Ngộ độc vitamin D là rất hiếm, nhưng có thể do vô ý hoặc cố ý uống liều quá cao. Liều hơn 50000 UI/ ngày làm tăng nồng độ 25(OH)D hơn 150ng/ml gây hội chứng tăng calci và phosphate huyết thanh. Những triệu chứng của quá liều vitamin D do tăng canxi máu gây ra do tăng tái hấp thu canxi ở ruột. Ngộ độc vitamin D được biết gây ra huyết áp cao. Các triệu chứng của dạ dày ruột do quá liều vitamin D bao gồm: chán ăn, buồn nôn, nôn. Tiếp theo các triệu chứng này là đái nhiều, khát nhiều, mệt mỏi, kích thích, ngứa, thậm chí suy thận. Những dấu hiệu của bệnh thận bao gồm protein niệu, trụ niệu. Ngộ độc vitamin D được điều trị bằng cách ngừng dùng vitamin D và hạn chế lượng canxi vào. Nếu ngộ độc nặng, có thể giảm canxi máu bằng dùng corticoid hoặc biphosphonates.
1.2.8. Bệnh căn của tình trạng thiếu hụt vitamin D
- Các yếu tố thuộc về môi trường gồm: trẻ đẻ non, da sẫm màu, ít tiếp xúc với ánh nắng mặt trời, nuôi bằng sữa mẹ, dùng kem chống nắng, hoạt động trong nhà, béo phì, tuổi cao, theo mùa, ở vĩ tuyến xa đường xích đạo.
- Giảm tính sinh khả dụng:
+ Các bệnh nhân bị giảm hấp thu mỡ: bệnh Crohn, phẫu thuật nối tắt dạ dày, hoặc dùng thuốc làm giảm hấp thu cholesterol…
+ Các đối tượng béo phì có tăng lắng đọng vitamin D trong mỡ nhưng giảm tính sinh khả dụng để sẵn sàng sử dụng cho các tổ chức khác.
-Tăng dị hóa:
+ Bệnh nhân đang dùng thuốc: glucocorticoid, các thuốc chống thải ghép, liệu pháp điều trị chống retrovirus có hoạt lực cao (HAART) dùng điều trị cho bệnh nhân có hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải.
+ Tăng mất 25(OH)D qua nước tiểu: Hội chứng thận hư + Giảm tổng hợp 1,25(OH)2D: Bệnh thận mạn tính. - Còi xương.
- Tăng chuyển 25(OH)D thành 1,25(OH)2D. + Cường cận giáp trạng tiên phát.
+ Các rối loạn tạo u hạt như: bệnh sarcoidosis, bệnh lao và u lympho. - Tăng chuyển hóa: cường giáp.
1.2.9. Các phương pháp định lượng vitamin D
25(OH)D được sử dụng để đánh giá tình trạng vitamin D trong huyết thanh. 25(OH)D là chất chuyển hóa lưu hành chính của vitamin D có thời gian bán hủy là 2-3 tuần, nó phản ánh sản xuất vitamin D trong da cũng như các hình thức bổ xung khác từ chế độ dinh dưỡng. Hầu hết vitamin D [25(OH)D] đo được trong huyết thanh là vitamin D3 [25(OH)] trong khi vitamin D2 [25(OH)] chỉ đạt nồng độ có thể đo được ở bệnh nhân dùng thực phẩm bổ sung vitamin D2, vitamin D2 được xem ít có hoạt tính hơn. Tuy nhiên nó không phản ánh vitamin D lưu trữ trong các mô cơ thể. 1,25(OH)2D thường không được sử dụng để xác định tình trạng vitamin D vì nó có thời gian bán hủy ngắn khoảng 4-6 giờ và được quy định chặt chẽ bởi hormon tuyến cận giáp, canxi và phosphate sao cho nó không bị giảm cho đến khi tình trạng thiếu vitamin D được cải thiện.
Nồng độ 25(OH)D trong huyết thanh phụ thuộc nhiều yếu tố như chủng tộc, địa dư, điều kiện kinh tế xã hội… và các phương pháp định lượng khác nhau. Cho nên trên thế giới vẫn chưa có định nghĩa chuẩn về nồng độ tối ưu của 25(OH)D huyết thanh.
