Chụp cắt lớp vi tính nhiều dãy đầu dò (MSCT)

A: Trước can thiệp; B: Hình ảnh đọng thuốc cản quang muộn ở túi phình trên phim chụp DSA không xóa nền sau can thiệp; C: Hình ảnh stent đảo chiều ở động mạch

1.10.2.3. Chụp cắt lớp vi tính nhiều dãy đầu dò (MSCT)

Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc đã được phát triển nhanh chóng trong vòng hơn mười năm qua với tốc độ quay bóng nhanh, bóng có công suất lớn và các chương trình thuật toán siêu việt, là một phương pháp chụp hình thể tích không xâm hại. Hình ảnh có được một cách an toàn mà không cần phải chọc động mạch hay luồn vi ống thông (microcatheter) [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found]. Những bệnh nhân chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc động mạch não hầu như không có nguy cơ nào ngoài nguy cơ có liên quan đến thuốc cản quang. Tuy nhiên ưu việt nhất là sự ra đời của các máy chụp cắt lớp nhiều dãy. Những ưu điểm chủ yếu của máy cắt lớp nhiều dãy so với chụp cắt lớp ít dãy là giảm về thời gian chụp, có thể tái tạo được các lớp cắt mỏng hơn hay dày hơn từ các dữ liệu thô, tăng cường hình ảnh ba chiều, giảm nhiễu và giảm thuốc cản quang phải dùng do tăng tốc độ di chuyển của bàn chụp. Hình ảnh cũng rõ hơn do phân biệt tốt giữa các cấu trúc động mạch với tĩnh mạch, thậm chí chỉ ở thì động mạch. Khả năng cắt lớp mỏng, cắt chồng ảnh mà không cần tăng thời gian chụp cho phép tăng chất lượng ảnh [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found].

Kỹ thuật chụp cho phép xác định rõ vị trí, kích thước, số lượng, cấu trúc của dị dạng mạch, đánh giá được động mạch đến, tĩnh mạch dẫn lưu trong dị dạng thông động-tĩnh mạch, các loại phình mạch kèm theo ở bệnh nhân chảy máu dưới nhện. Kỹ thuật này có độ nhậy 77% đến 97%, độ đặc hiệu 87% đến 100% [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found]. Có thể xác định được 40% đến 91% khối dị dạng mạch có kích cỡ nhỏ hơn 3mm [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found].

Hình 1.10. Hình ảnh túi phình động mạch não giữa phải trên phim chụp mạch số hóa xóa nền và chụp cắt lớp vi tính nhiều dãy [Error: Reference

source not found]

Chụp cắt lớp nhiều dãy mạch não cho phép đánh giá tình trạng co thắt mạch não sau chảy máu dưới nhện một cách chính xác và an toàn. Theo Anderson và cộng sự so sánh chụp cắt lớp nhiều dãy mạch não với chụp mạch não số hóa xóa nền giúp chẩn đoán không có co thắt mạch là 92% và có co thắt mạch đoạn gần của các động mạch thuộc đa giác Willis là 100% [Error: Reference source not found].

Theo Yoon DY và cộng sự so sánh chụp cắt lớp vi tính nhiều dãy mạch não với chụp mạch não số hóa xóa nền làm tiêu chuẩn vàng trong việc chẩn đoán đúng co thắt mạch não thứ phát sau chảy máu dưới nhện là 97,5% [Error: Reference source not found].

Hình 1.11. Hình ảnh co thắt động mạch não trước trên phim chụp mạch số hóa xóa nền và chụp cắt lớp vi tính nhiều dãy [Error: Reference source not

found].

Chụp mạch não số hóa xóa nền có thể gây co thắt mạch não sau chụp mạch hoặc làm nặng tình trạng co thắt mạch não. Tốt nhất là sử dụng một phương pháp không xâm hại đáng tin cậy để chẩn đoán co thắt mạch não (như siêu âm Doppler xuyên sọ và cắt lớp vi tính nhiều dãy) sẽ làm giảm chi phí và những tai biến do chụp mạch não số hóa xóa nền [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found]. Với những ưu điểm trên ngày nay chụp cắt lớp vi tính nhiều dãy được áp dụng sàng lọc rộng rãi để chẩn đoán nguyên nhân và chẩn đoán co thắt mạch não còn chụp mạch số hóa xóa nền chỉ sử dụng trong điều trị.

