cú thai cú tớnh cõn bằng.
Phiến ủồ gồm hầu hết là cỏc tế bào õm ủạo trung gian mà hầu hết là tế bào hỡnh thoi thai nghộn. Cỏc tế bào rụng thành ủỏm dầy, bờ tế bào gấp rừ. Chỉ số tế bào ỏi toan <6% và chỉ số nhõn ủụng khụng vượt quỏ 15%, tuy nhiờn chỉ số tế bào ỏi toan sẽ tăng nếu cú tỡnh trạng viờm õm ủạo.
Đụi khi phiến ủồ õm ủạo cú hỡnh ảnh tiờu bào rừ, chỉ cũn lại cỏc mảnh bào tương và nhõn trần trờn nền phiến ủồ nhiều trực khuẩn Doderlein.
Trờn thực hành lõm sàng, việc tớnh chỉ số ỏi toan và nhõn ủụng là cần thiết và ủược coi như một yếu tố quan trọng khi theo dừi thai. Nghiờn cứu của
Pundel và Vanmeelsen [81] trên 343 trường hợp phụ nữ có thai cho kết quả như sau:
* 258 trường hợp thai phụ cú phiến ủồ tế bào õm ủạo bỡnh thường, cú 4 trường hợp thai hỏng (không có nguyên nhân nội tiết).
* 85 trường hợp phiến ủồ õm ủạo khụng bỡnh thường chỉ cú 37 trường hợp sinh con ủủ thỏng và cũn sống.
Cỏc tỏc giả cho rằng, những thay ủổi bất thường về tế bào õm ủạo thường xảy ra trước khi có biểu hiện lâm sàng từ 10 ngày tới 3 tháng.
Kết quả nghiên cứu của Pundel và Raun Pame, của Weid và Bibbo, sự tăng cao của cỏc chỉ số IA và IP (IA> 20% và IP > 50%), xuất hiện tế bào ủỏy sau sinh là dấu hiệu ủỏng lo ngại của thai nghộn [81] [94].
1.3.1.4. Cỏch xột nghiệm và ủỏnh giỏ phiến ủồ õm ủạo nội tiết [84], [88]
- Cách xét nghiệm
+ Ghi nhận các thông tin về tuổi, tuổi thai, các tiền sử nạo sẩy thai hay sẩy thai, liệu phỏp nội tiết ủó sử dụng.
+ Lấy tế bào õm ủạo ở tỳi cựng bằng quệt bẹt Ayre.
+ Cố ủịnh phiến ủồ bằng cồn 98 ủộ.
+ Nhuộm phiến ủồ tế bào õm ủạo (ủơn sắc hoặc ủa sắc).
+ Nhận ủịnh kết quả trờn kớnh hiển vi quang học.
- Đỏnh giỏ phiến ủồ + Chỉ số IA, IP
+ Thành phần tế bào + Cách rụng
+ Tình trạng gấp bờ
+ Nền phiến ủồ (ủỏnh giỏ ủộ sạch õm ủạo theo cỏc mức ủộ).