Phân loại của Holick 2007: Nồng độ 25(OH)D. < 10 ng/ ml: thiếu nặng.
10-20 ng/ ml: thiếu vừa. 20-30ng/ ml: thiếu nhẹ. ≥ 30 ng/ml: bình thường
Hiện nay trên thế giới có một số phương pháp được sử dụng để xác định nồng độ 25(OH)D trong huyết thanh.
- Phương pháp miễn dịch phóng xạ.
- Phương pháp miễn dịch điện hóa phát quang. - Sắc ký lỏng cao áp.
Phương pháp sắc ký lỏng cao áp chính xác nhất nhưng tốn kém, phương pháp miễn dịch phóng xạ độc hại. Do vậy phương pháp miễn dịch điện hoá phát quang hiện được sử dụng phổ biến nhất.
1.2.10. Vitamin D và xơ gan
1.2.10.1. Vitamin D và xơ hóa gan.
Vai trò của tế bào hình sao trong xơ hóa gan [19].
Trong khoảng Disse có các tế bào tích trữ mỡ, còn gọi là tế bào hình sao - tế bào Ito. Các tế bào này chứa nhiều hạt vùi chứa vitamin A và nhiều lipid. Bình thường các tế bào này có nhiệm vụ thu nhận, tích trữ và giải phóng Retinoid.
Trong thời gian tiến triển xơ hóa, các tế bào hình sao của gan bị biến đổi từ trạng thái nghỉ sang trạng thái được hoạt hóa. Quá trình này được đặc trưng bởi sự tăng sản xuất chất cơ bản ngoại bào, tạo xơ và biểu hiện mới của α-actin của tế bào cơ trơn phù hợp với sự biến đổi tế bào sang nguyên bào sợi cơ.
Sự tạo xơ sau tổn thương gan được đặc trưng bởi sự tăng đáng kể về chất tạo keo và các thành phần khác của chất cơ bản ngoại bào như laminin, fibronectin và proteoglycan (dermatan sulfat, chondroitin sulfat, heparin sulfat). Quá trình “tạo ra tổn thương” này bao gồm sự tổng hợp, lắng đọng và thoái biến chất cơ bản. Sự trao đổi chéo giữa tế bào hình sao và chất cơ bản ngoại bào đóng vai trò then chốt trong sự tạo xơ, như với một số cytokine và các peptide nhỏ, bao gồm cả yếu tố tăng trưởng chuyển dạng (TGF)-β, yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu (PDGF), endothelin và angiotensin II.
Trong gan lành mạnh các tế bào hình sao ở trang thái tĩnh (quiescent state). Khi gan bị tổn thương các tế bào này chuyển sang trạng thái động (activated state) và tiết ra collagen gây sẹo cho các mô gan dẫn đến bệnh xơ gan (cirrhosis)
Sơ đồ 1.2: Vai trò của tế bào hình sao trong xơ hóa gan
Vai trò của vitamin D trong quá trình xơ hóa trên.
-1α, 25(OH)2D có tác dụng chống xơ hóa nguyên bào sợi ở phổi và tế bào multipotent trung mô trong các hiệu ứng in vitro [20],[21], cũng như chống tăng sinh và chống xơ hóa trong cả in vitro và các mô hình chuột invivo của gan xơ hóa. VDR được thể hiện bởi các tế bào hình sao gan và được kiểm soát bởi 1α, 25(OH)2D. Trên in vitro: 1α, 25(OH)2D có các vai trò sau: ngăn chặn vai trò của tế bào hình sao; ngăn chặn biểu hiện của cyclin D1; ức chế vai trò metalloproteinase1(MMP-1); cảm ứng các chất ức chế MMP-1 và ức chế collagen Iα1. Trong cơ thể, 1α, 25(OH)2D làm giảm biểu hiện α-SMA (α-smooth muscle actin) và mức độ collagen và ngăn chặn sự phát triển của xơ gan do thioacetamide (TAA) [22], [23].