Hình 1.12. Túi phình động mạch đốt sống trên chụp cắt lớp vi tính nhiều dãy và trên chụp mạch não số hóa xóa nền [Error: Reference source not

found] 1.10.2.4. Siêu âm Doppler xuyên sọ

Ngày nay với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật, nhiều kỹ thuật mới được ứng dụng vào y học như chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ mạch não, chụp mạch não số hóa xóa nền ba chiều, đặc biệt chụp cắt lớp vi tính nhiều dãy (64 dãy, 128 dãy, 256 dãy) cho hình ảnh ba chiều động mạch não và siêu âm Duplex màu xuyên sọ (Transcranial Colour Duplex Sonography),… Nhưng siêu âm Doppler xuyên sọ (TCD) không những không bị thay thế mà ngày càng phát triển và ứng dụng ngày càng nhiều trong nhiều

lĩnh vực khác nhau trên toàn thế giới. Vì Doppler xuyên sọ có những ưu điểm là đánh giá được tình trạng chức năng của mạch máu não như đo tốc độ dòng chảy máu não của từng động mạch, phản ứng vận mạch não, sự điều hòa lưu lượng máu não [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found]. Kỹ thuật siêu âm Doppler xuyên sọ không gây nguy hại, không gây chảy máu, không tốn kém và có thể tiến hành nhiều lần ngay tại giường bệnh cho bệnh nhân để theo dõi, đặc biệt bệnh nhân cấp cứu, bệnh nhân sau phẫu thuật. Ngày nay siêu âm Doppler xuyên sọ còn có giá đỡ đầu dò để theo dõi co thắt mạch não 24/24 giờ cho bệnh nhân chảy máu dưới nhện (TCD-Monitoring) [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found]. Kỹ thuật này không có tai biến mà còn được ứng dụng vào điều trị nhằm làm tăng khả năng tan huyết khối động mạch não sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết (rTPA) trong nhồi máu não trước 3 giờ.

Đây là phương pháp dùng đầu dò phát sóng có tần số thấp 2 MHz thăm dò các dòng chảy của máu trong động mạch dựa trên nguyên lý các sóng siêu âm sẽ phản chiếu lại khi xuyên qua một vật thể chuyển động trong lòng mạch (hồng cầu) sẽ tạo nên sự thay đổi về tần số, thay đổi về tốc độ của hồng cầu chuyển động trong dòng máu. Các tín hiệu ghi được qua thăm dò vùng thái dương khi đặt đầu dò ở phía trên cung gò má cho biết tốc độ dòng máu của động mạch não giữa, động mạch não trước, động mạch não sau, động mạch cảnh trong đoạn tận chỗ chuẩn bị chia nhánh thành động mạch não giữa và động mạch não trước. Đầu dò đặt ở vị trí ổ mắt cho biết tốc độ dòng chảy của đông mạch cảnh trong đoạn Siphon và động mạch mắt. Đầu dò đặt ở vị trí dưới chẩm ghi được tốc độ dòng chảy động mạch sống và động mạch nền [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found].

Kỹ thuật này cho biết các thông số sau [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found],[Error: Reference source not

found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found]:

- Tốc độ dòng máu thì tâm thu (SFV)

- Tốc độ dòng máu cuối thì tâm trương (DFV) - Tốc độ trung bình: MFV = (SFV + 2DFV)/ 3

- Chỉ số sức đập mạch máu PI = (SFV - DFV)/ MFV - Chỉ số cản RI = (SFV - DFV)/ SFV

Hình 1.13. Hình ảnh siêu âm Doppler xuyên sọ động mạch não giữa bình thường [Error: Reference source not found]

 Tiêu chuẩn xác định các động mạch não và tốc độ trung bình dòng chảy bình thường [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found]: Động mạch Cửa sổ Độ sâu (mm) Hướng dòng chảy liên quan

đến đầu dò

Tốc độ trung bình

(cm/giây)

Động mạch não giữa Thái dương 55 – 65 Cùng hướng 62 ± 12 Động mạch não trước Thái dương 60 – 80 Ngược chiều 51 ± 12 Động mạch não sau Thái dương 55 – 80 Cùng/ngược chiều 41 ± 9 Động mạch đốt sống Vùng dưới chẩm 55 – 80 Ngược chiều 36 ± 9 Động mạch nền Vùng dưới chẩm Trên 85 Ngược chiều 39 ± 9 Động mạch mắt Vùng ổ mắt 40 – 55 Cùng hướng 21 ± 5 Động mạch cảnh

trong đoạn Siphon

Ứng dụng Doppler xuyên sọ trong nghiên cứu và lâm sàng:

