2.1. Tác nhân gây bệnh:
Tr−ớc đây, ng−ời ta cho rằng tác nhân gây bệnh chỉ là vi khuẩn nên có tên là viêm màng trong tim nhiễm khuẩn. Thực ra, tác nhân gây bệnh có thể là vi khuẩn hoặc nấm.
2.1.1. Vi khuẩn:
Là tác nhân chính gây viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp trong hầu hết các tr−ờng hợp.
- Liên cầu khuẩn (Streptococci): chiếm 50% các tr−ờng hợp. Có thể do liên cầu nhóm A, B, C, G nhạy cảm với penixilin hoặc nhóm H, K, N chỉ đáp ứng với penicillin ở liều rất cao.
Liên cầu khuẩn nhóm D (Streptococus fecalis) là loại rất hay gặp, th−ờng có nguồn gốc từ nhiễm khuẩn tiêu hoá và tiết niệu sinh dục, ít nhạy cảm với penixillin ở liều thông th−ờng.
- Tụ cầu khuẩn (Staphylococci) chiếm khoảng 30% các tr−ờng hợp, th−ờng có nguồn gốc từ nhiễm khuẩn ngoài da, sau nạo phá thai, qua các thủ thuật nh−: thân nhân tạo, đặt luồn catheter, đặt nội khí quản, nội soi..., tiêm chích ma túy. Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp do tụ cầu th−ờng có tổn th−ơng ở van 3 lá, tình trạng kháng kháng sinh mạnh, hay có hủy hoại tổ chức tim, có thể xuất hiện ở một trái tim lành.
- Tràng cầu khuẩn (Enterococci): loại vi khuẩn này hay có ở dạ dày, ruột, niệu đạo và đôi khi là ở miệng. Vi khuẩn này kháng một cách t−ơng đối với penicillin. Bệnh th−ờng xuất hiện sau khi bị nhiễm trùng hay chấn th−ơng ở đ−ờng sinh dục-tiết niệu.
- Nhóm HACEK: bao gồm các loại vi khuẩn sau: Haemophilus, Actinobaccilus, Cardiobacterium, Eikenella và Kingella. Các vi khuẩn này hay có ở miệng, gây viêm màng trong tim nhiễm khuẩn với những nốt sùi lớn. Việc phân lập các vi khuẩn này trong máu còn khá khó khăn.
- Các trực khuẩn Gram âm: chiếm khoảng 10% các tr−ờng hợp gây viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp, các vi khuẩn này kháng kháng sinh mạnh, hay do bác sĩ gây ra (qua mổ tim, sau làm các kỹ thuật hồi sức, tim mạch, sản khoa...) trên cơ địa suy giảm miễn dịch, hoặc qua đ−ờng tiêm chích ma túy.
- Các cầu khuẩn khác: tất cả các loại vi khuẩn đều có thể gây nên viêm màng trong tim nhiễm khuẩn.
2.1.2. Nấm:
Các chủng loại nấm gây viêm màng trong tim nhiễm khuẩn hay gặp là: Candida albicans, Actinomyces, Aspergillus. Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn do nấm th−ờng gây bệnh trên cơ địa suy giảm miễn dịch, đã hoặc đang đ−ợc dùng kháng sinh kéo dài. Bệnh cảnh lâm sàng nặng, tiên l−ợng xấu, th−ờng phải điều trị bằng ngoại khoa.
2.2. Đ−ờng vào của tác nhân gây bệnh:
Dựa vào đ−ờng vào của các tác nhân gây bệnh có thể suy đoán đ−ợc tác nhân gây bệnh.
- Nhiễm khuẩn răng-miệng là một nguyên nhân rất hay gặp, nhất là khi can thiệp thủ thuật (nh− mổ răng, giết tủy, lấy cao răng...), viêm lợi. Đôi khi chỉ là xỉa răng bằng tăm không vô khuẩn có xây x−ớc lợi.
- Các nhiễm khuẩn ngoài da (mụn nhọt, viêm nang lông, viêm da..., nhiễm khuẩn sau nạo phá thai, do bác sĩ làm thủ thuật không đảm bảo vô trùng (nội soi, tiêm chích, đặt luồn catheter, hút dịch khớp, thân nhân tạo...) cũng hay gây viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp do tụ cầu.
- Nhiễm khuẩn đ−ờng tiêu hoá, tiết niệu-sinh dục cũng chiếm một tỉ lệ quan trọng, th−ờng do liên cầu khuẩn nhóm D.
- Gần đây, tỉ lệ viêm màng trong tim nhiễm khuẩn có đ−ờng vào là tiêm chích ma túy tăng lên rõ rệt. Đặc tr−ng của bệnh là xảy ra nhiều ở ng−ời trẻ tuổi; nam nhiều hơn nữ; tổn th−ơng th−ờng ở van 3 lá, van 2 lá và van động mạch chủ; tỉ lệ cấy máu d−ơng tính khá cao (khoảng 95%); nguyên nhân hay gặp nhất là liên cầu nhóm D (60%); th−ờng có biến chứng suy tim và tai biến mạch máu não; trong tiền sử không có tiền sử thấp tim hoặc bệnh tim khác. Bắt buộc phải làm xét nghiệm HIV ở những đối t−ợng này.
- Không tìm thấy đ−ờng vào của tác nhân gây bệnh cũng gặp ở trên 1/2 số bệnh nhân viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp.
2.3. Vai trò của bệnh tim có sẵn:
ít khi có viêm màng trong tim nhiễm khuẩn trên một quả tim lành. Th−ờng bệnh xảy ra trên một bệnh nhân đã có tổn th−ơng tim từ tr−ớc.
- Có khoảng 50-80% bệnh nhân có tiền sử thấp tim gây bệnh van tim nh−: hở van 2 lá, hở van động mạch chủ, hẹp lỗ van 2 lá, hẹp van động mạch chủ đơn thuần hoặc kết hợp.
- Khoảng 10% viêm màng trong tim nhiễm khuẩn xảy ra trên bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh nh−: còn ống động mạch, thông liên thất, tật ở van động mạch chủ hoặc van 2 lá, hẹp d−ới van động mạch chủ, tứ chứng Fallot... Tuy nhiên, ít khi có viêm màng trong tim nhiễm khuẩn ở bệnh nhân thông liên nhĩ.
- Hiện nay ở n−ớc ta, số bệnh nhân đ−ợc làm phẫu thuật tim mạch ngày càng tăng, nhất là thay van nhân tạo, thì viêm màng trong tim nhiễm khuẩn ở nhóm bệnh nhân này cũng tăng lên. Đặc điểm của bệnh là: th−ờng do tụ cầu vàng hoặc liên cầu; tổn th−ơng van tim nặng; hay có áp xe vòng van.
- Bệnh có thể xảy ra trên những bệnh nhân bị bệnh cơ tim phì đại.
Bệnh tim có sẵn tạo điều kiện hình thành các dòng xoáy và hiệu ứng dòng phụt dẫn đến dễ bị viêm màng trong tim nhiễm khuẩn.