Nghiên cứu của chúng tôi gồm 120 bệnh nhân xơ gan chia 3 nhóm theo điểm số MELD trong đó: Trong nhóm bệnh nhân có điểm số MELD (0-10) có 63,7 % bệnh nhân có thiếu vitamin D nặng và vừa, 9,1% bệnh nhân có nồng độ 25(OH)D bình thường. Trong nhóm bệnh nhân có điểm số MELD (11-20) có
86,4% bệnh nhân có thiếu vitamin D vừa và nặng, 4,5% bệnh nhân có nồng độ 25(OH)D bình thường. Trong nhóm bệnh nhân có điểm số MELD (>20) có 96,9 % bệnh nhân thiếu vitamin D nặng và vừa, 0% bệnh nhân có nồng độ 25(OH)D bình thường. Trong đó trung bình nồng độ 25(OH)D của nhóm có điểm 0-10 cao hơn nhóm có điểm lớn hơn 20 có ý nghĩa với p<0,05. Nồng độ 25(OH)D có mối tương quan tuyến tính nghịch biến mức độ thấp với điểm số MELD với r = - 0.218; p = 0,017<0,05.
Puzt-Bankuti C .và cộng sự (2012) [45]: Nồng độ 25(OH)D ở các nhóm có điểm số MELD: 0-10, 11-20, >20 tương ứng là: 18,4 ± 9,8; 15,9 ± 8,7; 7,0 ± 1,8 (ng/ml) với p=0,013. Và có mối tương quan nghịch biến giữa nồng độ 25(OH)D với điểm số MELD với r=-0,34 , p=0,003.
Mối tương quan giữa nồng độ 25(OH)D và điểm số MELD trong nghiên cứu của chúng tôi không chặt chẽ như tác giả Puzt-Bankuti C .
Tóm lại: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi góp phần cùng các nghiên cứu trên thế giới cho thấy mối quan hệ tiềm năng của tình trạng vitamin D với sự xuất hiện của gan mất bù. Nồng độ 25(OH)D thấp có liên quan với rối loạn chức năng gan và dự đoán mất bù gan. Cần có những nghiên cứu sâu hơn để làm rõ thêm sự thiếu hụt của vitamin D và các mối liên quan của nó và làm rõ hơn việc bổ sung vitamin D có hiệu quả trong việc phòng ngừa và điều trị rối loạn chức năng gan không? Thật thú vị Hội Nội tiết Hướng dẫn thực hành lâm sàng tuyên bố rằng bệnh nhân suy gan “thuộc về nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao thiếu hụt vitamin D và nên điều trị bằng bổ sung vitamin D sau khi xác định được mức độ thiếu hụt”. Trong hướng dẫn này đã biện minh cho việc kiểm tra và điều trị thiếu vitamin D chủ yếu dựa vào những tác động tiêu cực của vitamin D trên hệ cơ xương.
Bên cạnh đó kết quả của chúng tôi cũng còn bị giới hạn do số lượng bệnh nhân tương đối nhỏ và bản chất của nghiên cứu mô tả cắt ngang và nhược điểm của nghiên cứu là không có được những biến số liên quan đến quá trình chuyển hóa vitamin D như hormon tuyến cận giáp. Và chưa có bổ sung vitamin D ở các bệnh nhân có nồng độ thấp. Cuối cùng bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi nguyên nhân chủ yếu do rượu mà ngăn cản kết luận về mối quan hệ nhân quả cũng như ngoại suy kết quả cho quần thể khác.
KẾT LUẬN
Nghiên cứu 120 bệnh nhân xơ gan được điều trị tại khoa Tiêu Hóa Bệnh
viện Bạch Mai, chúng tôi có được kết quả nghiên cứu sau:
1.Nồng độ 25(OH)D huyết thanh ở bệnh nhân xơ gan.
Đa số các bệnh nhân xơ gan có sự thiếu hụt nồng độ 25(OH)D cụ thể: + Nồng độ 25(OH)D trung bình trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 13,64 ± 7,93 ng/ml
+ Sự thiếu hụt vitamin D gặp ở 95,8% trong đó:
Nồng độ 25(OH)D huyết thanh thiếu ở mức độ nặng: 36,7% Nồng độ 25(OH)D huyết thanh thiếu ở mức độ vừa: 48,3% Nồng độ 25(OH)D huyết thanh thiếu ở mức độ nhẹ: 10,8%
- Trung bình nồng độ 25(OH)D ở nhóm bệnh nhân xơ gan có cổ trướng thấp hơn ở nhóm bệnh nhân không cổ trướng có ý nghĩa (p<0,001). - Trung bình nồng độ 25(OH)D ở nhóm bệnh nhân xơ gan có XHTH thấp hơn ở nhóm bệnh nhân không XHTH có ý nghĩa ( p< 0,05).
- Nồng độ 25(OH)D liên quan tuyến tính đồng biến mức độ trung bình với nồng độ albumin huyết thanh (r = 0,451, p< 0,01).
- Nồng độ 25(OH)D liên quan tuyến tính nghịch biến mức độ trung bình với INR (r = - 0,26 ; p< 0,05 ).
- Không có tương quan giữa nồng độ 25(OH)D với: nồng độ bilirubin huyết thanh, với nồng độ AST, ALT, GGT, số lượng tiểu cầu và hàm lượng hemoglobin.
2. Mối liên quan giữa nồng độ 25(OH)D huyết thanh theo phân loại Child Pugh, MELD.
- Nồng 25(OH)D tương quan tuyến tính nghịch biến mức độ trung bình với điểm số Child Pugh (r = - 0,4, p<0,01).
- Nồng độ 25(OH)D tương quan tuyến tính nghịch biến mức độ thấp với điểm số MELD ( r = - 0,218; p <0,05 ).
KIẾN NGHỊ
Nên xét nghiệm định lượng nồng độ vitamin D ở bệnh nhân xơ gan xem mức độ thiếu vitamin D để bổ sung cho hợp lý.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Khánh Trạch, Phạm Thị Thu Hồ (2004). Chẩn đoán và điều trị xơ gan. Bài giảng bệnh học Nội khoa, tập II, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội – 2004, trang 193 – 202.
2. Đào Văn Long (2012), "Xơ gan", Bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản y học Hà Nội, trang 9 – 16.
3. Wiesner R, Lake J, Freeman R , et al. (2006). Model for end - stage liver disease ( MELD) and allocation of donor liver. Gastroenterlogy. 124: 91-6.
4. Đặng Thị Kim Oanh (2007), "Điều trị bệnh xơ gan mật tiên phát", Điều trị học nội khoa, tập 3, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 214-217.
5. Dusso AS, Brown AJ, Slatopolsky E. (2005). Vitamin D. Am J Physiol Renal Phisiol. 289: F8-28.
6. Bischoff-Ferrari HA, Giovannucci E, Willet WC, et al. (2006). Estimal of optimal serum concentrations 25-hydroxyvitamin D for multiple health outcomes. Am J Clin Nutr. 84: 18-28.
7. Holick MF. (2004). Vitamin D: importance in the prevention of cancer, type 1 diabetes, heart disease, and osteoporosis. Am J Clin Nurt. 362-71. 8. Towler DA, Clemens TL.(2005). Vitamin D and cardiovascular
medicine. San Diego:Academic Press: 889-910.
9. Mathieu C, Gysemans C, Giulietti A, et al. (2005). Vitamin D and diabetes. Diabetologia. 48:1247 – 1257.
10. Gombart A.F. (2009). The vitamin D-antimicrobial peptide pathway and its role in protection against infection. Future Microbiol. 4, pp. 1151-65.
11. Gibney KB, Mac Gregor L, Leder K, et al. (2008). Vitamin D deficiency is associated with tuberculosis and latent tuberculosis infection in immigrants from sub- Sahara Africa. Clin Infect, Dis. 46 (3), 443-6, doi: 10.1086/525268.
12. Schawartz GG, Blot WJ. (2006). Vitamin D status and cancer incidence and mortality: something new under the sun. J Nalt Cancer Inst. 98, 428-430.
13. Wicherts IS., Schoor NM., Boeke AJ., et al. (2007). Vitamin D status predicts physical performance and its decline in older persons. JClin Endocrinol Metab. 92(6), 2058-65.
14. Mosekilde L. (2005). Vitamin D and the elderly. Clin Endocrinol (Oxf). 62(3), 265-81.
15. Webb AR, Pilbeam C, Hanafin N, Holick MF. (1990). An evaluation of the relative contributions of exposure to sunlight and of diet to the circulating concentrations of 25- hydroxyvitamin D in an elderly nursing home population in Boston.Am J Clin Nutr.51, 107581.
16. Botella-Carreyero JI., Alvarez-Blascop F., et al. (2007). Vitamin D deficiency is associated with the metabolic syndrome in morbid obesity
.Clin Nutr. 26(5), 573-80.
17. Major GC., Alarie F., Dore J., et al. (2007). Supplementation with calcium plus vitamin D enhances the beneficial effect of weight-loss on plasma lipid and lipoprotein concentrations. Am J Clin Nutr. 85(1), 54-59. 18. Cutolo M, Otsa K, Paolino S, et al. (2009).Vitamin D involvement in
rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus.Ann Rheum Dis. 68, 446–7.
19. Bataller R and David A. Brenner. (2001). Hepatic Stellate Cells as a target for the treatment of liver fibrosis. Semin Liver Dis. 21(3), 437- 452.
20. Ramirez AM, Wongtrakool C, Welch T, et al. (2010). Vitamin D inhibition of pro-fibrotic effects of transforming growth factor beta1 in lung fibroblasts and epithelial cells. J Steroid Biochem Mol Biol. 118, 142–150.
21. Artaza JN, Norris JC. (2009). Vitamin D reduces the expression of collagen and key profibrotic factors by inducing an antifibrotic phenotype in mesenchymal multipotent cells. J Endocrinol. 200, 207–221.
22. Abramovitch S, Dahan-Bachar L, Sharvit E, et al. (2011). Vitamin D inhibits proliferation and profibrotic marker expression in hepatic stellate cells and decreases thioacetamide-induced liver fibrosis in rats.
Gut. 60, 1728–1737.
23. Reif S, Betov A, Sharvit E, et al . (2011). Vitamin D has a protective antifibrotic effect in rat model of liver fibrosis. Hepatology. 54:S747A. 24. Petta S, Cammà C, Scazzone C et al. (2010). Low vitamin D serum level is
related to severe fibrosis and low responsiveness to interferon-based therapy in genotype 1 chronic hepatitis C. Hepatology. 51, 1158–1167.
25. Bitetto D, Fattovich G, Fabris C, et al. (2011). Complementary role of vitamin D deficiency and the interleukin-28B rs12979860 C/T polymorphism in predicting antiviral response in chronic hepatitis C.
Hepatology. 53, 1118–1126.
26. Guo J, Friedman SL.(2010). Toll-like receptor 4 signaling in liver injury and hepatic fibrogenesis. Fibrogenesis Tissue Repair. 3:21.
27. Lange CM, Bojunga J, Ramos-Lopez E, et al. (2011). Vermehren J, et al. Vitamin D deficiency and a CYP27B1-1260 promoter polymorphism are associated with chronic hepatitis C and poor response to interferon-alfa based therapy. J Hepatol. 54, 887–893.
28. Terrier B, Carrat F, Geri G, et al. (2011). Low 25-OH vitamin D serum levels correlate with severe fibrosis in HIV–HCV co-infected patients with chronic hepatitis. J Hepatol. 55, 756–761.
29. Baur K, Mertens JC, Schmitt J et al. (2011). Combined effect of 25- OH vitamin D plasma levels and genetic Vitamin D receptor (NR 1|1) variants on fibrosis progression rate in HCV patients. Liver Int.
30. Fukui H, Brauner B, Bode JC, et al. (1991). Plasma endotoxin concentrations in patients with alcoholic and non-alcoholic liver disease: reevaluation with an improved chromogenic assay. J Hepatol.
12, 162–169.
31. Parlesak A, Schäfer C, Schütz T, et al. (2000). Increased intestinal permeability to macromolecules and endotoxemia in patients with chronic alcohol abuse in different stages of alcohol-induced liver disease. J Hepatol. 32, 742–747.
32. Cani PD, Amar J, Iglesias MA et al. (2007). Metabolic endotoxemia initiates obesity and insulin resistance. Diabetes. 56, 1761–1772.
33. Baffy G. (2009). Kupffer cells in non-alcoholic fatty liver disease: the emerging view. J Hepatol. 51, 212–223.
34. Mencin A, Kluwe J, Schwabe RF.(2009). Toll-like receptors as targets in chronic liver disease. Gut. 58, 704–720.
35. Guo J, Friedman SL. (2009). Toll-like receptor 4 signaling in liver injury and hepatic fibrogenesis. Fibrogenesis Tissue Repair. 3, 21. 36. Sadeghi K, Wessner B, Laggner U, et al. (2006). Vitamin D3 down-
regulates monocyte TLR expression and triggers hyporesponsiveness to pathogen-associated molecular patterns. Eur J Immunol. 36, 361–370. 37. Do JE, Kwon SY, Park S, et al. (2008). Effects of vitamin D on
expression of Toll-like receptors of monocytes from patients with Behcet’s disease. Rheumatology (Oxford). 47, 840–848.
38. Murillo G, Nagpal V, Tiwari N, et al. (2010). Actions of vitamin D are mediated by the TLR4 pathway in inflammation-induced colon cancer. J Steroid Biochem Mol Biol. 121, 403–407.
39. Dickie LJ, Church LD, Coulthard LR et al. (2010). Vitamin D3 down- regulates intracellular Toll-like receptor 9-induced IL-6 production in human monocytes. Rheumatology (Oxford). 49, 1466–1471.
40. Reed JS, Meredith SC, Nemchausky BA, et al. (1980). Bone disease in primary biliary cirrhosis: reversal of osteomalacia with oral 25- hydroxyvitaminD. Gastroenterology. 78(3), 512-7.
41. Davies M , Mawer B, Klass J, et al. (1983). Vitamin D deficiency, osteomalacia, and primary biliary cirrhosis. Digestive Diseases and Sciences. 28(2), pp: 145-153.
42. Fisher L, Fisher A. (2007). Vitamin D and parathyroid hormone in outpatients with noncholestatic chronic liver disease. Clin Gastroenterol Hepato. 5, 513–520.
43. Arteh J, Narra S, Nair S. (2010). Prevalence of vitamin D deficiency in chronic liver disease. Dig Dis Sci. 55, 2624–2628.
44. Malham M, Jørgensen SP, Ott P, et al. (2011). Vitamin D deficiency in cirrhosis relates to liver dysfunction rather than Aetiology. World J Gastroenterol. 17, 922–925.
45. Putz-Bankuti C, Pilz S, Stojakovic T, et al. (2012). Association of 25- hydroxyvitamin D Levels With Liver Dysfunction and Mortality in Chronic Liver Disease. Liver International. 32(5), 845-851.
46. Trépo E, Ouzie R, PradatR , et al. (2013). Server vitamin D deficiency is associated with complications of portal hypertension and a worse prognosis alcoholic cirrhocis. Journal of Hepatology. 58(1), pp 54
47. Naveauet al. (2009). Diagnostic and prognostic value of non-invasive biomarkers of fibrosis in patients with alcoholic liver disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 49(2), 97 – 10.
48. Holick M.F. (2007). Vitamin D Deficiency. N Engl J Med. 357, pp 266-281.
49. Phạm Thị Phương Hạnh (2006), Tìm hiểu tỷ lệ suy thận và nồng độ aldosteron huyết thanh trên bệnh nhân xơ gan cổ trướng nặng, Luận văn thạc sỹ y học, chuyên ngành: Bệnh học nội khoa, Trường Đại học Y Hà Nội.
50. Nguyễn Đức Anh (2006), Một số đặc điểm tế bào máu ngoại vi và tủy xương ở bệnh nhân xơ gan, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội.
51. Đặng Thị Kim Oanh (2007), Nhận xét sự thay đổi sắt và ferritin huyết thanh ở bệnh nhân xơ gan, Tạp chí Khoa học tiêu hóa Việt Nam , tập II, số 5, tr.291-295.
52. Phạm Thị Thanh Tâm (2008), Nghiên cứu nồng độ homocystein huyết thanh và mối liên quan với một số chỉ số sinh hoá khác ở bệnh nhân xơ gan, Luận văn thạc sỹ y khoa, chuyên ngành: Sinh hóa, Trường Đại học Y Hà Nội.
53. Đào Thị Kim Huyền (2007), Nhận xét sự thay đổi nông độ transferrin, vitamin B12 huyết thanh và đặc điểm thiếu máu ở bệnh nhân xơ gan, Luận văn bác sỹ chuyên khoacấp II, chuyên ngành: Nội khoa, Trường Đại học Y Hà Nội.
54. Trần Thị Minh Phương, Nguyễn Minh Châu, Nguyễn Bích Hà (2000),
Tình hình bệnh gan mật được phát hiện qua siêu âm tại khoa tiêu hóa-Bệnh viện Bạch Mai trong 5 năm (10/1994-10/1999), Công trình nghiên cứu khoa học 1999-2000, tập 2, Nhà xuất bản Y học, trang 353.
55. Bộ Y tế (1997), Mô hình bệnh tiêu hóa tại Việt Nam, Niên giám Bộ Y tế. 56. Nguyễn Thị Mai Hương (2011), Nghiên cứu chỉ số MELD trong tiên
lượng bệnh nhân xơ gan, Luận văn thạc sỹ y khoa chuyên ngành nội khoa, Trường Đại học Y Hà Nội.
57. Lan H.P.T .(2010). Vitamin D status and parathyroid hormone in a urban population in Vietnam. Osteoporos Int DOI 10.1007/s00198- 010-1207-4.
58. Nguyễn Thị Thanh Hương, Nguyễn Thu Hoài, Vũ Thị Thanh Thủy và cộng sự (2010), Tần số và yếu tố nguy cơ thiếu vitamin D ở miền Bắc ,
Hội Loãng Xương thành phố Hồ Chí Minh lần thứ 7, trang 63.
59. Hepner GW, Roginsky M, Moo HF.(1976). Abnormal vitamin D metabolism in patients with cirrhosis. Am J Dig Dis. 21, 527–532. 60. Mawer EB, Klass HJ, Warnes TW, et al. (1985). Metabolism of
vitamin D in patients with primary biliary cirrhosis and alcoholic liver disease. Clin Sci (Lond). 69, 561–570.
61. Paliard P, Dumeril B, Romand-Monnier M, et al. (1983). Influence of chronic alcoholism on plasma 25-hydroxycholecalciferol levels.
Presse Med. 12,503–506.
62. Bolt MJ, Sitrin MD, Favus MJ, et al. (1981). Hepatic vitamin D 25- hydroxylase: inhibition by bile duct ligation or bile salts. Hepatology.
1, 436–440.
63. Caniggia A, Lore F, di Cairano G, et al.(1987). Main endocrine modulators of vitamin D hydroxylases in human pathophysiology. J Steroid Biochem. 27, 815–824.
64. Heaf JG. (1985). Hepatic osteodystrophy. ScandJ Gastroenterol. 20, 1035–1040. 65. Skinner RK, Sherlock S, Long RG, et al. (1977). 25-hydroxylation of
vitamin D in primary biliary cirrhosis.Lancet. 1, 720–721.
66. Compston JE. (1986). Hepatic osteodystrophy: vitamin D metabolism in patients with liver disease.Gut. 27, 1073–1090.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
=============
BÙI THỊ BÍCH VÂN
NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ VITAMIN D HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN
Chuyên nghành: Nội khoa Mã số : 60.72.20
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. ĐÀO VĂN LONG
LỜI CẢM ƠN
Luận vặn này được hoàn thành bằng sự nỗ lực của tôi cùng với sự giúp đỡ của nhiều cá nhân, tập thể. Nhân dịp bảo vệ luận văn tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Nội - Tổng hợp trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài.
- Cán bộ, nhân viên khoa Tiêu hóa - Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ tôi trong thời gian nghiên cứu.
- Ban Giám đốc, tập thể khoa Tiêu hóa - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc đã tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
- Xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Đào Văn Long, Trưởng khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai, Giám đốc trung tâm Nội soi - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Phó chủ nhiệm bộ môn Nội - Tổng hợp, người thầy rất mực tận tâm đã hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
- Xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong hội đồng thông qua đề