Lao mới phát hiện 2SRHZ/6HE, Lao tái phát và thất bại điều trị phác đồ1, 2SRHZE/1RHZE/5R3H3E3, Lao trẻ em 2RHZ/4RH.
1.9. Điều trị thuốc nhiễm trùng cơ hội vμ ARV.
1.9.1 Điều trị Co - trimoxazolẹ
- Co - trimoxazole là kháng sinh phổ rộng do phối hợp liều cố định của sufamethoxazole và trimetroprim (SMX+ TMP), có tác dụng lên nhiều loại vi khuẩn Gram (+) −a khí, gram (-), nấm, đơn bàọ
- Co - trimoxazole có hiệu quả dự phòng tiên phát và tái phát bệnh viêm phổi do p. Jiroveci (PCP) và dự phòng tiên phát viêm não do toxoplasmạ
- Làm giảm tỷ lệ mắc viêm phổi do các vi khuẩn nh− nocardia, legionella, haemophilus influenzae, phế cầu, tụ cầu vàng nhậy methicillin, và nhiều trực khuẩn gram âm.
- Làm giảm tỷ lệ mắc tiêu chảy do một số vi khuẩn nh− salmonella, tiêu chảy do isospora và một số ký sinh đơn bào khác.
- Làm giảm tỷ lệ mắc sốt rét.
- Là biện pháp tốt để đánh giá sự tuân thủ điều trị của ng−ời bệnh và chuẩn bị ng−ời bệnh tr−ớc khi bắt đầu điều trị ARV.
1.9.2 Các điều kiện đánh giá tr−ớc điều trị ARV cho bệnh nhân lao/HIV[ 39]. lao/HIV[ 39].
- Xét nghiệm test khảng định HIV(+).
- Đánh giá lại lâm sàng và xét nghiệm cơ bản cần thiết.
- Một số xét nghiệm đề lựa chọn phác đồ nh− CTM/Hb và men gan (ALT). - Làm xét nghiệm CD4.
- Điều trị ARV th−ờng không phải là khẩn cấp nên rất cần thiết:
+ Điều trị dự phòng co - trimoxazole ngay cho ng−ời bệnh lao/HIV nếu đủ tiêu chuẩn dự phòng.
+ Sàng lọc điều trị các nhiễm trùng cơ hội cấp tính khác ngoài lao tr−ớc khi điều trị ARV.
+ Chuẩn bị sẵn sàng điều trị cho ng−ời bệnh, đặc biệt là tuân thủ điều trị ARV theo các b−ớc trong quy trình sẵn sàng điều trị ARV.
1.9.3 Quy trình chuẩn bị sẵn sàng điều trị (Quy trình điều trị ARV- Quyết định 2051) [ 39]: Quyết định 2051) [ 39]:
Đánh giá sẵn sàng điều trị bằng ARV.
- Đối với bệnh nhân là ng−ời lớn: Nhóm điều trị đánh giá sự sẵn sàng điều trị của từng bệnh nhân và trình ban xét duyệt.
- Đối với bệnh nhân là trẻ em: Sau khi ng−ời chăm sóc và/ hoặc trẻ đ−ợc tập huấn, nhóm điều trị đánh giá hiểu biết, sự tuân thủ và mức độ hợp tác điều trị của ng−ời chăm sóc và hoặc trẻ, chuẩn bị các dạng thuốc phù hợp với trẻ em ( viên nén hoặc thuốc n−ớc) và trình ban xét duyệt.
- Tiêu chuẩn và sẵn sàng điều trị: Thể hiện sự hiểu biết về HIV/AIDS, điều trị bằng ARV, tầm quan trọng của tuân thủ điều trị, cách sử dụng thuốc, tác dụng phụ th−ờng gặp, h−ớng xử trí. Thể hiện sử tuân thủ điều trị, (Tham
gia tập huấn đầy đủ, tái khám đúng hẹn, tuân thủ điều trị dự phòng Co- trimoxazole). Có kế hoạch điều trị và hỗ trợ điều trị (lịch uống thuốc, các
biện pháp nhắc nhở uống thuốc, xác định ng−ời hỗ trợ tuân thủ điều trị) và ng−ời bệnh đồng ý và cam kết tham gia điều trị.
1.10. Nghiên cứu kiến thức về bệnh lao
Kiến thức, thái độ và thực hành về bệnh lao là những yếu tố rất quan trọng tác động mạnh mẽ đến hiệu quả của công tác phòng chống laọ Tuy nhiên ngày nay sự hiểu biết, thái độ và thực hành sai về bệnh lao vẫn còn phổ biến.
