- Chảy máu dưới nhện nhưng đến viện muộn sau ngày thứ ba của bệnh Chảy máu dưới nhện nhưng có kèm theo bệnh rối loạn đông máu, thiếu
2.2.2.1. Nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng chảy máu dưới nhện: Nghiên cứu lâm sàng:
Nghiên cứu lâm sàng:
Nghiên cứu lâm sàng theo một mẫu nghiên cứu thống nhất: - Thông kê các triệu chứng tại giai đoạn khởi phát bệnh.
- Hỏi kỹ tiền sử và các yếu tố nguy cơ như: chảy máu dưới nhện, chảy máu não, nhồi máu não, tăng huyết áp, đái tháo đường, lạm dụng rượu, nghiện thuốc lá, nhức đầu mạn tính, động kinh, gan thận đa nang, các bệnh máu...
- Khám lâm sàng: Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu được khám lâm sàng thần kinh và nội khoa một cách hệ thống, chi tiết các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng, cách khởi phát và diễn biến các triệu chứng của chảy máu dưới nhện, trong đó chú ý:
- Khởi phát đột ngột, cấp tính.
- Đánh giá toàn trạng bệnh nhân, huyết áp, mạch, thân nhiệt. - Ý thức.
- Các triệu chứng: nhức đầu, dấu hiệu màng não (gáy cứng và dấu hiệu Kernig), liệt nửa người, liệt dây thần kinh sọ-não, nôn và buồn nôn, rối loạn cơ tròn, cơn động kinh, rối loạn ngôn ngữ...
- Các biến chứng thường gặp sau chảy máu dưới nhện: chảy máu tái phát, co thắt mạch thứ phát, nhồi máu não thứ phát, tràn dịch não, hạ natri máu.
Một số tiêu chuẩn sử dụng trong thu thập số liệu nghiên cứu
- Đánh giá về lâm sàng dựa vào bảng phân loại chảy máu dưới nhện của Hunt và Hess (1968) chia năm mức độ [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found].
Mức độ Mô tả
I Không có triệu chứng hoặc nhức đầu nhẹ và gáy cứng nhẹ.
I Nhức đầu vừa đến nặng, gáy cứng, không liệt vận động hoặc chỉ liệt một dây thần kinh sọ-não.
III Liệt nhẹ nửa người, ý thức ngủ gà hoặc lú lẫn.
IV Hôn mê, liệt nửa người vừa đến nặng, có thể co cứng mất não sớm và rối loạn thần kinh thực vật.
V Hôn mê sâu, co cứng mất não, đe doạ tử vong.
- Đánh giá về ý thức của bệnh nhân dựa vào thang điểm hôn mê Glasgow [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found]. Đáp ứng mở mắt Điểm Mở mắt tự nhiên 4 Mở mắt khi gọi 3 Mở mắt khi kích thích đau 2 Không mở mắt khi kích thích 1 Đáp ứng vận động
Thực hiện đúng theo yêu cầu 6 Thực hiện đúng khi kích thích đau 5 Thực hiện không đúng khi kích thích đau 4 Co cứng kiểu mất vỏ 3 Duỗi cứng mất não 2 Không đáp ứng vận động 1
Trả lời đúng câu hỏi 5 Trả lời đúng nhưng chậm 4 Trả lời không phù hợp câu hỏi 3 Trả lời vô nghĩa 2 Không đáp ứng lời nói 1
Đánh giá kết quả: Theo Weisberg L.A. 1990; Sonawalla A.B. 1992 [dẫn theo Error: Reference source not found]
Glasgow 3 đến 5 điểm : Rất nặng Glasgow 6 đến 9 điểm : Nặng Glasgow 10 đến 12 điểm : Vừa Glasgow ≥ 13 điểm đến ≤ 15 điểm : Nhẹ
- Đánh giá sự hồi phục sau điều trị từ khi vào viện đến khi ra viện (thời gian một tháng từ khi đột quỵ não) theo thang điểm Glasgow Outcome Scale [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found].
Độ Mức độ hồi phục
I Tốt, hồi phục hoàn toàn. II Di chứng vừa.
III Di chứng nặng.
IV Tình trạng thực vật kéo dài. V Tử vong.
- Khám nội khoa toàn diện, hỏi kỹ tiền sử tăng huyết áp, đánh giá huyết áp của bệnh nhân khi vào viện, khi khởi phát, trong quá trình điều trị theo tiêu chuẩn phân loại tăng huyết áp của Tổ chức Y tế Thế giới và Hội Tăng huyết áp Quốc tế lần thứ VII (2003) [dẫn theo Error: Reference source not found], dẫn theo Error: Reference source not found], dẫn theo Error: Reference source not found].
Giai đoạn tăng huyết áp Huyết áp tâm thu (mmHg)
Huyết áp tâm trương (mmHg)
Huyết áp bình thường Dưới 120 và Dưới 85 Giai đoạn tiền tăng huyết áp 120 - 139 hoặc 85 – 89 Tăng huyết áp giai đoạn I 140 - 159 hoặc 90 – 99 Tăng huyết áp giai đoạn II Từ 160 hoặc từ 100
Nghiên cứu cận lâm sàng:
a. Chụp cắt lớp vi tính sọ não: Tất cả bệnh nhân đều được chụp cắt lớp vi tính sọ não tại Khoa Thần kinh và Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai. Kỹ thuật: Cắt theo mặt phẳng song song với đường thẳng chuẩn lỗ tai đuôi mắt với độ dày mỗi lớp 10 mm. Nếu nghi ngờ hoặc trong trường hợp phân biệt với nhiễu, nhất là khi tổn thương ở hố sọ sau ta có thể cắt các lớp cắt dày hơn (thường 5 mm). Đơn vị đo tỷ trọng là đơn vị Hounsfield (HU). Căn cứ vào số đo trung bình ta có thể phân loại cấu trúc tỷ trọng: Tăng tỷ trọng, đồng tỷ trọng và giảm tỷ trọng.
- Hình ảnh của chảy máu dưới màng nhện:
Trên phim cắt lớp vi tính sọ não thấy hình ảnh tăng đậm của máu (Từ 65 đến 90 HU) ở khoang dưới nhện [Error: Reference source not found]: ở nền sọ (bể trên yên, bể quanh thân não), khe Sylvius, khe liên bán cầu, lều tiều não, các cuộn não ở vỏ não, trong não thất, khối máu tụ trong não…
- Mức độ chảy máu dưới nhện trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não của Fisher (1980) [dẫn theo Error: Reference source not found], [dẫn theo Error: Reference source not found], [dẫn theo Error: Reference source not found].
Mức độ Mô tả
I Không có máu (chụp cắt lớp vi tính sọ não bình thường). II Độ dày của máu lan toả dưới 1mm.
III Máu khu trú ở khoang dưới nhện hoặc độ dày máu trên hoặc bằng 1mm.
IV Chảy máu nhiều, lan tỏa, máu tràn vào trong não hoặc vào não thất lan toả.
- Đánh giá những biến chứng của chảy máu dưới nhện trên phim chụp cắt lớp vi tính não nếu bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng: ý thức xấu hơn, xuất hiện thêm dấu hiện thần kinh khu trú, chúng tôi sẽ nghiên cứu chụp cắt lớp vi tính lần hai để chẩn đoán phân biệt:
+ Nhồi máu não do co thắt mạch sau chảy máu dưới nhện trên phim chụp cắt lớp là hình giảm tỷ trọng theo sơ đồ cấp máu của từng động mạch. Vùng giảm đậm thường có hình thang (thuộc động mạch não giữa), hình chữ nhật (thuộc động mạch não trước) hoặc hình dấu phẩy (nhồi máu não vùng sâu). Tuy nhiên nếu chụp sớm trong những giờ đầu sau tai biến nhồi máu não có thể chưa thấy hình giảm tỷ trọng.
+ Chảy máu dưới nhện tái phát: Trên phim chụp cắt lớp là hình tăng lượng máu ở khoang dưới nhện, trong não thất, trong nhu mô não và tỷ trọng cao hơn so với lần chụp đầu.
+ Giãn não thất: Hình ảnh sừng thái dương của não thất bên trên phim cắt lớp vi tính não. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính là có chỉ số "hai nhân đuôi" vượt quá giới hạn bình thường.
Bình thường chỉ số này là 0,16 (56-65 tuổi) và 0,20 (66-75 tuổi).
b. Chụp cắt lớp vi tính 64 dãy mạch não để chẩn đoán nguyên nhân chảy máu dưới nhện và chẩn đoán co thắt mạch.
Hình ảnh phình động mạch xuất phát từ thành động mạch, túi phình thường tập trung ở ngã ba, chỗ chia nhánh của động mạch lớn ở nền sọ hoặc xung quanh đa giác Willis, kích thước có thể khác nhau: từ rất bé (vài mm)
đến khổng lồ (vài cm), có khi nhiều túi phình. Phát hiện dị dạng thông đông- tĩnh mạch não.
c. Xét nghiệm dịch não-tủy: chọc dò thắt lưng được tiến hành khi kết quả chụp cắt lớp vi tính sọ-não bình thường (Fisher độ 1) nhưng có sự nghi ngờ cao về chảy máu dưới nhện trên lâm sàng. Xét nghiệm này giúp cho chẩn đoán xác định và giúp loại trừ các trường hợp nhiễm khuẩn đặc biệt là viêm màng não. Chọc dò thắt lưng được thực hiện qua khe liên đốt sống thắt lưng L4 - L5, để dịch chảy chậm qua ba ống nghiệm, xác định màu sắc. Tùy vào mức độ chảy máu trong khoang dưới nhện và thời gian chọc thắt lưng mà dịch não-tủy có màu khác nhau. Trong tuần đầu dịch não-tủy có máu đỏ đều để không đông. Tuần thứ hai dịch não-tủy màu vàng do hồng cầu bị thoái giáng. Từ tuần thứ ba trở đi dịch não-tủy nhạt dần và trở về bình thường.
d. Chụp mạch não số hóa xóa nền: Đối với trường hợp điều trị can thiệp nội mạch.
e. Các xét nghiệm khác:
Bệnh nhân được làm xét nghiệm thường qui:
- Điện não đồ: hỗ trợ cho lâm sàng để chẩn đoán biến chứng động kinh sau chảy máu dưới nhện.
- Công thức máu toàn bộ: Hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, hematocrit… - Xét nghiệm sinh hóa máu và nước tiểu: xét nghiệm đông máu cơ bản, urê máu, creatinin máu, men gan, lipid máu, tổng phân tích nước tiểu toàn phần, giang mai, HIV...
- Điện tim, siêu âm tim, chụp X quang tim phổi.