cứu như sau
Gần đây vai trò của vitamin D trong bệnh gan mạn tính trong đó có xơ gan đã nhận được nhiều sự chú ý của các nhà khoa học không những do gan đóng vai trò trung tâm của chuyển hóa vitamin D mà còn có một tỷ lệ thiếu hụt cao của vitamin D ở nhóm bệnh nhân này. Bên cạnh đó cũng có một số nghiên cứu bắt đầu làm sáng tỏ lợi ích trực tiếp của sự bổ sung vitamin D. Tuy nhiên bằng chứng rõ ràng về mối quan hệ nhân quả giữa vitamin D và xơ gan vẫn là vấn đề còn tồn tại: liệu thiếu vitamin D làm xơ gan tiến triển nặng lên hay suy giảm chức năng gan gây ra thiếu hụt vitamin D.
*Như chúng ta đã biết vitamin D đóng vai trò quan trọng đối với chuyển hóa canxi và phospho của cơ thể. Thiếu vitamin D gây hậu quả loãng xương và đây cũng là một biểu hiện ngoài gan được khá nhiều tác giả đề cập tới trên bệnh nhân xơ gan đặc biệt là đối tượng xơ gan mật tiên phát:
- Reed JS. và cộng sự (1980) nghiên cứu 7 bệnh nhân nữ bị xơ gan mật tiên phát trong đó: Nồng độ 25(OH)D ban đầu là 9,2 ± 6,7 ng/ml, sinh thiết
xương phát hiện 5 bệnh nhân loãng xương. Sau khi điều trị vitamin D đường uống với liều 100-200 microgam/ngày cho kết quả: nồng độ 25(OH)D tăng lên: 151,0 ± 103,7 ng/ml. Lặp lại sinh thiết xương trong 6 bệnh nhân sau 6-8 tháng điều trị cho thấy cải thiện đáng kể mức độ khoáng hóa xương, khỏi loãng xương ở 4 bệnh nhân, cải thiện ở 1 bệnh nhân và 1 bệnh nhân không cải thiện. Kết luận: uống 25-hydroxyvitamin D sửa chữa thiếu vitamin D và đảo ngược loãng xương trong xơ gan mật tiên phát [40].
-Davies M. và cộng sự (1983) nghiên cứu trên 10 bệnh nhân xơ gan mật tiên phát cho thấy: tất cả đều có nồng độ 24,25-dihydroxyvitamin D3 thấp trong đó có 5 bệnh nhân có nồng độ 25(OH)D dưới 6 ng/ml, và 3 bệnh nhân loãng xương cân bằng canxi âm, nồng độ 1,25(OH)2D dưới mức bình thường. Bổ sung vitamin D3 dạng uống 400-4000 IU/ngày đã làm tăng sự hấp thu canxi qua đường ruột và khỏi loãng xương. Kết luận: loãng xương trong xơ gan mật tiên phát chính là kết quả cuối cùng của sự thiếu hụt vitamin D [41].
* Fisher L. và cộng sự (2007) nghiên cứu 100 bệnh nhân gồm 40 bệnh nhân BGMT do rượu, 38 bệnh nhân viêm gan C, 12 bệnh nhân viêm gan B, 4 bệnh nhân viêm gan tự miễn, 4 bệnh nhân bệnh gan do nhiễm sắc tố sắt, 2 bệnh nhân viêm gan nhiễm mỡ không do rượu, trong đó có 51 bệnh nhân xơ gan. Kết quả nồng độ 25(OH)D thấp ở 91 bệnh nhân: thiếu vitamin D (<50 nmol/L) đã được tìm thấy trong 68 bệnh nhân và thiếu vitamin D (50-80 nmol/L) tìm thấy ở 23 bệnh nhân. Tỷ lệ thiếu hụt vitamin D cao hơn đáng kể ở bệnh nhân xơ gan so với không xơ gan (86,3% so với 49,0%, p = 0,0001). Trong bệnh nhân xơ gan Child-Pugh C, 25(OH)D thấp hơn đáng kể so với Child- Pugh A (22,7 ± 10,0 nmol/L so với 45 ± 16,8 nmol/L; p <0,001). Nồng độ 25(OH)D ít hơn 25 nmol/L dự đoán rối loạn đông máu, tăng bilirubin máu, giảm albumim máu, tăng phosphatase kiềm, thiếu máu và giảm tiểu cầu. Kết luận: Thiếu hụtvitamin D là phổ biến trong BGMT và tương quan với độ nặng
của bệnh. Khuyến cáo quản lý của BGMT bao gồm đánh giá tình trạng vitamin D trong tất cả các bệnh nhân và thay thế khi cần thiết [42].
