1.5.3.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh lao ở ng−ời nhiễm HIV:
Bệnh lao ở ng−ời nhiễm HIV/AIDS có cả triệu chứng HIV/AIDS và laọ Các triệu chứng HIV/AIDS có độ đặc hiệu và trị số dự báo d−ơng tính cao là: Zona, s−ng hạch bạch huyết, t−a l−ỡi, ban đỏ ngứa, sốt và ỉa chảy trên một tháng, sút cân trên 10% trọng l−ợng cơ thể, gầy sút nhanh, toàn thân suy sụp [ 28],[ 34].
Bệnh lao có thể xuất hiện ở bất cứ giai đoạn nào ở ng−ời nhiễm HIV. Bệnh cảnh lâm sàng tuỳ theo quá trình nhiễm HIV hay mức độ suy giảm miễn dịch. Giai đoạn đầu khi miễn dịch còn tốt thì hình ảnh lâm sàng, cận lâm sàng giống nh− bệnh lao đơn thuần. Giai đoạn sau khi miễn dịch cơ thể suy giảm thì lúc này biểu hiện bệnh có nhiều thay đổi [ 28],[ 34].
Theo Crofton [ 48], triệu chứng triệu chứng lâm sàng ở BN lao nhiễm HIV khác với BN lao phổi không nhiễm HIV ở những đặc điểm:
- Hay gặp lao ngoài phổi, đặc biệt lao hạch, th−ờng hạch toàn thân bị viêm là hình thái hiếm thấy trong các thể lao thông th−ờng.
- Bệnh lao có thể xuất hiện bất kể vị trí nào nh− u lao ở não, áp xe thành ngực..
- Sốt cao, sút cân th−ờng phổ biến hơn là những BN HIV (-). Mặt khác ho và khạc ra máu lại ít hơn.
Theo Nguyễn Việt Cồ và cộng sự [ 14]. Nghiên cứu BN lao/HIV-AIDS tại các tuyến cơ sở thấy: Lao phổi 83,6%, lao ngoài phổi 16,4%, lao nhiều bộ phận 16,4%. Triệu chứng lâm sàng chính là: Ho khạc đờm kéo dài 80%, sút cân trên 10% trọng l−ợng cơ thể là 100%, sốt kéo dài 100%.
Theo Hỷ Kỳ Phoóng (2002) [ 32]. Nghiên cứu 51 BN lao /HIV(+) tại thành phố Hà Nội thấy triệu chứng hô hấp biểu hiện ho kéo dài 93,9%, ho khan 21,2%, ho ra máu 18,2%, đau ngực 69,7%, khó thở 63,6%, ran ở phổi 66,7%. Một số triệu chứng khác nh− sút cân >10% trọng l−ợng cở thể là 92,1%, sốt kéo dài 43,1%, tiêu chảy kéo dài 43,1%, hạch toàn thân 15,7%, sẩn ngứa viêm da 49%.
1.5.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng lao/ HIV
* Xét nghiệm đờm trực tiếp.
Soi đờm trực tiếp tìm AFB trong lao phổi là ph−ơng pháp đơn giản, kinh tế, hiệu quả, nh−ng có nh−ợc điểm độ nhạy thấp. Ng−ỡng pháp hiện yêu cầu
≥ 103 vi khuẩn trong 1ml đờm. Nếu 1ml đờm chứa 104 – 105 vi khuẩn lao thì tỷ lệ soi đờm d−ơng tính đạt trên 90%. Độ nhạy của soi trực tiếp theo Lê Anh Tuấn (1986) là 44%, Nguyễn Thản là 52,7% [ 40].
Làm thuần nhất bằng quay ly tâm, lắng cặn rồi nhuộm Ziehl neelsen sẽ tăng tỷ lệ d−ơng tính lên 20%.
* X Quang phổi chuẩn ( thẳng nghiêng)
XQ phổi xác định khách quan vị trí, tính chất và mức độ tổn th−ơng, giúp cho chẩn đoán, nghiên cứu khoa học, đánh giá kết quả điều trị laọ
- Tổn th−ơng cơ bản trong lao phổi ở bệnh nhân lao phổi có HIV(+). Tr−ờng hợp suy giảm miễn dịch nhiều thì hình ảnh XQ th−ờng không điển hình. Vị trí hay gặp nhất ở thuỳ giữa và thuỳ d−ới hơn, có thể thấy hình ảnh hạch trung thất, hạch rốn phổi, tràn dịch màng phổi, đám mờ phế nang, lao kê nh−ng ít khi có hang [ 71].
Ansarị N.A và CS (2002) [ 46]. Nghiên cứu tại Botswana Châu Phi cho thấy tổn th−ơng XQ của bệnh nhân lao phổi HIV (+): Tổn th−ơng hang là 8%,thâm nhiễm là 84%, kê 42%, tràn dịch màng phổi 21%, hạch rốn phổi 13%. Hình ảnh XQ không điển hình chiếm 95%.
Hỷ Kỳ Phoóng (2002 [ 32]. Cho thấy tổn th−ơng lao ở bệnh nhân lao/HIV (+) là: Thâm nhiễm 60,6%, nốt 90,9%, hang 30,3%, tổn th−ơng 1/2 trên của phổi 27,3%, 1/2 d−ới một phổi là 9,1%.
1.6 Sự tác động qua lại giữa nhiễm HIV/AIDS vμ bệnh lao [ 8].
1.6.1 Tác động của HIV với bệnh lao
+ Nhiễm HIV và nguy cơ mắc bệnh lao
Vi rút HIV làm tăng nhạy cảm của cơ thể với nhiễm laọ Vi rút HIV gây suy giảm miễn dịch ở ng−ờị HIV phá huỷ dần các tế bào bảo vệ của cơ thể, làm cơ thể không còn khả năng chống lại nhiễm khuẩn trong đó có bệnh lao [ 8].
ở những n−ớc bệnh lao còn phổ biến, khoảng 30 - 40% ng−ời tr−ởng thành bị nhiễm laọ Tuy nhiên nhờ có sức đề kháng nên vi khuẩn lao không lan tràn gây bệnh đ−ợc. Nh−ng khi hàng rào bảo vệ bị vi rút phá huỷ, vi khuẩn lao sẽ phát triển và gây bệnh. HIV làm tiến triển bệnh lao ở cả ng−ời mới nhiễm lao và cả những ng−ời đã nhiễm lao tr−ớc đó. ở ng−ời không nhiễm HIV, tỷ lệ tiến triển từ nhiễm lao sang bệnh lao khoảng 5 - 10% trong suốt
cuộc đờị Nh−ng ở những ng−ời nhiễm HIV tỷ lệ này tăng lên đến 50%, nguy cơ phát triển bệnh lao hàng năm của ng−ời đồng nhiễm lao /HIV là 5 -15% [ 8]. + HIV là tăng dịch tễ bệnh lao:
Số l−ợng bệnh nhân lao thu nhận đã tăng lên ở những nơi có tỷ lệ nhiễm HIV và nhiễm lao phổ biến. Ví dụ ở một số vùng trong khu vực Cận Sahara châu Phi, số l−ợng bệnh nhân lao đã tăng lên gấp 3 lần so với thập kỷ tr−ớcSố l−ợng bệnh nhân lao ở một số vùng Đông Nam á (nh− ở vùng bắc Thái Lan) tăng lên so với thập kỷ tr−ớc cũng có đóng góp rõ rệt của đại dịch HIV [ 8]. + Tác động của HIV đối với ch−ơng trình chống laọ
Những nguyên tắc của ch−ơng trình chống lao vẫn giữ nguyên ngay cả ở những nơi có nhiều bệnh nhân lao/HIV. Tuy nhiên ở những cộng đồng có HIV/lao phổ biến, ngành y tế phải cố gắng đ−ơng đầu với số l−ợng bệnh nhân lao rộng khắp và đang tăng lên. Hậu quả là:
Tăng tỷ lệ chẩn đoán lao phổi âm tính, tỷ lệ điều trị khỏi thấp, tỷ lệ bỏ trị cao do phản ứng phụ của thuốc, tỷ lệ bệnh lao quay trở lại cao, tăng nguy cơ kháng thuốc, tỷ lệ chết trong thời gian điều trị cao [ 8].
1.6.2 Tác động của lao tới HIV.
Các nhiễm trùng khác trong đó có lao xuất hiện thêm ở ng−ời có nhiễm HIV có thể làm cho HIV nhân lên nhanh hơn. Kết quả là đẩy nhanh tiến triển của nhiễm HIV và AIDS [ 8].
Bệnh lao có thể là biểu hiện đầu tiên cho biết có thể nhiễm HIV. Bệnh lao là biểu hiện đầu tiên của AIDS trong hơn 50% các tr−ờng hợp ở các n−ớc đang phát triển. Bệnh lao là nguyên nhân gây tử vong cho 1/3 số bệnh nhân AIDS trên toàn cầụ Tại Châu Phi và Châu Á 40% tử vong của AIDS là do laọ
* Nhiễm HIV làm tăng các thể lao kháng thuốc.
Ng−ời nhiễm HIV tâm lý tuyệt vọng chán nản, cuộc sống buông thả, khi bị mắc lao, th−ờng thực hiện không đúng theo h−ớng dẫn của y bác sỹ trong quá trình điều trị thuốc laọ Ng−ời nhiễm HIV chuyển sang giai đoạn AIDS th−ờng có rối loạn tiêu hoá cho nên sự hấp thu thuốc qua đ−ờng tiêu hoá giảm do đó nồng độ thuốc trong huyết thanh ch−a đủ để diệt vi khuẩn [ 28], [ 35].
Trong bệnh viện, trong trại cai nghiện hoặc trong các trại giam có nhiều bệnh nhân HIV/AIDS nhiễm lao (đặc biệt lao kháng thuốc) gây nên bệnh lao do tái nhiễm ngoại lai hoặc lao tiên phát chuyển thẳng sang bệnh laọ Tạo nên những nguồn lây trực khuẩn lao kháng thuốc. Bệnh lao ở ng−ời nhiễm HIV th−ờng không điển hình, chẩn đoán th−ờng muộn, điều trị không kịp thời cũng làm gia tăng thể lao kháng đa thuốc [ 28], [ 38].
* Nhiễm HIV làm cho bệnh lao trở thành bệnh nặng, khó chữa và tăng tỷ lệ tử vong.
Nhiễm HIV làm thay đổi tình hình dịch tễ, làm cho dịch tễ trở nên xấu đi, làm tăng tỷ lệ lao mới, đặc biệt trong nhóm tuổi trẻ và trung niên, làm tăng nguồn lây bệnh lên rất cao làm cho bệnh lao trở nên nặng, khó chữa, do vậy tử vong tăng lên.
Theo Hoàng Minh (2000) [ 28]. Tỷ lệ khỏi bệnh ở những ng−ời nhiễm HIV mắc lao chỉ bằng 40 – 60% so với ng−ời không nhiễm HIV. Ng−ời mắc HIV mắc lao chỉ bằng 40 – 60% so với ng−ời không nhiễm HIV. Ng−ời mắc lao AFB (+) nếu không điều trị thì tử vong trong vòng 5 – 8 năm, đa số trong 18 tháng đầụ Ng−ời bị mắc lao và nhiễm HIV, sẽ chuyển thành AIDS và hầu hết sẽ chết trong vòng 6 tháng đến 2 năm vì bệnh laọ
1.7. Nghiên cứu bệnh lao có HIV.
1.7.1. Lao /HIV trên thế giớị
Năm 2000 TCYTTG và ch−ơng trình phòng chống HIV/AIDS của liên hợp quốc (UNAIDS) đã phối hợp điều tra mối liên quan giữa bệnh lao và HIV. Kết quả cho thấy khoảng một phần ba trong số 36,1 triệu ng−ời bị HIV/AIDS là có bệnh lao phối hợp. Trong số này có 68% thuộc các n−ớc khu vực hạ sa mạc Sahara châu phi, 22% thuộc về các n−ớc vùng Đông nam Châu Á [ 77]. Lao và HIV lại cùng l−u hành rộng khắp các n−ớc nghèo [ 68].
Đến cuối năm 2003 trên thế giới có khoảng 42 triệu ng−ời nhiễm HIV trong đó 50% là đồng nhiễm laọ Những ng−ời đồng nhiễm lao và HIV có
nguy cơ phát triển thành bệnh lao cao gấp 30 lần so với những ng−ời chỉ nhiễm lao [ 19].
Lao/ HIV trên thế giới năm 2000 [ 8]:
. Lao mới: 8,8 (7,9 – 9,8) triệu . Lao/HIV + mới 0,68 (0,52- 0,84) triệụ . Số ng−ời đồng nhiễm lao/ HIV 13,0 triệu
. Lao/HIV 11( 9 – 14)%
. Chết do lao 1,9 (1,7 – 2,2) triệụ . Chết do lao/ HIV 0,35 (0,26 – 0,42) triệụ . Tỷ lệ tăng lao mới 2,0%
Các nỗ lực của công tác chống lao toàn cầu cũng nh− khu vực Tây Bình D−ơng: H−ớng tới mục tiêu làm giảm tỷ mắc lao 50% vào năm 2010. Muốn đạt đ−ợc mục tiêu đó, CTCL ở các quốc gia cần hoạt động mạnh mẽ hơn nữa, chiến l−ợc DOST cần phải mở rộng ở hầu khắp các quốc gia [ 8].
1.7.2. Lao/HIV tại Việt Nam.
Tháng 12 năm 1990 phát hiện tr−ờng hợp đầu tiên nhiễm HIV, sau 2 năm (1992) tìm thấy tr−ờng hợp lao/ HIV thứ nhất [ 3].
Tại Việt Nam bệnh nhân lao có HIV(+) gia tăng rõ rệt. Mặc dù ch−a có những điều tra trên diện rộng, nh−ng qua một số điều tra với quy mô nhỏ cũng đã cho thấy số ng−ời đồng nhiễm lao và HIV t−ơng đối caọ TCYTTG −ớc l−ợng khoảng 3% số ng−ời bệnh lao ở Việt Nam là có nhiễm HIV. Tuy nhiên ở một số tỉnh tỷ lệ này là 5%, có tỉnh 9%. Tỷ lệ này sẽ tăng trong t−ơng lai [ 77].
Báo cáo kết quả l−ợng giá ch−ơng trình chống lao giai đoạn 1997- 2002 −ớc l−ợng tỷ lệ lao phối hợp HIV trong toàn quốc khoảng 3%, 10 tỉnh có tỷ lệ > 3%, 9/10 tỉnh điều tra có xu h−ớng gia tăng. Tỷ lệ này ở thành phố Hồ Chí Minh là 9,4%, An Giang 4,8%. Trong cả năm 2002 toàn thành phố Hồ Chí Minh có 1.842 ng−ời bệnh lao phối hợp với HIV, chữa khỏi < 50%, tử vong khoảng 30% [ 25].
1.7.3 Lao/ HIV tại Hà Nội
Tại Hà Nội, ng−ời bệnh đồng nhiễm lao/HIV đầu tiên đã đ−ợc phát hiện vào năm 1996. Kể từ đó, số ng−ời bệnh đồng nhiễm lao/HIV phát hiện đ−ợc ngày một gia tăng theo từng năm. Chẳng hạn, năm 1998 phát hiện đ−ợc 8 ng−ời bệnh, đến năm 2002 phát hiện đ−ợc 110 ng−ời bệnh, đến năm 2005phát hiện đ−ợc 289 [ 37].
Báo cáo của Sở Y tế về tình hình HIV/AIDS của Hà Nội đến 30/6/2006 cho thấy số luỹ tích HIV/AIDS là 11.545 ng−ời, 4.759 ng−ời chuyển thành AIDS, trong đó 2871 ng−ời tử vong, ng−ời bệnh lao phối hợp với HIV chiếm 5,88% (nguồn trung tâm phòng chống HIV/AIDS Hà Nội).
Kết quả giám sát trọng điểm HIV trên BN lao qua các năm. ( nguồn trung tâm phòng chống HIV/AIDS Hà nội năm 2007)
1 7.75 17.5 13.25 8.25 0 0 0.14 7 7 2.5 1.5 0 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Biểu đồ 1.2 Kết quả giám trọng điểm HIV trên bệnh nhân lao quacác năm
1.8 Điều trị laọ
39 1.8.1 Nguyên tắc điều trị bệnh lao [ ].
+ Phối hợp các thuốc chống lao: Trong công thức điều trị lao cần phối hợp ít nhất 3 loại thuốc chống lao trong giai đoạn tấn côngvà ít nhất 2 loại thuốc chống lao trong thời gian duy trì để tiêu diệt hết các chủng vi khuẩn.
+ Thuốc phải dùng đúng liều, đều đặn, đúng giờ. Tiêm và uống thuốc cùng một lúc vào lúc đói (xa bữa ăn để đạt nồng độ huyết thanh tối đa: CSM (Concentration Serique Maximum) – còn gọi là đỉnh huyết thanh (Pic Serique) Các th−ốc chống lao và cơ thể th−ờng đạt đỉnh huyết thanh sau 3 giờ. Ng−ời ta nhận thấy: để đạt đ−ợc nồng độ này cần uống thuốc lúc đói để hạn chế sự phân huỷ của thuốc bởi các men tiêu hoá và các thuốc chống lao dùng cùng một lúc để hạn chế l−ợng thuốc gắn với các protein trong máụ Do vậy cần dùng đúng liều cùng một lần vào thời gian nhất định trong ngàỵ Thuốc lao hấp thụ tốt nhất vào lúc đói do vậy phải đ−ợc uống xa bữa ăn (uống tr−ớc 1 giờ hoặc sau 2 giờ) và uống với ít nhất 150ml n−ớc.