 Một trong những biến chứng quan trọng của chảy máu dưới nhện là co thắt mạch não. Sự co thắt mạch não liên quan đến hẹp lòng mạch do đó sẽ làm tăng tốc độ dòng máu trung bình và tốc độ dòng máu thì tâm thu trong khi chỉ số mạch bình thường (PI: 0,7-1). Thông qua Doppler xuyên sọ, thầy thuốc có thể phát hiện sớm biến chứng này, kể cả khi chưa có triệu chứng co thắt mạch trên lâm sàng để xử trí sớm trước khi tổn thương không hồi phục [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found]. Kết hợp lâm sàng và hình ảnh Doppler xuyên sọ có thể theo dõi diễn biến co thắt mạch não sau chảy máu dưới nhện [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found].

Newell DW và Alexandrov AV sử dụng Doppler xuyên sọ nghiên cứu lưu lượng dòng máu não để chẩn đoán co thắt mạch não sau chảy máu dưới nhện. Các tác giả đã chia các giai đoạn co thắt mạch [Error: Reference source not found].

Hẹp mạch

Tốc độ dòng chảy siêu âm

Doppler (TCD) Lưu lượng máu não (CBF) Thiếu sót thần kinh do thiếu máu (DIND)

Giai đoạn I ↑ ↑ ↔ Không

Giai đoạn II ↑↑ ↑↑ ↔ Không

Giai đoạn III ↑↑↑ ↑↑↑ ↓↓ Không

Giai đoạn IV ↑↑↑↑ ↑↑↑↑ hoặc ↑↑↑ ↓↓↓ Có

Bảng này trình bày những thay đổi tương đối trong hẹp mạch, vận tốc dòng chảy trên siêu âm Doppler xuyên sọ, lưu lượng máu não và các thiếu sót thần kinh muộn tùy theo giai đoạn tiến triển của co thắt mạch não [Error: Reference source not found].

Hình 1.14: Hình ảnh co thắt đoạn gần động mạch não giữa sau chảy máu dưới nhện

Hình ảnh động mạch cảnh trong trái trên phim chụp mạch (hình phía trên) thể hiện hình ảnh động mạch não giữa trước co thắt mạch (hình trái) và sau xuất hiện co thắt mạch (hình phải). Kết quả Doppler xuyên sọ (hình phía dưới) tương ứng với vận tốc dòng máu qua động mạch não giữa trái lúc nhập viện (hình trái) trước khi xuất hiện co thắt mạch và sau khi xuất hiện co thắt mạch nặng (hình phải) [Error: Reference source not found].

Hình ảnh Doppler xuyên sọ trong chẩn đoán co thắt mạch não sau chảy máu dưới nhện có những đặc điểm chính sau:

- Tốc độ dòng máu tăng cao ở thì tâm thu và tốc độ trung bình.

Tiêu chuẩn để xác định một động mạch não co thắt dựa vào: vận tốc dòng chảy trung bình trên Doppler xuyên sọ của từng động mạch và tiêu chuẩn chẩn đoán theo Sloan và cộng sự [dẫn theo Error: Reference source not found].

Động mạch não Có khả năng co thắt mạch (possible) (cm/giây) Gần như chắc chắn co thắt mạch (presumed definite) (cm/giây) Động mạch não giữa 120 200 Động mạch não trước 100 150 Động mạch não sau 80 160 Động mạch đốt sống 60 105 Động mạch thân nền 75 140

Mức độ co thắt mạch não sau chảy máu dưới nhện được chia thành ba mức độ dựa vào tốc độ trung bình của sóng siêu âm Doppler xuyên sọ mạch não (Vm), theo Aaslid [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found].

+ Co thắt nhẹ: Tốc độ trung bình (Vm) dưới 120 cm/giây.

+ Co thắt vừa: Tốc độ trung bình (Vm) từ 120 đến 200 cm/giây. + Co thắt nặng: Tốc độ trung bình (Vm) trên 200 cm/giây.