* Arteh J.và cộng sự (2010) nghiên cứu 118 bệnh nhân trong đó có 43 bệnh nhân xơ gan viêm gan C, 57 bệnh nhân viêm gan C nhưng không có xơ gan, 18 bệnh nhân bị xơ gan không liên quan đến viêm gan C. Mức độ nghiêm trọng của sự thiếu hụt vitamin D đã được xếp loại nhẹ (20-32 ng/ml), trung bình (7-19 ng/ml), nặng (<7 ng/ml), bình thường là (>32 ng/ml). Kết quả: 92,4% đã có thiếu hụt vitamin D. Trong nhóm bệnh xơ gan viêm gan C 16,3% thiếu vitamin D nhẹ, 48,8% thiếu vừa, 30,2% thiếu nặng. Trong nhóm viêm gan C không xơ gan 22,8% thiếu nhẹ, 52,6% thiếu vừa, 14% thiếu nặng. Trong nhóm bị xơ gan không liên quan đến viêm gan C 38,9% thiếu nhẹ 27,8% thiếu vừa, 27,8% thiếu nặng. Thiếu nặng vitamin D là phổ biến ở bệnh nhân xơ gan so với không xơ gan (29,5% so với 14,1%, giá trị p=0,05) [43].
* Malham M. và cộng sự (2011): Nghiên cứu trên 123 bệnh nhân xơ gan trong đó có 89 bệnh nhân xơ gan rượu và 34 bệnh nhân xơ gan mật tiên phát cho thấy: Trong số những bệnh nhân bị xơ gan do rượu, 85% có nồng độ vitamin D trong huyết thanh thấp dưới 50 nmol/L và 55% có mức dưới 25 nmol/L so với 60% và 16% số bệnh nhân bị xơ gan mật tiên phát, tương ứng (p < 0,001). Bên cạnh đó trong cả hai nhóm bệnh nhân xơ gan nghiên cứu nồng độ vitamin D giảm thấp theo mức độ nghiêm trọng của bệnh gan được xác định bởi điểm số Child Pugh với hệ số C=0,29, p<0,05. Từ đó các tác giả đưa ra kết luận: Sự thiếu hụt vitamin D trong xơ gan liên quan đến rối loạn chức năng gan chứ không phải là nguyên nhân, với mức độ thấp của vitamin D trong xơ gan do rượu hơn trong xơ gan mật tiên phát [44].
* Puzt-Bankuti C. và cộng sự (2012) nghiên cứu 75 bệnh nhân xơ gan trong đó nguyên nhân do rượu chiếm 61%. Kết quả 25(OH) thấp trung bình là 16 ± 9,2 ng/ml và tương quan nghịch với điểmsố MELD (r = - 0,34, p = 0,003) và điểm số Child Pugh (r = - 0,21, p = 0,08). Đồng thời nghiên cứu còn cho
thấy mối liên quan đáng kể giữa nồng độ 25(OH)D với mức độ rối loạn chức năng gan và gợi ý rằng nồng độ 25(OH)D thấp có thể dự đoán gan mất bù và tử vong ở những bệnh nhân bị suy gan mạn tính [45].
* Gần đây tại Hội nghị gan quốc tế tại Amsterdam (tháng 4-2013): Trépo E. và cộng sự đã đánh giá nồng độ 25(OH)D ở 254 bệnh nhân xơ gan rượu với tuổi trung bình 54,8 trong đó 91% bệnh nhân được đo ALTMC. Các đối tượng nghiên cứu được đánh giá: mức độ nặng theo thang điểm Child Pugh và điểm số MELD, các biến chứng liên quan đến tăng ALTMC đặc biệt là XHTH và tỷ lệ tử vong sau 1 năm. Kết quả: Nồng độ 25(OH)D trung bình là 8,8ng/ml, ALTMC trung bình là 16,6 ± 6 mmHg và mức độ thiếu hụt nghiêm trọng của vitamin D (mức <10 ng/ml) liên quan có ý nghĩa thống kê với mức độ nhiêm trọng của xơ gan thể hiện với: ALTMC cao (p <0,001), điểm số MELD và Child Pugh đều có (p <0,001 ); cổ trướng (p <0,001); bệnh não gan (p = 0,001); hội chứng gan thận (p <0,001) và nhiễm trùng dịch cổ trướng (p = 0,033). XHTH xảy ra thường xuyên hơn ở những bệnh nhân thiếu vitamin D, nhưng không đáng kể (22,8% các trường hợp, so với 16,1%;
p = 0,152). Sau khi điều chỉnh về tuổi tác, giới tính, chỉ số BMI lớn hơn 25 kg/m2 và điểm số MELD, mức độ 25(OH)D dưới 10 ng/ml liên quan đáng kể với nguy cơ tử vong 1 năm (HR = 4.33, 95% CI, 1,47-12,78) [46].
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU