- Chảy máu dưới nhện nhưng đến viện muộn sau ngày thứ ba của bệnh Chảy máu dưới nhện nhưng có kèm theo bệnh rối loạn đông máu, thiếu
c. Chụp cắt lớp vi tính 64 dãy mạch não để chẩn đoán co thắt mạch não
nhân. Dựa vào những tiêu chuẩn trên về tốc độ dòng chảy trung bình của từng động mạch và chỉ số mạch để chẩn đoán và phân mức độ co thắt mạch trên siêu âm Doppler xuyên sọ. Trong ba lần siêu âm tại ba thời điểm khác nhau nếu có một trong ba lần co thắt mạch sẽ được chẩn đoán co thắt mạch trên siêu âm. Vận tốc dòng chảy ở động mạch cảnh đoạn ngoài sọ được theo dõi cho tất cả bệnh nhân nghiên cứu và chúng tôi sử dụng tỷ số Lindegaard để tham khảo giúp chuẩn đoán co thắt mạch. Tất cả các kết quả siêu âm Doppler xuyên sọ trong nghiên cứu này là vận tốc dòng chảy trung bình. Kết quả co thắt mạch trên siêu âm được so sánh với kết quả chụp cắt lớp vi tính 64 dãy mạch não. Trong nghiên cứu lấy chụp cắt lớp vi tính 64 dãy mạch não làm tiêu chuẩn vàng chuẩn đoán xác định co thắt mạch.
- Chỉ số Lindegaard (LI): Là tỷ lệ giữa tốc độ dòng chảy trung bình của động mạch não giữa và động mạch cảnh trong cùng bên. Theo Allan H Ropper [dẫn theo Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found].
Chỉ số Lindegaard (LI) dưới 2: không co thắt
Chỉ số Lindegaard (LI) 3 - 3,9: Co thắt mức độ nhẹ động mạch não giữa. Chỉ số Lindegaard (LI) 4 - 5,9: co thắt mức độ vừa động mạch não giữa. Chỉ số Lindegaard (LI) trên 6 co thắt mức độ nặng động mạch não giữa.
c. Chụp cắt lớp vi tính 64 dãy mạch não để chẩn đoán co thắt mạchnão não
Tất cả bệnh nhân (316 bệnh nhân) trong nhóm nghiên cứu được tiến hành chụp mạch não bằng máy cắt lớp vi tính 64 dãy, hãng simens của Đức đặt tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai.
Chúng tôi phân tích tất cả các kết quả chụp cắt lớp vi tính 64 dãy mạch não trong khoảng thời gian từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 14 sau chảy máu dưới nhện để đánh giá tình trạng co thắt mạch. Tỷ lệ được tính bằng cách chia đường kính ở đoạn hẹp nhất cho đường kính ở ngay trước chỗ hẹp. Việc phân tích kết quả chụp cắt lớp vi tính 64 dãy mạch não được thực hiện độc lập với kết quả siêu âm Doppler xuyên sọ.
Chụp cắt lớp vi tính 64 dãy mạch não chia mức độ hẹp theo phân độ của Krejza [dẫn theo Error: Reference source not found]:
+ Đường kính mạch máu giảm dưới 25%: co thắt mức độ nhẹ.
+ Đường kính mạch máu giảm từ 25 đến 50%: co thắt mức độ trung bình
2.2.3. Đánh giá nghiên cứu theo từng mục tiêu
a. Mục tiêu 1: Gồm 316 bệnh nhân chảy máu dưới nhện được chia thành hai nhóm co thắt mạch não và không co thắt mạch não để phân tích:
- Tỷ lệ phân bố theo tuổi và giới tính. Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ của từng nhóm.
- Đánh giá tình trạng lâm sàng: triệu chứng khởi phát, triệu chứng giai đoạn toàn phát, mức độ Hunt-Hess. Tìm hiểu các biến chứng của chảy máu dưới nhện.
