Bảng 3.30. Các tai biến khi dùng misoprostol
Biến chứng Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Chảy máu sau đẻ 5 2,13
CCTC c−ờng tính 5 2,13 Thai ngạt 4 1,7 Vỡ tử cung 0 0,0 Tổng số 14/235 5,96 Nhận xét:
Tỷ lệ gây tai biến của misoprostol là 5,96%. Trong đó chảy máu sau đẻ (nguyên nhân th−ờng do rách CTC) là 2,13%, CCTC c−ờng tính là 2,13%, thai ngạt là 1,7%, không có tr−ờng hợp nào vỡ tử cung.
Ch−ơng 4
Bμn luận
4.1. đặc điểm của đối t−ợng nghiên cứu 4.1.1. Đặc điểm về tuổi của sản phụ 4.1.1. Đặc điểm về tuổi của sản phụ
Trong nghiên cứu của chúng tôi ở biểu đồ 3.1, tuổi của sản phụ từ 18 trở lên, tuổi trung bình của các sản phụ là 26,67 ± 4,1 tuổi. Trong đó sản phụ ít tuổi nhất là 18 tuổi, nhiều tuổi nhất là 39 tuổi. Nhóm tuổi có tỷ lệ cao nhất là 25 - 29 tuổi, chiếm tỷ lệ 46,0%. Nh− vậy kết quả nghiên cứu cho thấy tuổi của các sản phụ là thuận lợi để tiến hành thử thách gây CD.
So sánh với kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác nh− Wing [74] tuổi trung bình của sản phụ là 27,8 ± 5,8 tuổi, Ashalatha Shetty [37] là 28 tuổi, Schroder [67] là 29,5 tuổi, Witold [75] là 26,8 ± 4,1 tuổi, Trần Sơn Thạch [33] là 28,4 ± 5,9 tuổi, Huỳnh Nguyễn Khánh Trang [34] là 28,4 ± 5,9 tuổi, Lê Hoài Ch−ơng [7] là 28,7 ± 4,3 tuổi và Lê Thị Quyên [31] là 27,0 ± 3,5 tuổi.
Chúng tôi nhận thấy tuổi trung bình của sản phụ trong nghiên cứu cũng t−ơng tự nh− một số nghiên cứu tr−ớc đây của các tác giả khác.
4.1.2. Đặc điểm về nghề nghiệp của sản phụ
Đặc điểm về nghề nghiệp của sản phụ trong nghiên cứu của chúng tôi t−ơng đối đa dạng, đ−ợc phân ra làm bốn nhóm nghề nghiệp bao gồm: công chức, công nhân, làm ruộng và tự do. Những sản phụ là công chức chiếm tỷ lệ khá cao 52,8% (bảng 3.1). Điều này cũng phù hợp với thực tế là cán bộ công chức ở Hà Nội chiếm một tỷ lệ khá cao.
4.1.3. Số lần đẻ của sản phụ
Trong số 235 sản phụ đ−ợc gây chuyển dạ đa số sản phụ đẻ lần đầu chiếm tỷ lệ 77,4%, tỷ lệ đẻ con rạ ít hơn là 22,6% (biểu đồ 3.2). Nh− vậy giữa tỷ lệ con so và con rạ có sự chênh lệch, con so nhiều hơn con rạ gấp 3 lần.
Nguyên nhân có thể do những sản phụ này ch−a sinh đẻ lần nào nên ch−a có nhiều kinh nghiệm trong việc chăm sóc và theo dõi quá trình thai nghén.
Theo nghiên cứu của một số tác giả khác thì tỷ lệ giữa con so và con rạ cũng có sự chênh lệch. Theo tác giả Sancher - Ramos [66] thì tỷ lệ con so là 60,2%, Trần Sơn Thạch [33] là 70,3%, Huỳnh Nguyễn Khánh Trang [34] là 67,4%, D−ơng Thị Thu Hiền [16] là 66,7%. Nh− vậy 100% các nghiên cứu trên đều cho thấy tỷ lệ con so cao hơn con rạ.
4.1.4. Đặc điểm về tuổi thai
Bảng 3.2 cho thấy tuổi thai thấp nhất là > 41 tuần, cao nhất là 43 tuần. Tuổi thai trung bình là 41,59 ± 0,56 tuần. Tuổi thai gặp nhiều nhất là 42 tuần, chiếm tỷ lệ 51,9%. Kết quả một số nghiên cứu của các tác giả khác nh−
Ashalatha Shetty [37] là41 tuần và Witold [75] là 41,01 ± 1,6 tuần.