- Chỉ số mạch trong giới hạn bình thường, là đặc điểm quan trọng phân biệt co thắt mạch với dị dạng thông động-tĩnh mạch não.

- Chỉ số Lindegaard (LI): Là tỷ lệ giữa tốc độ dòng chảy trung bình của động mạch não giữa và động mạch cảnh trong cùng bên. Theo Allan H Ropper [dẫn theo Error: Reference source not found], [dẫn theo Error: Reference source not found].

+ Chỉ số Lindegaard (LI) dưới 2: không co thắt động mạch não. + Chỉ số Lindegaard (LI) 3-3,9: Co thắt nhẹ động mạch não giữa. + Chỉ số Lindegaard (LI) 4-5,9: co thắt vừa động mạch não giữa.

+ Chỉ số Lindegaard (LI) trên 6: co thắt nặng động mạch não giữa.

Chẩn đoán và theo dõi tình trạng co thắt mạch sau chảy máu dưới nhện. Biểu hiện là tốc độ dòng máu thì tâm thu (SFV), tốc độ dòng máu trung bình (MFV) tăng cao ở các động mạch não và chỉ số mạch trong giới hạn bình thường (PI khoảng 0,7 đến 1), Chỉ số Lindegaard (LI) lớn hơn hoặc bằng 3 [dẫn theo Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found]…

 Doppler xuyên sọ cho phép xác định các dị dạng thông động-tĩnh mạch kích thước trung bình và lớn. Biểu hiện là tốc độ dòng máu tăng và chỉ số mạch giảm xuống ghi được ở các mạch nuôi của dị dạng mạch.

 Nghiên cứu huyết động học trong não: siêu âm Doppler xuyên sọ thường được áp dụng để nghiên cứu đánh giá phản ứng huyết động học trong não ở bệnh nhân bị hẹp hoặc tắc động mạch cảnh trong ở vùng cổ, đánh giá hướng đi và tốc độ của động mạch sống và động mạch nền khi có hội chứng đoạt máu của động mạch dưới đòn ngoài ra có thể phát hiện hẹp thân động mạch não giữa khoảng 60% đến 90% [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found].

 Đối với tăng áp lực trong sọ, tốc độ dòng máu não và hình dạng sóng Doppler rất nhạy cảm đối với sự thay đổi cấp tính của áp lực trong sọ. Khi áp lực trong sọ tăng, hình dạng sóng Doppler trở nên cao và nhọn phản ánh sự giảm áp lực tưới máu não [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found].

 Ngày nay trong chẩn đoán chết não, siêu âm Doppler xuyên sọ có thể thay thế cho tiêu chuẩn chụp động mạch não. Hình ảnh Doppler trong chết não ghi được biểu hiện ở hai dạng:

• Đảo ngược dòng chảy ở thì tâm trương gây ra dạng sóng đi đi lại lại. • Tốc độ dòng chảy giảm hoặc ngừng toàn bộ dòng chảy. Tốc độ dưới 10 cm/giây thường biểu hiện tình trạng chết não [Error: Reference source not found].

 Ngoài ra kỹ thuật này còn giúp cho theo dõi tuần hoàn não trong các phẫu thuật ở tim và động mạch cảnh, phát hiện tắc mạch não [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found].

 Hiện nay trên thế giới đã có siêu âm xuyên sọ Duplex màu (Transcranial colour Duplex sonography/ TCCD) cho phép biết được bản đồ của các mạch máu trong não theo ba bình diện khác nhau tuy nhiên trong thực tế cho thấy hiệu quả không có sự khác biệt nhiều so với siêu âm Doppler xuyên sọ trong chẩn đoán và theo dõi co thắt mạch não sau chảy máu dưới nhện. Siêu âm xuyên sọ Duplex màu ngoài ứng dụng trên còn được ứng dựng vào chẩn đoán sàng lọc phình mạch não nhiều hơn là ứng dụng chẩn đoán co thắt mạch còn siêu âm Doppler xuyên sọ (TCD) ứng dụng chủ yếu để chẩn đoán co thắt mạch não vì Doppler xuyên sọ là kỹ thuật đơn giản, thao tác nhanh, có thể tiến hành ngay tại giường bệnh và theo dõi liên tục hàng ngày (TCD- monitoring), kỹ thuật đơn giản giá thành thấp mà hiệu quả cao [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found].