- Hình ảnh trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não của nhóm co thắt mạch và nhóm không co thắt mạch (mức độ Fisher). Hình ảnh trên phim chụp cắt lớp vi tính 64 dãy mạch não giúp chẩn đoán nguyên nhân chảy máu dưới nhện của nhóm co thắt mạch và nhóm không co thắt mạch: phình mạch (vị trí túi phình, hình thái túi phình, kích thước túi phình), dị dạng thông động-tĩnh mạch...
b. Mục tiêu 2: Đánh giá tình trạng co thắt mạch não ở 316 bệnh nhân chảy máu dưới nhện bằng các triệu chứng lâm sàng, siêu âm Doppler xuyên sọ ít nhất tại ba thời điểm so sánh với kết quả chụp cắt lớp vi tính 64 dãy mạch não. Lấy kết quả chụp cắt lớp vi tính 64 dãy làm tiêu chuẩn chẩn đoán co thắt mạch sau đó chia thành hai nhóm co thắt mạch não và không co thắt mạch não để phân tích:
- Giá trị của siêu âm Doppler xuyên sọ trong chẩn đoán co thắt mạch não lấy chụp cắt lớp vi tính 64 dãy mạch não làm tiêu chuẩn chẩn đoán.
- Giá trị của các triệu chứng lâm sàng trong chẩn đoán co thắt mạch não lấy chụp cắt lớp vi tính 64 dãy mạch não làm tiêu chuẩn chẩn đoán.
Các trang thiết bị
Máy siêu âm Doppler xuyên sọ EME Nicolet Hoa Kỳ, đầu dò với tần số 2MHz tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai.
Máy chụp cắt lớp vi tính sọ-não 2 dãy, hãng Simens, Cộng Hòa Liên Bang Đức đặt tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai.
Máy chụp cắt lớp vi tính mạch não 64 dãy, hãng Siemens, Cộng Hòa Liên Bang Đức đặt tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai.
Máy chụp mạch não số hóa xóa nền, hãng GE, Hoa Kỳ đặt tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai.
Máy chụp cộng hưởng từ Avanto 1,5 Tesla, hãng Siemens, Cộng Hòa Liên Bang Đức đặt tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai.
Xét nghiệm công thức máu tại Khoa Huyết học Bệnh viện Bạch Mai. Xét nghiệm sinh hóa máu tại Khoa Sinh hóa Bệnh viện Bạch Mai. Xét nghiệm HIV, viêm gan B,… tại Khoa Vi sinh Bệnh viện Bạch Mai.
2.2.4. Phương pháp thống kê và xử lý số liệu
Kết quả được thống kê và xử lý bằng các thuật toán thích hợp bằng phần mềm STATA 10 để so sánh hai tỷ lệ, tính tỷ lệ phần trăm (%), tính giá trị trung bình, tính độ lệch chuẩn...
+ Các thuật toán chủ yếu là tính trung bình (Mean) và độ lệch chuẩn (Standard Deviation). Các so sánh hai mẫu, hai tỷ lệ sử dụng "T test". Các so sánh trên hai mẫu dùng thuật toán khi bình phương. Các phép so sánh được coi là có ý nghĩa thống kê khi p ≤ 0,05.
+ Ngoài ra trong chương trình cũng xác định được:
- Độ nhạy (sensibility): Tỷ lệ % chẩn đoán đúng là có bệnh trong số tổng số người có bệnh. Độ nhạy = .
- Độ đặc hiệu (specificity): Tỷ lệ phần trăm chẩn đoán đúng là không có bệnh trong tổng số người không bệnh. Độ đặc hiệu = .
- Giá trị dự báo dương tính (positive predictive value/ PPV): Tỷ lệ phần trăm đúng khi dự báo là có bệnh. Giá trị dự báo dương tính = .
- Giá trị dự báo âm tính (Negative predictive value/ NPV): Tỷ lệ phần trăm đúng khi dự báo là không bệnh. Giá trị dự báo âm tính = .
(a: Dương tính thật; b: dương tính giả; c: âm tính giả; d: âm tính thật). - Đánh giá sự phù hợp trong chẩn đoán (hệ số Kappa).
Hệ số Kappa tính toán mức độ phù hợp
Kappa < 0.4 Phù hợp ít
Kappa: 0.4 - 0.6 Phù hợp vừa
Kappa: 0.61 - 0.8 Phù hợp khá
Kappa: 0.81 – 1 Phù hợp cao
Bệnh nhân chảy máu dưới nhện
(lâm sàng và chụp CLVT não hoặc DNT)
Siêu âm Doppler xuyên sọ lần 1: (Ngày thứ 3 - 5)Siêu âm Doppler xuyên sọ lần 2: (Ngày thứ 6 - 8)Siêu âm Doppler xuyên sọ lần 3: (Ngày thứ 9 - 14)
Co thắt mạch trên siêu âm Doppler xuyên sọKhông co thắt mạch trên Doppler
Chụp cắt lớp vi tính 64 dãy mạch nãoChụp cắt lớp vi tính 64 dãy mạch não
Co thắt mạch não
Không co thắt mạch não