* Như chúng ta đã biết một trong những nguyên nhân phổ biến của xơ gan ở các nước phương Tây là do virus viêm gan C do đó có báo cáo tương quan giữa trạng thái vitamin D với mô học gan trong viêm gan C mạn tính. Bệnh nhân thiếu vitamin D có một mức độ cao hơn [24] viêm hoại tử gan, [25] giai đoạn xơ hóa cao hơn [26],[27],[28] và có thể có nhiều tiến triển xơ hóa nhanh chóng. Một mức độ vitamin D > 50nmol /L có thể được liên kết với một tần số giảm tiến triển xơ hóa nhanh chóng trong viêm gan C mạn tính [29]. Tuy nhiên, tầm quan trọng lâm sàng của vitamin D như là một tác nhân chống xơ hóa vẫn còn cần được nghiên cứu sâu và chứng minh rõ ràng hơn.
1.2.10.2. Vai trò của vitamin D trong miễn dịch bẩm sinh có ý nghĩa về bệnh gan
BGMT nói chung và xơ gan nói riêng có đặc điểm là tăng tiếp xúc liên tục của gan với các sản phẩm của vi khuẩn như lipopolysaccharide (LPS). Các yếu tố góp phần bao gồm: tăng tính thấm của niêm mạc ruột, uống rượu, và vi khuẩn phát triển quá mức trong ruột non [30],[31]. Các yếu tố chế độ ăn uống, chẳng hạn như một chế độ ăn uống nhiều chất béo cũng có thể góp phần tăng tính thấm của ruột và kết quả trong gan gia tăng tiếp xúc với LPS [32]. Các tế bào Kupffer, các đại thực bào cư trú của gan: đại diện cho 80-90% của các
đại thực bào trong cơ thể [33], và với vai trò của miễn dịch bẩm sinh phản ứng kháng khuẩn của chúng cũng có khả năng bị ảnh hưởng bởi tình trạng vitamin D và đa hình di truyền trong VDR. Các tế bào này cũng bày tỏ TLR2, TLR4, và TLR9, và đáp ứng với LPS, trong đó TLR4 có vai trò chính. Bên cạnh đó các tế bào gan, các tế bào hình sao gan, các tế bào biểu mô hình sin, các tế bào biểu mô đường mật, và tế bào đuôi gai gan cũng thể hiện TLR4 và đáp ứng với LPS kết quả tăng tổng hợp VDR và CYP27B1 để chuyển 25(OH)D thành 1,25 (OH)2D3 dẫn đến tăng tổng hợp peptide kháng khuẩn (AMPs) LL-37. Sự tương tác của LPS với TLR4 trong gan là rất quan trọng trong xơ hóa gan [34],[35].
-Nồng độ vitamin D tỉ lệ nghịch với TLR2 và TLR4 biểu hiện trong bạch cầu đơn nhân [36],[37],[38],[39].
1.2.11. Mối liên quan giữa vitamin D và xơ gan thể hiện qua các nghiên cứu như sau cứu như sau cứu như sau
Gần đây vai trò của vitamin D trong bệnh gan mạn tính trong đó có xơ gan đã nhận được nhiều sự chú ý của các nhà khoa học không những do gan đóng vai trò trung tâm của chuyển hóa vitamin D mà còn có một tỷ lệ thiếu hụt cao của vitamin D ở nhóm bệnh nhân này. Bên cạnh đó cũng có một số nghiên cứu bắt đầu làm sáng tỏ lợi ích trực tiếp của sự bổ sung vitamin D. Tuy nhiên bằng chứng rõ ràng về mối quan hệ nhân quả giữa vitamin D và xơ gan vẫn là vấn đề còn tồn tại: liệu thiếu vitamin D làm xơ gan tiến triển nặng lên hay suy giảm chức năng gan gây ra thiếu hụt vitamin D.
*Như chúng ta đã biết vitamin D đóng vai trò quan trọng đối với chuyển hóa canxi và phospho của cơ thể. Thiếu vitamin D gây hậu quả loãng xương và đây cũng là một biểu hiện ngoài gan được khá nhiều tác giả đề cập tới trên bệnh nhân xơ gan đặc biệt là đối tượng xơ gan mật tiên phát:
- Reed JS. và cộng sự (1980) nghiên cứu 7 bệnh nhân nữ bị xơ gan mật tiên phát trong đó: Nồng độ 25(OH)D ban đầu là 9,2 ± 6,7 ng/ml, sinh thiết
xương phát hiện 5 bệnh nhân loãng xương. Sau khi điều trị vitamin D đường uống với liều 100-200 microgam/ngày cho kết quả: nồng độ 25(OH)D tăng lên: 151,0 ± 103,7 ng/ml. Lặp lại sinh thiết xương trong 6 bệnh nhân sau 6-8 tháng điều trị cho thấy cải thiện đáng kể mức độ khoáng hóa xương, khỏi loãng xương ở 4 bệnh nhân, cải thiện ở 1 bệnh nhân và 1 bệnh nhân không cải thiện. Kết luận: uống 25-hydroxyvitamin D sửa chữa thiếu vitamin D và đảo ngược loãng xương trong xơ gan mật tiên phát [40].
-Davies M. và cộng sự (1983) nghiên cứu trên 10 bệnh nhân xơ gan mật tiên phát cho thấy: tất cả đều có nồng độ 24,25-dihydroxyvitamin D3 thấp trong đó có 5 bệnh nhân có nồng độ 25(OH)D dưới 6 ng/ml, và 3 bệnh nhân loãng xương cân bằng canxi âm, nồng độ 1,25(OH)2D dưới mức bình thường. Bổ sung vitamin D3 dạng uống 400-4000 IU/ngày đã làm tăng sự hấp thu canxi qua đường ruột và khỏi loãng xương. Kết luận: loãng xương trong xơ gan mật tiên phát chính là kết quả cuối cùng của sự thiếu hụt vitamin D [41].
* Fisher L. và cộng sự (2007) nghiên cứu 100 bệnh nhân gồm 40 bệnh nhân BGMT do rượu, 38 bệnh nhân viêm gan C, 12 bệnh nhân viêm gan B, 4 bệnh nhân viêm gan tự miễn, 4 bệnh nhân bệnh gan do nhiễm sắc tố sắt, 2 bệnh nhân viêm gan nhiễm mỡ không do rượu, trong đó có 51 bệnh nhân xơ gan. Kết quả nồng độ 25(OH)D thấp ở 91 bệnh nhân: thiếu vitamin D (<50 nmol/L) đã được tìm thấy trong 68 bệnh nhân và thiếu vitamin D (50-80 nmol/L) tìm thấy ở 23 bệnh nhân. Tỷ lệ thiếu hụt vitamin D cao hơn đáng kể ở bệnh nhân xơ gan so với không xơ gan (86,3% so với 49,0%, p = 0,0001). Trong bệnh nhân xơ gan Child-Pugh C, 25(OH)D thấp hơn đáng kể so với Child- Pugh A (22,7 ± 10,0 nmol/L so với 45 ± 16,8 nmol/L; p <0,001). Nồng độ 25(OH)D ít hơn 25 nmol/L dự đoán rối loạn đông máu, tăng bilirubin máu, giảm albumim máu, tăng phosphatase kiềm, thiếu máu và giảm tiểu cầu. Kết luận: Thiếu hụtvitamin D là phổ biến trong BGMT và tương quan với độ nặng
của bệnh. Khuyến cáo quản lý của BGMT bao gồm đánh giá tình trạng vitamin D trong tất cả các bệnh nhân và thay thế khi cần thiết [42].
* Arteh J.và cộng sự (2010) nghiên cứu 118 bệnh nhân trong đó có 43 bệnh nhân xơ gan viêm gan C, 57 bệnh nhân viêm gan C nhưng không có xơ gan, 18 bệnh nhân bị xơ gan không liên quan đến viêm gan C. Mức độ nghiêm trọng của sự thiếu hụt vitamin D đã được xếp loại nhẹ (20-32 ng/ml), trung bình (7-19 ng/ml), nặng (<7 ng/ml), bình thường là (>32 ng/ml). Kết quả: 92,4% đã có thiếu hụt vitamin D. Trong nhóm bệnh xơ gan viêm gan C 16,3% thiếu vitamin D nhẹ, 48,8% thiếu vừa, 30,2% thiếu nặng. Trong nhóm viêm gan C không xơ gan 22,8% thiếu nhẹ, 52,6% thiếu vừa, 14% thiếu nặng. Trong nhóm bị xơ gan không liên quan đến viêm gan C 38,9% thiếu nhẹ 27,8% thiếu vừa, 27,8% thiếu nặng. Thiếu nặng vitamin D là phổ biến ở bệnh nhân xơ gan so với không xơ gan (29,5% so với 14,1%, giá trị p=0,05) [43].
