4.1. Lâm sàng:
D−ới đây là thể điển hình của viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp, có cấy máu (+), trên một bệnh nhân có bệnh tim cũ.
4.1.1. Hoàn cảnh phát sinh bệnh:
- Bệnh khởi phát âm thầm, từ từ với tình trạng sốt kéo dài không rõ nguyên nhân. Có khi sốt cao, rét run; có khi sốt nhẹ, kín đáo nên cần phải theo dõi nhiệt độ cơ thể 3 giờ/ lần. Nói chung ở bệnh nhân có bệnh van tim từ tr−ớc, bị sốt không rõ căn nguyên trên một tuần kèm theo tình trạng suy nh−ợc cơ thể, mệt mỏi, chán ăn, đổ mồ hôi về đêm, đau cơ khớp, nhức đầu thì phải nghĩ đến viêm màng trong tim nhiễm khuẩn và phải tiến hành khám xét, xét nghiệm để xác định chẩn đoán.
- Có khi bệnh đ−ợc phát hiện vì suy tim hay tắc mạch (ở não, chi, phủ tạng...) ở một bệnh nhân đang có sốt.
4.1.2. Khám lâm sàng:
ở giai đoạn toàn phát, các triệu chứng rõ dần:
- Sốt là triệu chứng hằng định, kéo dài. Hình thái sốt rất thay đổi: sốt nhẹ hoặc vừa hoặc nặng; có thể sốt dao động và th−ờng rất dai dẳng. Đôi khi sốt cao, rét run, toát mồ hôi.
- Kèm theo sốt là toàn trạng sa sút: xanh xao, kém ăn, nhức đầu, suy nh−ợc, đau cơ khớp. Phải cấy máu khi đang sốt, rét run thì tỉ lệ d−ơng tính mới cao.
- Biểu hiện ở tim:
. Phát hiện đ−ợc bệnh tim có sẵn từ tr−ớc. Th−ờng gặp là: hở van 2 lá, hở van động mạch chủ, bệnh van 2 lá-động mạch chủ, còn ống động mạch, thông liên thất, hẹp lỗ van động mạch chủ, hẹp lỗ van 2 lá, tứ chứng Fallot...
động mạch chủ). Khi phát hiện tạp âm mới thì phải xác định tính chất thực thể của tiếng thổi để phân biệt với tiếng thổi cơ năng th−ờng gặp ở bệnh nhân sốt và thiếu máu, suy tim.
- Biểu hiện ở ngoài tim:
. Lách to gặp ở khoảng 50% các tr−ờng hợp viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp. Đây là triệu chứng rất có giá trị gợi ý cho chẩn đoán ở một bệnh nhân có bệnh tim mà sốt kéo dài. Lách th−ờng to từ 1-4 cm d−ới bờ s−ờn, đau khi sờ nắn.
. ở da, niêm mạc: chín mé giả là những mụn màu đỏ tím, ở giữa màu trắng, th−ờng ở đầu ngón tay hay ngón chân, đau nhiều, sau vài ngày tự mất, không để lại dấu vết gì. Đây cũng là một triệu chứng có giá trị chẩn đoán cao.
Xuất huyết d−ới da và niêm mạc d−ới dạng đốm xuất huyết ở chân, vùng d−ới x−ơng đòn, niêm mạc miệng, d−ới móng tay, móng chân, kết mạc. Th−ờng xuất hiện từng đợt, mỗi đợt vài ngày.
Có thể có những nốt xuất huyết nhỏ ở lòng bàn tay, gan bàn chân gọi là dấu hiệu Janeway. Soi đáy mắt có thể thấy xuất huyết với hình ảnh là những vết trắng nhạt của Roth.
. Móng tay khum, ngón tay dùi trống cũng rất có giá trị chẩn đoán nh−ng th−ờng là triệu chứng xuất hiện muộn.
. Tai biến ở mạch máu:
Có thể có phình động mạch và tắc động mạch. Hay có nhồi máu ở: động mạch gan, động mạch mạc treo, động mạch lách, động mạch thân, động mạch não, động mạch vành, động mạch trung tâm võng mạc...).
- Có thể tìm thấy đ−ờng vào của tác nhân gây bệnh: nhiễm khuẩn răng-miệng, tai-mũi-họng, đ−ờng tiết niệu-sinh dục, nhiễm khuẩn ngoài da, do bác sĩ gây ra khi làm thủ thuật, tiêm chích ma túy...
4.2. Cận lâm sàng:
4.2.1. Xét nghiệm máu:
4.2.1.1. Cấy máu:
Là ph−ơng pháp chính cho phép khẳng định chẩn đoán và có giá trị h−ớng dẫn điều trị qua kháng sinh đồ. Cấy máu d−ơng tính là khẳng định đ−ợc chẩn đoán, tuy nhiên cấy máu không mọc vi khuẩn cũng ch−a loại trừ đ−ợc chẩn đoán.
Cấy máu phải theo một kỹ thuật nghiêm ngặt: sát trùng kỹ, vô trùng tốt; cấy máu phải làm nhiều lần tr−ớc khi dùng kháng sinh (th−ờng cấy máu 10 lần trong 3 ngày, 3 lần đầu mỗi lần cách nhau 1 giờ); cấy máu vào lúc sốt, rét run và làm nhiều lần trong ngày. Nếu cấy máu sau khi đã dùng penixillin thì có thể trộn vào môi tr−ờng cấy men penixilinase. Chỉ kết luận cấy máu âm tính nếu không mọc vi khuẩn sau 2 tuần; cấy máu ở nhiều loại môi tr−ờng, cả kỵ khí và ái khí.
4.2.1.2. Các xét nghiệm máu khác:
. Tốc độ máu lắng luôn luôn tăng cao. . Thiếu máu: số l−ợng hồng cầu giảm.
. Bạch cầu th−ờng tăng, nhất là tăng bạch cầu đa nhân trung tính. . Anpha 2 và gama globulin tăng.
. Có sự xuất hiện các phức hợp miễn dịch l−u hành; bổ thể trong huyết thanh giảm, xuất hiện cryoglobulin.
4.2.2. Siêu âm tim:
Có thể làm siêu âm qua thành ngực và siêu âm qua thực quản. Siêu âm tim rất có giá trị trong chẩn đoán.
- Phát hiện các nốt sùi trên van: nốt sùi là những khối siêu âm đặc, không đều, di động, có hình dạng lởm chởm bám vào van hoặc thành thất nh−ng không làm hạn chế vận động của các lá van.
ở các bệnh nhân có bệnh tim từ tr−ớc, nếu sốt kéo dài mà siêu âm thấy có nốt sùi thì có thể chẩn đoán xác định bệnh (mặc dù cấy máu âm tính). Nếu không thấy nốt sùi thì cũng không loại trừ chẩn đoán vì có thể nốt sùi nhỏ, kín đáo mà siêu âm qua thành ngực không quan sát đ−ợc hoặc do chùm siêu âm không quét đúng vùng tổn th−ơng.
Siêu âm còn phát hiện đ−ợc các biến chứng loét thủng van, đứt dây chằng-cột cơ, thủng vách tim do viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp.
- Siêu âm còn có giá trị xác định bệnh tim có sẵn từ tr−ớc, đánh giá đ−ợc các rối loạn huyết động, tình trạng giãn các buồng tim, phì đại thành thất, đánh giá đ−ợc chức năng tâm thu và tâm tr−ơng của các buồng thất.
4.2.3. Các xét nghiệm khác:
- Protein niệu th−ờng (+) do có viêm cầu thân bán cấp. Khoảng 70-80% các tr−ờng hợp có đái máu vi thể (phát hiện bằng xét nghiệm cặn Addis). Vì đái máu không th−ờng xuyên nên phải làm xét nghiệm nhiều lần.
5. Chẩn đoán.
5.1. Chẩn đoán xác định:
A. Tiêu chuẩn chính:
1. Cấy máu d−ơng tính: trong hai lần cấy máu riêng biệt, phân lập đ−ợc vi khuẩn điển hình trong viêm màng trong tim nhiễm khuẩn nh−: Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, nhóm HACEK, Staphylococcus aurêus hay Enterococcus.
2. Có bằng chứng của tổn th−ơng nội tâm mạc trên siêu âm tim:
Hình ảnh mảnh sùi di động lật phật trên van tim hay các cấu trúc cạnh van. Hình ảnh ổ áp xe (ở trong tim). Sự bong rời của một phần van nhân tạo. Hở van tim mới xảy ra.