4.1.5. Chỉ số n−ớc ối
Sự xuất hiện của thiểu ối là nguy cơ làm giảm chức năng tim thai nhi sau khi có sự tái phân bố máu làm giảm t−ới máu thận thai nhi gây ra thiểu niệu, thiểu ối. Nguy cơ của thiểu ối đ−a đến tỷ lệ chèn ép dây rốn tăng, là mối nguy cơ cho thai tr−ớc hay trong lúc chuyển dạ.
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.4 cho thấy chỉ số n−ớc ối thấp nhất ở nhóm đẻ đ−ờng âm đạo là 13 mm, cao nhất là 96 mm, chỉ số n−ớc ối trung bình là 57,93 ± 20,96 mm. ở nhóm mổ lấy thai chỉ số n−ớc ối thấp nhất là 12 mm, cao nhất là 87 mm, chỉ số n−ớc ối trung bình là 58,97 ± 19,78 mm. Sự khác biệt về chỉ số n−ớc ối giữa hai nhóm là không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Trong đó có 45,77% tr−ờng hợp ở nhóm mổ lấy thai chỉ định mổ vì suy thai.
Hassan AA, từ 5/2000 - 5/2003 nghiên cứu trên 210 tr−ờng hợp TQNS đ−ợc đo CSNO 2 lần / tuần ở thai > 41 tuần cho kết quả: tỷ lệ các biến chứng ở trẻ sơ sinh của các sản phụ có CSNO < 60 mm cũng cao hơn so với các sản phụ có CSNO > 60 mm. Đã tìm thấy 18,5 % trẻ sơ sinh có biểu hiện của các biến chứng, trong đó CSNO < 60 mm có 63,2% trẻ sơ sinh có biểu hiện các biến chứng sớm với độ nhạy 63,2%, độ đặc hiệu 83,1%. Vì vậy, CSNO là test
tin cậy để làm giảm tỷ lệ mổ lấy thai, giảm tỷ lệ tử vong và tàn tật ở trẻ sơ sinh trong TQNS [52].
4.1.6. Chỉ số Bishop tr−ớc khi gây chuyển dạ
Việc áp dụng chỉ số Bishop để đánh giá độ tiến triển của CTC khi gây CD là chính xác và khách quan. Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.5 chúng tôi nhận thấy chỉ số Bishop thấp nhất là 1 điểm, cao nhất là 4 điểm. Chỉ số Bishop trung bình: 3,02 ± 0,72 điểm. Đây đều là những chỉ số ch−a thuận lợi cho một cuộc CD.
So với các tác giả khác thì chỉ số Bishop trung bình tr−ớc đặt thuốc của chúng tôi là t−ơng đ−ơng: Sancher - Ramos [66] chỉ số Bishop trung bình tr−ớc đặt thuốc là 4 ± 2,2 điểm, Rodrigues [65] là 3 điểm, Ashalatha Shetty [37] là 3 điểm, Dede [43] là 3 ± 1,09 điểm, Witold [75] là 3,1 ± 1,5 điểm, Shi-Yann Cheng [68] là 4 điểm và Lê Hoài Ch−ơng [7] là 2,01 ± 1,06 điểm.
4.2. Hiệu quả gây chuyển dạ
4.2.1. Thay đổi chỉ số Bishop sau đặt misoprostol
Khi chuyển dạ tới gần, CTC có những thay đổi đ−ợc gọi là chính muồi, khiến cho nó có thể dễ đáp ứng và đ−ợc gọi là CTC thuận lợi. Điều kiện của CTC là yếu tố quan trọng nhất trong một cuộc CD thành công. Khi CTC ch−a chín muồi, cuộc CD th−ờng hay kéo dài gây ra nhiều biến cố và làm cho tỷ lệ can thiệp bằng thủ thuật và phẫu thuật tăng lên. Đặt MSP tại chỗ làm cho các sợi tạo keo cấu thành CTC mềm ra rất nhiều về mật độ. Đây chính là cơ sở để chúng tôi tiến hành nghiên cứu này.
Theo kết quả nghiên cứu ở bảng 3.5 thì chỉ số Bishop trung bình tr−ớc khi đặt MSP là 3,02 ± 0,72 điểm, thấp nhất là 1 điểm và cao nhất là 4 điểm. Chỉ số Bishop trung bình đạt đ−ợc sau đặt thuốc 2 giờ là 4,26 ± 2,08 điểm, sau 4 giờ là 5,50 ± 2,69 điểm, sau 8 giờ là 7,53 ± 3,19 điểm, sau 12 giờ là 8,78 ± 2,98 điểm. Sự khác biệt về chỉ số Bishop trung bình tr−ớc khi đặt MSP liều thứ nhất và sau khi đặt thuốc ở các thời điểm 4 giờ, 8 giờ, 12 giờ là có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
Bảng 3.6 cho thấy có sự thay đổi chỉ số Bishop theo thời gian, sự khác biệt rõ rệt nhất sau 4 giờ, 8 giờ và 12 giờ. Sau 4 giờ đã có những sản phụ đạt đ−ợc chỉ số Bishop ở mức tối đa. Điều này cũng phù hợp với tiến triển của cuộc CD. Nh− vậy có sự biến đổi rất rõ ràng về chỉ số Bishop tr−ớc và sau đặt thuốc càng có cơ sở để khẳng định MSP là một trong những thuốc rất có hiệu quả trong việc làm chín muồi CTC để cuộc CD tiến triển thuận lợi.
Nhận xét này của chúng tôi cũng giống nh− của nhiều tác giả khác:
- Sancher - Ramos: chỉ số Bishop trung bình tr−ớc đặt thuốc là 4,0 ± 2,2 điểm, sau 4 giờ là 6,0 ± 3,1 điểm [66].
- D−ơng Thị Thu Hiền: chỉ số Bishop trung bình tr−ớc đặt thuốc là 1,72 ± 1,06 điểm, sau đặt 4 giờ là 5,58 ± 2,46 điểm, sau 8 giờ là 6,84 ± 2,73 điểm và sau 12 giờ là 9 điểm [16].
- Lê Hoài Ch−ơng: chỉ số Bishop trung bình tr−ớc đặt thuốc là 2,01 ± 1,06 điểm, sau 4 giờ là 5,34 ± 2,42 điểm, sau 8 giờ là 8,84 ± 4,78 điểm và sau 12 giờ là 9,5 điểm [7].
- Lê Thị Quyên: chỉ số Bishop trung bình tr−ớc đặt là 2,17 ± 1,10 điểm, sau 4 giờ là 7,31 ± 2,47 điểm, sau 8 giờ là 9,28 ± 2,43 điểm và sau 12 giờ là 10,56 ± 2,35 điểm [31].
4.2.2. Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công và thất bại
Trong thiết kế nghiên cứu, việc gây chuyển dạ thành công đ−ợc chúng tôi đánh giá ở hai mức:
+ Thành công ở mức 1: đặt MSP để làm chín muồi CTC và khởi phát CD, đ−ợc đánh giá thành công khi khởi động đ−ợc cuộc CD tiến triển đến hết giai đoạn tiềm tàng (CTC mở 3 cm).
+ Thành công ở mức 2: khi điều khiển đ−ợc cuộc CD đến hết giai đoạn tích cực (CTC mở 10 cm).
Kết quả nghiên cứu đ−ợc trình bày tại bảng 3.7 thì thành công mức 1 là 192/235 tr−ờng hợp chiếm tỷ lệ 81,7%, thành công mức 2 là 187/235 tr−ờng hợp chiếm tỷ lệ 79,57%, thành công thực sự (sản phụ đẻ đ−ờng âm đạo) là
176/235 chiếm tỷ lệ 74,9%. Tỷ lệ gây CD thất bại là 43/235 tr−ờng hợp chiếm tỷ lệ 18,3%.
Có nhiều nguyên nhân để lý giải về tỷ lệ gây CD thành công và tỷ lệ đẻ đ−ờng âm đạo của chúng tôi thấp hơn so với một số tác khác. Nguyên nhân hàng đầu là những chỉ định vì lý do xã hội, những tr−ờng hợp này sau liều đặt thuốc thứ nhất và thứ 2, đáng lẽ vẫn tiếp tục theo dõi tiến triển của CD thì thầy thuốc lại chỉ định mổ lấy thai do sức ép của sản phụ và gia đình họ. Ngoài ra sự khác nhau cũng có thể do tiêu chuẩn lựa chọn đối t−ợng, liều l−ợng và đ−ờng dùng trong nghiên cứu không hoàn toàn giống nhau.
So sánh với tỷ lệ thành công của các tác giả khác có sử dụng MSP gây CD:
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ thành công của nghiên cứu với một số tác giả khác
Tác giả Ph−ơng pháp nghiên cứu Đối t−ợng nghiên cứu Tỉ lệ thành công Sancher-Ramos [66] (1993) 50 μg đặt âm đạo 4 giờ/lần x 8 lần.
TQNS, thiểu ối, ối
vỡ, Bishop < 4 điểm. 90,7%
Vengalil [70] (1998)
50 μg đặt âm đạo 4 giờ/lần x 3 lần.
Thai già, thiểu ối, tiền sản giật, đái đ−ờng. 90,5% Dede [43] (2004) 50μg đặt âm đạo 5 giờ/lần x 4 lần. Thai > 36 tuần, thiểu ối (CSNO < 50 mm). 87,8%
Lê Hoài Ch−ơng [7] (2005) 50 μg đặt âm đạo 4 giờ/lần x 5 lần. TQNS, thiểu ối, ối vỡ non. 88,89% Lê Thị Quyên [31] (2006) 50 μg đặt âm đạo 4 giờ/lần x 4 lần. TQNS, thiểu ối, (CSNO < 40 mm). 82,6% Nguyễn Trung Kiên 50 μg đặt âm đạo
4 giờ/lần x 4 lần.
4.2.3. Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công với tổng liều misoprostol đ−ợc sử dụng sử dụng
Theo kết quả ở bảng 3.15 cho thấy liều MSP trung bình cho mỗi ca thành công là 67,89 ± 27,37 μg. Liều tối thiểu gây CD thành công là 50 μg, liều tối đa là 150 μg, không có tr−ờng hợp nào phải đặt đến liều thứ 4. Trong đó tỷ lệ thành công sau đặt liều thứ nhất là 50,6%, theo tỷ lệ cộng dồn thành công ở liều thứ 2 là 72,3%, ở liều thứ 3 là 74,9%.
So sánh với một số tác giả khác:
Bảng 4.2. Tỷ lệ thành công sau liều misoprostol đầu tiên của một số tác giả
Tác giả Cách dùng thuốc Tỷ lệ thành công sau
đặt liều MSP đầu tiên Sancher-Ramos [66]
(1993)
50 μg đặt âm đạo 4 giờ/lần.
Tiền sản giật, thiểu ối. 74% Ashalatha Shetty[37]
(2001)
50 μg đặt âm đạo 6 giờ/lần.
Thai ≥ 37 tuần. 77,8% Meydanli [58]
(2003)
50 μg đặt âm đạo 4 giờ/lần.
CSNO < 50 mm. 68,3% Dede [43]
(2004)
50 μg đặt âm đạo 5 giờ/lần.
CSNO < 50 mm. 73,7% Witold [75]
(2009)
50 μg đặt âm đạo 6 giờ/lần.
Thai ≥ 37 tuần. 58,1% Trần Sơn Thạch [33]
(1998)
25 μg đặt âm đạo 4 giờ/lần.
TQNS, thiểu ối, ối vỡ non 72,1% Lê Thị Quyên [31]
(2006)
50 μg đặt âm đạo 4 giờ/lần.
CSNO < 40 mm. 63,1% Nguyễn Trung Kiên 50 μg đặt âm đạo 4 giờ/lần.
So với các tác giả khác thì tỷ lệ thành công của chúng tôi sau liều MSP thứ nhất thấp hơn, nh−ng chúng tôi nhận thấy kết quả này là khả quan (50,6%) vì đối t−ợng nghiên cứu của chúng tôi là những tr−ờng hợp TQNS có chỉ số Bishop thấp và có thể do số l−ợng nghiên cứu còn hạn chế. Tuy nhiên sau liều thứ 2 và thứ 3 thì tỷ lệ thành công là khá cao (74,9%). Liều trung bình gây CD thành công là 67,89 ± 27,37 μg so với các tác giả khác nh− Meydanli [58] là 65 ± 15 μg, Schroder [67] là 72 μg, Lại Thị Nguyệt Hằng [15] là 64,9 ± 23
μg, Nguyễn Đình Hiển [17] là 68,33 ± 25,4 μg thì cũng t−ơng đ−ơng nhau. Vì vậy, liều 50 μg đặt âm đạo 4 giờ/lần chúng tôi cho là phù hợp với TQNS.
4.2.4. Liên quan giữa tỷ lệ thành công với dùng thuốc phối hợp
Trong quá trình gây CD chúng tôi có dùng một số thuốc phối hợp nh−
papaverin, atropin, spasfon, nospa, hyoscin đều là những thuốc làm giảm co, giãn cơ TC, mục đích để hiệp đồng làm chín muồi CTC và điều chỉnh CCTC.
Trong quá trình thu thập số liệu nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy có mối liên quan giữa tỷ lệ gây CD thành công với việc có sử dụng các thuốc giãn cơ TC phối hợp nh− spasfon hoặc hyoscin sau đặt MSP 1 - 2 giờ. Bảng 3.16 cho thấy tỷ lệ thành công ở nhóm dùng phối hợp thuốc là 84,5%. Tỷ lệ thành công ở nhóm không dùng thuốc là 50,7%. Sự khác biệt về tỷ lệ thành công nếu có hoặc không dùng thuốc phối hợp là có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
Theo kết quả nghiên cứu của Lê Hoài Ch−ơng tỷ lệ thành công giữa nhóm có dùng thuốc là 94,11%, không dùng thuốc là 82,06% [7]. Qua kết quả trên chúng tôi có cơ sở để nói rằng việc phối hợp với sử dụng thuốc làm mềm CTC đã làm tăng tỷ lệ gây CD thành công. Vì sau thời điểm đặt thuốc 1 - 2 giờ nồng độ thuốc đạt hiệu quả cao nhất trong huyết t−ơng và phát huy tác dụng, lúc đó chúng ta có thể phối hợp dùng thuốc làm giãn cơ TC để hiệp đồng tác dụng làm chín muồi CTC. Sau khi CTC đã đ−ợc làm chín muồi thì các liều MSP tiếp theo sẽ tiếp tục phát huy tác dụng gây cơn co là chủ yếu để phát động cuộc CD.
Ngoài ra tác dụng hiệp đồng của các thuốc giãn cơ còn thấy rõ trong việc dự phòng sự quá nhạy cảm của cơ TC đối với MSP (cơn co c−ờng tính, tăng tr−ơng lực cơ bản cơ TC, suy thai) [32].
4.2.5. Tỷ lệ phối hợp giữa truyền oxytocin
Theo kết quả nghiên cứu ở bảng 3.17, tỷ lệ phối hợp với truyền oxytocin của chúng tôi là 52,3%. Tỷ lệ thành công khi truyền oxytocin phối hợp là 84,6%, nhóm không truyền oxytocin phối hợp là 64,3%.
Nh− vậy tỷ lệ thành công khi gây CD bằng MSP phối hợp với truyền oxytocin thì tỷ lệ thành công cao hơn. Sự khác biệt về tỷ lệ thành công giữa nhóm có truyền và nhóm không truyền oxytocin phối hợp là có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
Trong nghiên cứu chúng tôi chỉ định truyền oxytocin phối hợp cho những tr−ờng hợp sau khi đã làm chín muồi CTC và gây CD bằng MSP thành công (CTC mở ≥ 3 cm, Bishop > 8 điểm) nh−ng CCTC yếu và không phù hợp với độ xóa mở CTC. Trong những tr−ờng hợp này chúng tôi không sử dụng tiếp MSP nữa mà truyền oxytocin vì ở giai đoạn này oxytocin dễ điều chỉnh cơn co phù hợp với sinh lý tự nhiên hơn.
Tỷ lệ phối hợp với truyền oxytocin của các tác giả khác: Wing [74] là 39,6%, El-Sherbiny [47] là 26,8%, Ashalatha Shetty [37] là 39%, Dede [43] là 24,5%, Lại Thị Nguyệt Hằng [15] là 31,6%, Lê Thị Quyên [31] là 32,9%. Từ kết quả nghiên cứu của các tác giả trên, tỷ lệ phải phối hợp với truyền oxytocin chiếm từ 24,5% đến 39,6%, tỷ lệ của chúng tôi là 52,3%. Kết quả này có sự chênh lệch so với các nghiên cứu khác, sự khác nhau này có thể do liều l−ợng thuốc, đ−ờng dùng và khoảng cách giữa các liều của các nghiên cứu khác nhau.
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, một lần nữa khẳng định vai trò của MSP ngoài tác dụng làm chín muồi CTC, còn gây CCTC phù hợp cho một cuộc CD vì gần 50% số sản phụ chỉ đặt thuốc đã gây đ−ợc cơn co tốt, không