1.10.1. Nghiên cứu kiến thức về bệnh lao trên thế giới
Những nghiên cứu về kiến thức bệnh lao trên thế giới cho thấy ở nhiều n−ớc kiến thức về bệnh lao vẫn còn thiếu hụt rất nhiềụ
Vấn đề kiến thức bệnh lao cũng đ−ợc quan tâm ở nhiều n−ớc. Tại Hàn Quốc nepal. Tác giả Mori T; Onozaki T nghiên cứu về hiệu quả của giáo dục kiến thức bệnh lao cho nhân dân thấy rằng: Số bệnh nhân có triệu chứng ho khạc đờm đến khám gia tăng. Các tác giả cho rằng giáo dục truyền thông kiến thức về bệnh lao cho toàn dân là mấu chốt để phát hiện sớm bệnh lao [ 67],[ 70].
Theo Crofton và cộng sự (1992) [ 48]. Hiểu biết về bệnh lao rất khác nhau tùy từng quốc gia, tùy từng khu vực, thậm chí tùy từng nhóm dân trong cùng một khu vực. Có nhiều nơi ng−ời ta cho rằng bệnh lao là do thần linh, ma quỷ nhập vào ng−ời bệnh, quan niệm cho rằng bệnh lao là di tuyền, không chữa khỏi đ−ợc cũng khá phổ biến.
- ở Mỹ Marinac JS (1998) [ 65]. Điều tra về kiến thức bệnh lao của 505 thuộc ng−ời nhóm nguy cơ cao sống trong thành phố, trong số 97% là ng−ời Mỹ gốc Phi thấy tỷ lệ ng−ời hiểu biết về bệnh lao rất thấp: 55% trả lời đúng nguyên nhân gây bệnh, 57% trả lời đúng về đ−ờng lây truyền; 89% trả lời đúng triệu chứng và 49% trả lời đúng điều trị. Tác giả kết luận: Kiến thức thiếu hụt chủ yếu là nguyên nhân gây bệnh, đ−ờng lây truyền và điều trị bệnh.
Về thực hành đối với bệnh lao các nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ thực hành không đúng về bệnh lao còn chiếm tỷ lệ caọ
- ở ấn Độ theo nghiên cứu của Moller J [ 56] với 231 bệnh nhân có 27% không chụi đến các cơ sở điều trị, 10% chết hoặc rời khỏi địa ph−ơng tr−ớc khi kết thúc điều trị. Trong số bệnh nhân còn lại chỉ có 47% đến nhận thuốc.
- Tỷ lệ bỏ trị ở nhiều nơi còn rất cao: Tại Nepal năm 1994, Shakya TM [ 72]. Nghiên cứu công thức 2RHZE/6HE tỷ lệ bỏ trị là 35%. ở Malaysia, Kuppusamy [ 62]. Cho thấy chỉ có 1/3 số bệnh nhân tiếp tục điều trị sau 6 tháng, đa số bệnh nhân bỏ trị trong 6 tháng đầụ
1.10.2. Nghiên cứu kiến thức về bệnh lao tại Việt Nam
1.10.2.1 Về kiến thức về bệnh lao của ng−ời dân:
Tại Việt Nam kiến thức về bệnh lao của cộng đồng nhìn chung đã đ−ợc nâng cao nhờ sự nỗ lực của công tác tuyên truyền, giáo dục kiến thức về bệnh. Tuy nhiên thành kiến lâu đời đối với bệnh lao vẫn còn tồn tại dai dẳng, cùng với nhiều yếu tố khác tác động đến ng−ời bệnh làm cho sai lầm trong thực hành về bệnh lao vẫn còn chiếm tỷ lệ đáng kể.
Qua điều tra về hiểu biết và thái độ xử trí của ng−ời dân khi mắc lao cho thấy: Kiến thức về bệnh lao đã đ−ợc cải thiện nhiều so với tr−ớc đâỵ Nh−ng
thái độ mặc cảm với bệnh lao vẫn tồn tại t−ơng đối phổ biến. Đặc biệt sự thiếu hiểu biết cùng với thái độ mặc cảm và lối sống tuỳ tiện của ng−ời bệnh không đi khám bệnh sớm,tự điều trị, không tuân thủ điều trị nên hiệu quả điều trị không caọ
- Nghiên cứu của Nguyễn Việt Cồ và Hà Văn Nh− (1996) [ 14], cho biết kiến thức về bệnh lao của cán bộ thôn (bản), huyện Konpa tỉnh Gia lai còn rất hạn chế, chỉ có 23,81% biết về triệu chứng bệnh lao, 21,43% biết nguyên nhân gây bệnh.
- Ph−ơng Thị Ngọc (1997) [ 30], điều tra về hiểu biết bệnh lao trên 210 ng−ời dân ở xã Trung Châu, huyện Đan Ph−ợng, tỉnh Hà Tây cho thấy: 82,6% quan niệm đúng bệnh lao là bệnh lây, 17,4% vẫn còn cho rằng bệnh lao là do di truyền, 24,5% cho rằng bệnh lao không chữa đ−ợc.
- Phạm Quang Tuệ (1998) [ 43]. Phỏng vấn 399 ng−ời ở 5 xã thuộc 3 tỉnh miền núi: Hà Giang, Gia Lai, Kon tum chỉ có 185 ng−ời (46,3%) trả lời có nghe nói về bệnh laọ Trong số những ng−ời này chỉ có 5,9% biết nguyên nhân gây bệnh, 7,6% biết đ−ờng lây bệnh, 11,4% biết phòng lao cho trẻ em bằng tiêm chủng. Ng−ợc lại số ng−ời có kiến thức sai về bệnh lao chiếm tỷ lệ cao hơn nhiều: 36,2% cho rằng bệnh lao phải sống cách ly và không có ai biết chính xác thời gian chữa bệnh là bao lâụ
Nguyễn Quốc Minh (2003)[ 29] tìm hiểu kiến thức về bệnh lao ở bệnh nhân lao phổi mới AFB(+), đối t−ợng là sinh viên cho thấy hiểu sai về bệnh lao còn gặp khá nhiều, trong đó hiểu sai về nguyên nhân gây bệnh và cách phòng bệnh là nhiều hơn cả.
Nguyễn Ph−ơng Hoa (2000) [ 69] tìm hiểu kiến thức về bệnh lao ở ng−ời có triệu chứng ho khạc đờm kéo dài tại Hà Tây cũ cho thấy: Kiến thức về bệnh lao của họ là ch−a đày đủ, kiến thức thiếu hụt nhất là nguyên nhân gây bệnh.
V−ơng Thị Tuyên (2005) [ 44], nghiên cứu về kiến thức bệnh lao của bệnh nhân lao phổi mới AFB(+) ở các nhóm dân tộc của tỉnh Cao Bằng thấy còn 17,1% quan niệm bệnh lao là bệnh di truyền, kiến thức về nguyên nhân gây bệnh, điều trị và phòng bệnh của bệnh nhân các nhóm dân tộc khác nhau còn thiếu hụt và ch−a đồng đềụ
1.10.2.2 Về thái độ của ng−ời dân đối với bệnh lao:
- Theo Nguyễn Việt Cồ và Hà Văn Nh− (1996) [ 14]. Cán bộ thôn (bản) huyên Konpa tỉnh Gia Lai vẫn còn thành kiến nặng nề với bệnh lao: 80,1% sợ bệnh lao, 59,52% không dám nói chuyện với bệnh nhân laọ
- Theo Phạm Quang Tuệ (1998) [ 43], qua phỏng vấn 399 ng−ời thuộc 5 xã của 3 tỉnh miền núi: Hà Giang, Gia Lai, Kontum có 185 ng−ời có nghe nói về bệnh laọ Trong số này có 17,5% sẽ dấu bệnh vì ngại ng−ời khác biết mình bị mắc lao, 27,8% không muốn tiếp xúc với bệnh nhân laọ
1.10.2.3 Thực hành của ng−ời dân về bệnh lao:
- Năm 1996 tỷ lệ bỏ trị chung của cả n−ớc đối với công thức HTLNN là 2,4%. Một số tỉnh bỏ trị với công thức này còn rất cao là: Gia Lai 10,9%, Khánh Hòa 9,5%, Phú Yên 8,3%, Hà Giang 7,2% [ 3].
- Theo Nguyễn Mạnh Tuấn (2001) [ 42], nghiên cứu nguyên nhân chẩn đoán muộn bệnh lao ở nhóm công chức, do công việc bận rộn có tới 80% bệnh nhân không đi khám bệnh, 60% tự mua thuốc kháng sinh hoặc thuốc lao về điều trị.
Ch−ơng 2
Đối t−ợng vμ ph−ơng pháp nghiên cứu
2.1 Đối t−ợng nghiên cứu
2.1.1 Bệnh nhân nghiên cứu gồm 222 đ−ợc chia làm 2 nhóm:
+ Nhóm 1 hồi cứu: Đánh giá đặc điểm tình hình bệnh nhân lao/HIV tại thời điểm nghiên cứụ Gồm 164 bệnh nhân đ−ợc khám phát hiện chẩn đoán lao phổi, lao ngoài phổi có HIV (+), tuổi từ 15 trở lên đ−ợc quản lý điều trị tại 14 quận huyện thành phố Hà Nội cũ, từ tháng 9 năm 2008 trở về tháng 1 năm 2008.
+ Nhóm 2 tiến cứu: Theo dõi sự tuân thủ điều trị lao ở bệnh nhân lao/HIV và sự hiểu biết về bệnh laọ Gồm 58 bệnh nhân đ−ợc khám phát hiện chẩn đoán lao phổi, lao ngoài phổi có HIV (+), tuổi từ 15 trở lên đ−ợc quản lý điều trị tại 14 quận huyện thành phố Hà Nội cũ, từ tháng 10 năm 2008 đến tháng 12 năm 2008.
2.1.2 Tiêu chuẩn nghiên cứụ
+ Bệnh nhân đ−ợc chẩn đoán lao phổi, lao ngoài phổi từ 15 tuổi trở lên theo tiêu chuẩn của CTCLQG [ 3].
- Bệnh nhân lao phổi mới: Là những bệnh nhân lao phổi ch−a bao giờ dùng thuốc chống lao hoặc mới dùng d−ới 1 tháng.
- Bệnh nhân lao phổi AFB (+): Bệnh nhân có ít nhất từ 2 mẫu đờm khác nhau xét nghiệm bằng soi kính hiểm vi ( tìm vi khuẩn) d−ơng tính hoặc bệnh nhân chỉ có một mẫu đờm d−ơng tính bằng xét nghiệm tìm vi khuẩn d−ới kính hiểm vi và XQ lồng ngực có biểu hiện bất th−ờng của lao phổi tiến triển, hoặc bệnh nhân chỉ có một mẫu đờm d−ơng tính bằng xét nghiệm tìm vi khuẩn d−ới kính hiểm vi và nuôi cấy d−ơng tính với vi khuẩn lao [ 3].
- Lao phổi AFB (-): Bệnh nhân có triệu chứng nghi lao với ít nhất 2 mẫu đờm xét nghiệm tìm vi khuẩn lao bằng soi kính hiểm vi âm tính, XQ lồng ngực có dấu hiệu bất th−ờng của lao phổi tiến triển ( bao gồm hình ảnh bất
th−ờng kê hoặc tổ chức kẽ) , hoặc bệnh nhân có ít nhất hai mẫu đờm bằng xét nghiệm tìm vi khuẩn d−ới kính hiểm vi âm tính và một xét nghiệm nuôi cấy d−ơng tính với vi khuẩn lao, hoặc bệnh nhân có 2 lần xét nghiệm các nhau ít nhất 2 tuần với ít nhất 2 mẫu đờm đ−ợc xét nghiệm tìm vi khuẩn bằng kính hiểm vi âm tính, có dấu hiệu XQ bất th−ờng của lao phổi tiến triển và thiếu đáp ứng lâm sàng khi đã đ−ợc điều trị 2 tuần kháng sinh phổ rộng [ 3].
- Lao ngoài phổi: Gồm các thể: lao màng phổi, lao màng bụng, lao màng não, lao x−ơng khớp, và lao hạch, tiết liệụ Có dấu hiệu lâm sàng nghi màng não, lao x−ơng khớp, và lao hạch, tiết liệụ Có dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ ở bộ phận t−ơng ứng, có kết quả nuôi cấy vi khuẩn lao(+) từ bệnh phẩm tổn th−ơng, có kết quả xét nghiệm tế bào, tổ chức học xác định do lao [ 3].
+ Tất cả những bệnh nhân lao có HIV(+) từ 15 tuổi trở lên đã đ−ợc khảng định HIV(+).
+ Tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trên, đều tự nguyện tham gia nghiên cứụ
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ.
+ Bệnh nhân đ−ợc chẩn đoán lao phổi, lao ngoài phổi theo tiêu chuẩn của CTCLQG [ 3] và HIV( -), d−ới 15 tuổị
+ Bệnh nhân đ−ợc chẩn đoán lao phổi, lao ngoài phổi theo tiêu chuẩn của CTCLQG [ 3] và có HIV(+) trên 15 tuổi, không tự nguyện tham gia nghiên cứụ
2.2. Ph−ơng pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứụ
- Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu và tiến cứụ
+ Nhóm 1 hồi cứu: Gồm 164 bệnh nhân, hồi cứu qua hồ sơ l−u trữ theo quy định của CTCLQG tại thời điểm nghiên cứu từ tháng 9 năm 2008 trở về tháng 1 năm 2008.
+ Nhóm 2 tiến cứu: Gồm 58 Bệnh nhân, sử dụng bệnh án và bộ câu hỏi đánh giá sự tuân thủ điều trị lao và sự hiểu biết về bệnh lao của bệnh nhân lao/HIV từ tháng 10 đến tháng 12 năm 2008.
2.2.2. Ph−ơng pháp chọn mẫu:
Chọn mẫu theo ph−ơng pháp chọn mẫu thuận tiện:
- Bệnh nhân lao có HIV(+), đ−ợc phát hiện, chẩn đoán laọ
- Bệnh nhân lao có HIV(+), đ−ợc chẩn đoán và điều trị bệnh nhiễm trùng cơ hội, hoặc có kết hợp điều trị ARV trong thời gian điều trị laọ
2.2.3 Ph−ơng pháp thu thập thông tin.
- Nhóm hồi cứu: Học viên thu thập thông tin từ hồ sơ l−u trữ theo quy định của CTCLQG.
- Nhóm tiến cứu: Học viên trực tiếp theo dõi sự tuân thủ điều trị lao, phỏng vấn sự hiểu biết về bệnh lao/HIV, thu thập thông tin theo bệnh án nghiên cứu và bộ câu hỏi cho bệnh nhân lao có HIV (+).
2.3 Nội dung nghiên cứu
2.3.1 Nghiên cứu đặc điểm bệnh nhân lao/HIV.
2.3.1.1 Thông tin chung.
Tuổi : phân bố theo nhóm tuổịgiới, trình độ văn hoá, nghề nghiệp, địa giới và tình trạng hôn nhân của ng−ời bệnh.
Tiền sử tiếp xúc các yếu tố nguy cơ mắc lao/HIV
2.3.1.2. Nghiên cứu đặc điểm bệnh nhân lao/HIV.
- Nghiên cứu các thể bệnh lao của bệnh nhân: Lao phổi AFB (+), Lao phổi AFB (-), Lao hạch, Lao màng não,Tràn dịch màng phổi, lao phối hợp.
- Nghiên cứu mức độ AFB (+) ở bệnh nhân tổn th−ơng lao phổị
2.3.2 Nghiên cứu tuân thủ điều trị lao của bệnh nhân lao/HIV.
- Sự phối hợp thuốc theo phác đồ trong quá trình điều trị bệnh lao - Tiêm, uống thuốc đủ liều, đều đặn, đúng thời gian
- Điều trị theo đúng 2 giai đoạn tấn công, duy trì. - Thời gian điều trị lao của bệnh nhân lao/HIV
- Nghiên cứu kết quả điều trị theo đánh giá của CTCLQG [ 3]: Khỏi, hoàn thành điều trị, thất bại, bỏ trị, chuyển, tử vong.
- Theo dõi bệnh nhân lao/HIV trong đợt điều trị lao phối hợp điều trị nhiễm trùng cơ hội, ARV tuân thủ điều trị laọ
2.3.3 Nghiên cứu kiến thức về bệnh lao ở bệnh nhân lao/HIV.
Sử dụng ph−ơng pháp dùng bảng phỏng vấn cá nhân với bộ câu hỏi thống nhất cho tất cả các ng−ời bệnh lao/HIV đ−ợc điều trị lao tại thời điểm nghiên cứụ Nội dung bộ câu hỏi:
– Quan niệm về bệnh laọ – Đ−ờng lây truyền.
– Cơ quan hay bị bệnh laọ – Tính nguy hiểm của bệnh laọ
– Bệnh lao có chữa khỏi hay không chữa khỏị
– Tác hại của bệnh lao: Tổn hại sức khoẻ, tiền của, nòi giống, hạnh phúc