+ Thuốc phải dùng đủ thời gian và theo 2 giai đoạn tấn công và duy trì. Giai đoạn tấn công 2-3 tháng nhằm tiêu diệt nhanh số l−ợng lớn vi khuẩn có trong các vùng tổn th−ơng để ngăn chặn các đột biến kháng thuốc. Giai đoạn duy trì kéo dài 4 - 6 tháng nhằm tiêu diệt triệt để các vi khuẩn lao trong vùng tổn th−ơng để tránh tái phát.
+ Điều trị phải đ−ợc theo dõi và kiểm soát trực tiếp (DOTS viết tắt theo tiếng anh là điều trị hoá trị liệu ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp).
- Kiểm soát sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân. - Theo dõi kết quả xét nghiệm đờm.
- Theo dõi diễn biến lâm sàng, xử trí kịp thời các biến chứng của bệnh và tác dụng phu của thuốc.
+ Thầy thuốc cần t− vấn đầy đủ cho bệnh nhân tr−ớc, trong và sau khi điều trị để bệnh nhân thực hiện tốt liệu trình theo quy định.
1.8.2 Phác đồ điều trị thuốc lao:
Lao mới phát hiện 2SRHZ/6HE, Lao tái phát và thất bại điều trị phác đồ1, 2SRHZE/1RHZE/5R3H3E3, Lao trẻ em 2RHZ/4RH.
1.9. Điều trị thuốc nhiễm trùng cơ hội vμ ARV.
1.9.1 Điều trị Co - trimoxazolẹ
- Co - trimoxazole là kháng sinh phổ rộng do phối hợp liều cố định của sufamethoxazole và trimetroprim (SMX+ TMP), có tác dụng lên nhiều loại vi khuẩn Gram (+) −a khí, gram (-), nấm, đơn bàọ
- Co - trimoxazole có hiệu quả dự phòng tiên phát và tái phát bệnh viêm phổi do p. Jiroveci (PCP) và dự phòng tiên phát viêm não do toxoplasmạ
- Làm giảm tỷ lệ mắc viêm phổi do các vi khuẩn nh− nocardia, legionella, haemophilus influenzae, phế cầu, tụ cầu vàng nhậy methicillin, và nhiều trực khuẩn gram âm.
- Làm giảm tỷ lệ mắc tiêu chảy do một số vi khuẩn nh− salmonella, tiêu chảy do isospora và một số ký sinh đơn bào khác.
- Làm giảm tỷ lệ mắc sốt rét.
- Là biện pháp tốt để đánh giá sự tuân thủ điều trị của ng−ời bệnh và chuẩn bị ng−ời bệnh tr−ớc khi bắt đầu điều trị ARV.
1.9.2 Các điều kiện đánh giá tr−ớc điều trị ARV cho bệnh nhân lao/HIV[ 39]. lao/HIV[ 39].
- Xét nghiệm test khảng định HIV(+).
- Đánh giá lại lâm sàng và xét nghiệm cơ bản cần thiết.
- Một số xét nghiệm đề lựa chọn phác đồ nh− CTM/Hb và men gan (ALT). - Làm xét nghiệm CD4.
- Điều trị ARV th−ờng không phải là khẩn cấp nên rất cần thiết:
+ Điều trị dự phòng co - trimoxazole ngay cho ng−ời bệnh lao/HIV nếu đủ tiêu chuẩn dự phòng.
+ Sàng lọc điều trị các nhiễm trùng cơ hội cấp tính khác ngoài lao tr−ớc khi điều trị ARV.
+ Chuẩn bị sẵn sàng điều trị cho ng−ời bệnh, đặc biệt là tuân thủ điều trị ARV theo các b−ớc trong quy trình sẵn sàng điều trị ARV.
1.9.3 Quy trình chuẩn bị sẵn sàng điều trị (Quy trình điều trị ARV- Quyết định 2051) [ 39]: Quyết định 2051) [ 39]:
Đánh giá sẵn sàng điều trị bằng ARV.
- Đối với bệnh nhân là ng−ời lớn: Nhóm điều trị đánh giá sự sẵn sàng điều trị của từng bệnh nhân và trình ban xét duyệt.
- Đối với bệnh nhân là trẻ em: Sau khi ng−ời chăm sóc và/ hoặc trẻ đ−ợc tập huấn, nhóm điều trị đánh giá hiểu biết, sự tuân thủ và mức độ hợp tác điều