A: Trước can thiệp; B: Hình ảnh đọng thuốc cản quang muộn ở túi phình trên phim chụp DSA không xóa nền sau can thiệp; C: Hình ảnh stent đảo chiều ở động mạch
1.10.2. Chẩn đoán co thắt mạch não thứ phát sau chảy máu dưới nhện
1.10.2.1. Lâm sàng:
Co thắt mạch não thứ phát sau chảy máu dưới nhện là tình trạng chít hẹp muộn động mạch não thường xuất hiện từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 21 và đỉnh cao là từ ngày thứ 6 đến ngày thứ 8; tình trạng đó thoái lui dần từ ngày thứ 14 trở đi và hết sau ngày thứ 21 của bệnh. Tình trạng co thắt động mạch não gây thiếu máu não có thể cục bộ thuộc khu vực cấp máu của động mạch bị co thắt
nếu tình trạng tưới máu bù qua hệ thống tuần hoàn bàng hệ không đảm bảo. Tình trạng thiếu máu não có thể lan tỏa nếu có nhiều động mạch não bị co thắt nặng, gây phù nề tế bào não và có thể dẫn tới nhồi máu não thứ phát thuộc khu vực cấp máu của động mạch não sau chảy máu dưới nhện (khoảng 20% đến 30% [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found]. Biểu hiện trên lâm sàng là tình trạng đang ổn định hoặc đang tiến triển tốt thì xấu dần, rối loạn ý thức tăng dần có thể ban đầu bệnh nhân tỉnh sau đó rơi vào tình trạng ngủ gà, lú lẫn rồi hôn mê. Kèm theo có các dấu hiệu thần kinh khu trú, tùy theo mức độ và vị trí động mạch não bị co thắt mà có những biểu lâm sàng tương ứng. Các triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu có thể gặp trong một số biến chứng khác như chảy máu tái phát, tràn dịch não cấp và mạn tính, hạ Na+ máu,... Tuy nhiên thường gặp nhất là rối loạn ý thức.
Các triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào vị trí của động mạch não bị co thắt có các biểu hiện sau:
Hội chứng co thắt nhánh nông động mạch não giữa gây nhồi máu não:
Các rối loạn cảm giác, vận động, thị giác:
- Liệt nửa người ưu thế tay-mặt do tổn thương hồi trán lên.
- Giảm cảm giác nông và cảm giác sâu nửa người do tổn thương hồi trán lên. - Bán manh bên đồng danh hoặc bán manh góc.
Kèm theo các rối loạn thần kinh-tâm lý phụ thuộc vào bên tổn thương: - Nếu tổn thương não bán cầu ưu thế (bán cầu não trái đối với đa số người thuận tay phải).
+ Thất ngôn kiểu Broca hoặc Vernicke. + Mất thực dụng ý-vận.
+ Hội chứng Gerstmann nếu có tổn thương phía sau thùy đỉnh bao gồm: mất phân biệt phải-trái, mất khả năng tính toán, mất khả năng viết.
- Nếu tổn thương não bán cầu không ưu thế:
+ Hội chứng Anton-Babinski: phủ định, không chấp nhận nửa người liệt. + Thờ ơ với các rối loạn.
+ Đôi khi có lú lẫn.
Hội chứng co thắt nhánh sâu của động mạch não giữa gây nhồi máu não:
- Liệt hoàn toàn, đồng đều nửa người bên đối diện. - Thường không có rối loạn cảm giác.
- Không có rối loạn thị trường.
- Đôi khi có thất ngôn dưới vỏ do tổn thương nhân xám của bán cầu ưu thế. Hội chứng co thắt toàn bộ động mạch não giữa gây
nhồi máu não:
Gồm các triệu chứng nặng nề của tổn thương nhánh nông và nhánh sâu động mạch não giữa.
Hội chứng co thắt động mạch não trước gây nhồi máu não:
- Liệt nửa người ưu thế chân nặng hơn tay, có thể bệnh nhân bị câm ở giai đoạn đầu.
- Bệnh nhân thờ ơ, vô cảm, hưng cảm, rối loạn chủ ý, phản xạ nắm, rối loạn hành vi,...
Hội chứng co thắt mạch động mạch thân-nền gây
nhồi máu thứ phát:
Nhồi máu não động mạch não sau:
- Triệu chứng thị giác: bán manh bên đồng danh, mất đọc, mất nhận thức thị giác, ý thức lú lẫn.
- Nếu tổn thương cả hai bên bệnh nhân có thể mù vỏ não, hội chứng Korsakoff do tổn thương mặt trong cả hai thùy thái dương.
- Có thể có hội chứng Déjerine-Roussy do tổn thương đồi thị: giảm cảm giác nông sâu bên đối diện, đau nửa người đối bên, đau tự phát hoặc do kích thích, cảm giác đau nhiều.
- Liệt nhẹ nửa người bên đối diện, có thể có múa vờn ở bàn tay bên đối diện với tổn thương.
- Bán manh bên đồng danh đối bên.
- Đôi khi có hội chứng tiểu não động cùng bên và hội chứng giao cảm cổ. - Nếu tổn thương cả hai bên: có hội chứng sa sút đồi thị.
Nhồi máu tiểu não:
Bệnh nhân nhức đầu, buồn nôn, nôn, chóng mặt, hội chứng tiểu não. Nếu nhồi máu lớn ép vào não thất IV gây tràn dịch não cấp hoặc ép vào thân não.
+ Rối loạn ý thức do tổn thương cấu tạo lưới: ngủ gà, lú lẫn, hôn mê. + Rối loạn trương lực: duỗi cứng mất não và có cơn tăng trương lực. + Hội chứng tháp: liệt nửa người hoặc liệt tứ chi.
+ Liệt dây thần kinh IX, X, XI.
+ Rối loạn thần kinh thực vật, rối loạn hô hấp, rối loạn tim mạch. + Bệnh nhân thường tử vong.