* Malham M. và cộng sự (2011): Nghiên cứu trên 123 bệnh nhân xơ gan trong đó có 89 bệnh nhân xơ gan rượu và 34 bệnh nhân xơ gan mật tiên phát cho thấy: Trong số những bệnh nhân bị xơ gan do rượu, 85% có nồng độ vitamin D trong huyết thanh thấp dưới 50 nmol/L và 55% có mức dưới 25 nmol/L so với 60% và 16% số bệnh nhân bị xơ gan mật tiên phát, tương ứng (p < 0,001). Bên cạnh đó trong cả hai nhóm bệnh nhân xơ gan nghiên cứu nồng độ vitamin D giảm thấp theo mức độ nghiêm trọng của bệnh gan được xác định bởi điểm số Child Pugh với hệ số C=0,29, p<0,05. Từ đó các tác giả đưa ra kết luận: Sự thiếu hụt vitamin D trong xơ gan liên quan đến rối loạn chức năng gan chứ không phải là nguyên nhân, với mức độ thấp của vitamin D trong xơ gan do rượu hơn trong xơ gan mật tiên phát [44].
* Puzt-Bankuti C. và cộng sự (2012) nghiên cứu 75 bệnh nhân xơ gan trong đó nguyên nhân do rượu chiếm 61%. Kết quả 25(OH) thấp trung bình là 16 ± 9,2 ng/ml và tương quan nghịch với điểmsố MELD (r = - 0,34, p = 0,003) và điểm số Child Pugh (r = - 0,21, p = 0,08). Đồng thời nghiên cứu còn cho
thấy mối liên quan đáng kể giữa nồng độ 25(OH)D với mức độ rối loạn chức năng gan và gợi ý rằng nồng độ 25(OH)D thấp có thể dự đoán gan mất bù và tử vong ở những bệnh nhân bị suy gan mạn tính [45].
* Gần đây tại Hội nghị gan quốc tế tại Amsterdam (tháng 4-2013): Trépo E. và cộng sự đã đánh giá nồng độ 25(OH)D ở 254 bệnh nhân xơ gan rượu với tuổi trung bình 54,8 trong đó 91% bệnh nhân được đo ALTMC. Các đối tượng nghiên cứu được đánh giá: mức độ nặng theo thang điểm Child Pugh và điểm số MELD, các biến chứng liên quan đến tăng ALTMC đặc biệt là XHTH và tỷ lệ tử vong sau 1 năm. Kết quả: Nồng độ 25(OH)D trung bình là 8,8ng/ml, ALTMC trung bình là 16,6 ± 6 mmHg và mức độ thiếu hụt nghiêm trọng của vitamin D (mức <10 ng/ml) liên quan có ý nghĩa thống kê với mức độ nhiêm trọng của xơ gan thể hiện với: ALTMC cao (p <0,001), điểm số MELD và Child Pugh đều có (p <0,001 ); cổ trướng (p <0,001); bệnh não gan (p = 0,001); hội chứng gan thận (p <0,001) và nhiễm trùng dịch cổ trướng (p = 0,033). XHTH xảy ra thường xuyên hơn ở những bệnh nhân thiếu vitamin D, nhưng không đáng kể (22,8% các trường hợp, so với 16,1%;
p = 0,152). Sau khi điều chỉnh về tuổi tác, giới tính, chỉ số BMI lớn hơn 25 kg/m2 và điểm số MELD, mức độ 25(OH)D dưới 10 ng/ml liên quan đáng kể với nguy cơ tử vong 1 năm (HR = 4.33, 95% CI, 1,47-12,78) [46].
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Tiêu Hóa Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội.
Thời gian nghiên cứu: từ tháng 2/2013 đến tháng 8/2013.
2.2. Đối tượng nghiên cứu
Gồm tất cả bệnh nhân xơ gan nằm điều trị tại khoa Tiêu Hóa Bệnh viện Bạch Mai đáp ứng các tiêu chuẩn chọn và loại bệnh nhân dưới đây.
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu [2]
2.2.1.1. Bệnh nhân chẩn đoán xơ gan khi có đủ triệu chứng của hai hội chứng:
- Hội chứng TALTMC: Có 3/5 tiêu chuẩn sau: