Bảng 3.21. Tần số cơn co sau liều misoprostol đầu tiên (sau đặt thuốc 4 giờ)
Tần số cơn co (số cơn co/10 phút) n Tỷ lệ % 1 13 5,53 2 47 20,00 3 161 68,52 4 10 4,25 5 02 0,85 6 02 0,85 Tổng số 235 100,0
Nhận xét:
Sau dùng thuốc liều đầu tiên (sau 4 giờ) số sản phụ đạt đ−ợc từ 3 cơn co trong 10 phút là 74,47%, tỷ lệ không gây đ−ợc cơn co tử cung chuyển dạ (< 3 cơn co/10 phút) là 25,53%, tỷ lệ cơn co mau là 0,85%.
Bảng 3.22. C−ờng độ cơn co sau liều misoprostol đầu tiên (sau đặt thuốc 4 giờ)
C−ờng độ CCTC (mmHg) n Tỷ lệ % 0 - 30 31 13,20 > 30 - 50 171 72,77 > 50 - 70 28 11,90 > 70 05 2,13 Tổng số 235 100,0 Nhận xét:
Sau dùng thuốc liều đầu tiên c−ờng độ cơn co từ 30 - 50 mmHg chiếm tỷ lệ 72,77%, phù hợp với giai đoạn đầu của cuộc CD. Sản phụ có cơn co mạnh từ 50 - 70 mmHg chiếm 11,90%, c−ờng độ cơn co > 70 mmHg chiếm 2,13%.
Bảng 3.23. Các bất th−ờng về cơn co tử cung
Đặc điểm cơn co n Tỷ lệ %
Cơn co bình th−ờng 201 85,54
Cơn co không đồng bộ 24 10,20 Tăng tr−ơng lực cơ bản 05 2,13
CCTC c−ờng tính 05 2,13
Nhận xét:
Bảng 3.23 ghi nhận các bất th−ờng về CCTC trong suốt quá trình gây chuyển dạ. Số sản phụ có CCTC bình th−ờng về tần số và c−ờng độ phù hợp với các giai đoạn của cuộc chuyển dạ là 85,54%, tỷ lệ sản phụ có cơn co không đồng bộ là 10,20%, tăng tr−ơng lực cơ bản là 2,13%, cơn co c−ờng tính là 2,13%. 3.2.14. Cách đẻ 25,1 9,4 65,5 Đẻ th−ờng Forceps Mổ lấy thai Biểu đồ 3.4. Cách đẻ Nhận xét: Trong 235 tr−ờng hợp: tỷ lệ sản phụ đẻ th−ờng là 65,5%, tỷ lệ sản phụ đẻ bằng thủ thuật forceps là 9,4%, tỷ lệ sản phụ phải mổ lấy thai là 25,1%.
Bảng 3.24. Những nguyên nhân đẻ forceps
Nguyên nhân n Tỷ lệ %
Suy thai 18/22 81,81
Mẹ rặn yếu 4/22 18,19
Nhận xét:
Có 22 tr−ờng hợp chỉ định đẻ bằng thủ thuật forceps, trong đó nguyên nhân đẻ forceps vì suy thai là 18/22 chiếm tỷ lệ 81,81%, vì mẹ rặn yếu là 4/22 chiếm tỷ lệ 18,19%.
3.2.15. Những nguyên nhân phải mổ lấy thai trong tr−ờng hợp thất bại
Bảng 3.25. Những nguyên nhân phải mổ lấy thai trong tr−ờng hợp thất bại
Nguyên nhân n Tỷ lệ %
CTC không tiến triển 17/59 28,81
Suy thai 27/59 45,77
Ngôi không lọt 13/59 22,03 CCTC c−ờng tính 02/59 3,39
Tổng số 59/59 100,0
Nhận xét:
Có 59/235 tr−ờng hợp phải chỉ định mổ lấy thai chiếm tỷ lệ 25,1%. Trong đó mổ vì CTC không tiến triển là 17/59 tr−ờng hợp (28,81%), mổ vì suy thai là 27/59 tr−ờng hợp (45,77%), mổ vì ngôi không lọt là 13/59 tr−ờng hợp (20,03%), mổ vì CCTC c−ờng tính 02/59 tr−ờng hợp (3,39%).
3.2.16. Tình trạng thai
Bảng 3.26. Tình trạng nhịp tim thai
Đặc điểm nhịp tim thai n Tỷ lệ %
Bình th−ờng 192 81,7
< 120 07 2,99
> 160 06 2,55
DIP I 14 5,95
DIP II 11 4,68
DIP biến đổi 05 2,13
Nhận xét:
Trong tổng số 235 tr−ờng hợp có 192/235 tr−ờng hợp nhịp tim thai bình th−ờng chiếm tỷ lệ 81,7%, 07/235 tr−ờng hợp nhịp tim thai chậm chiếm tỷ lệ 2,99%, 06/235 tr−ờng hợp nhịp tim thai nhanh chiếm tỷ lệ 2,55%, 14/235 tr−ờng hợp DIP I chiếm tỷ lệ 5,95%, 11/235 tr−ờng hợp DIP II chiếm tỷ lệ 4,86%, 5/235 tr−ờng hợp DIP biến đổi chiếm tỷ lệ 2,13%.
Bảng 3.27. Phân bố theo điểm số Apgar trẻ ra phút thứ nhất
≤ 7 điểm > 7 điểm Apgar Tuổi thai (tuần) n % n % RR > 41 1 1,0 104 99,0 1 42 2 1,6 120 98,4 1,72 43 1 12,5 7 87,5 13,13 Tổng số 4 1,7 231 98,3 Nhận xét:
Đánh giá tình trạng sơ sinh sau đẻ qua chỉ số Apgar, chúng tôi thấy tỷ lệ trẻ sơ sinh bình th−ờng là 98,3%. Các sơ sinh ngạt sau đẻ với chỉ số Apgar phút thứ nhất ≤ 7 điểm với tỷ lệ là 1,7%. Tuổi thai càng lớn thì tỷ lệ trẻ sơ sinh có Apgar phút thứ nhất ≤ 7 điểm càng cao, trong đó thai > 41 tuần là 1,0%, thai 42 tuần là 1,6%, thai 43 tuần tăng lên 12,5%.
Nguy cơ bị ngạt sơ sinh ở thai 42 tuần cao gấp 1,72 lần và ở thai 43 tuần gấp 13,13 lần so với sơ sinh có tuổi thai > 41 tuần.
Bảng 3.28. Phân bố theo điểm số Apgar trẻ ra phút thứ 5 ≤ 7 điểm > 7 điểm Apgar Tuổi thai (tuần) n % n % RR > 41 0 0,0 105 100 42 1 0,8 121 99,2 1 43 1 12,5 7 87,5 15,25 Tổng số 2 0,85 233 99,1 Nhận xét:
100% sơ sinh có tuổi thai > 41 tuần chỉ số Apgar phút thứ 5 > 7 điểm. Chỉ số Apgar phút thứ 5 ≤ 7 điểm chiếm tỷ lệ là 0,85%, trong đó thai 42 tuần là 0,8%, thai 43 tuần tăng lên 12,5%. Nguy cơ ngạt sơ sinh ở thai 43 tuần cao gấp 15,25 lần so với trẻ sơ sinh có tuổi thai 42 tuần.
3.2.17. Các tác dụng phụ của misoprostol Bảng 3.29. Các tác dụng phụ của misoprostol Bảng 3.29. Các tác dụng phụ của misoprostol Tác dụng phụ Số bệnh nhân Tỷ lệ % Nôn 0 0,0 Sốt 02 0,85 Rét run 03 1,28 Tiêu chảy 0 0,0 Đau đầu 0 0,0 Tổng số 05/235 2,13
Nhận xét
Với liều gây chuyển dạ bằng misoprostol 50 μg đặt âm đạo cách 4 giờ nh− trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ sản phụ không gặp tác dụng phụ là 97,87%. Tỷ lệ sản phụ gặp tác dụng phụ của thuốc là 2,13%, trong đó sốt là 0,85%, rét run là 1,28%, ngoài ra không gặp các tác dụng phụ khác. Các triệu chứng này đều mất đi sau một thời gian ngắn và không cần điều trị.
3.2.18. Các tai biến khi dùng misoprostol
Bảng 3.30. Các tai biến khi dùng misoprostol
Biến chứng Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Chảy máu sau đẻ 5 2,13
CCTC c−ờng tính 5 2,13 Thai ngạt 4 1,7 Vỡ tử cung 0 0,0 Tổng số 14/235 5,96 Nhận xét:
Tỷ lệ gây tai biến của misoprostol là 5,96%. Trong đó chảy máu sau đẻ (nguyên nhân th−ờng do rách CTC) là 2,13%, CCTC c−ờng tính là 2,13%, thai ngạt là 1,7%, không có tr−ờng hợp nào vỡ tử cung.
Ch−ơng 4
Bμn luận
4.1. đặc điểm của đối t−ợng nghiên cứu 4.1.1. Đặc điểm về tuổi của sản phụ 4.1.1. Đặc điểm về tuổi của sản phụ
Trong nghiên cứu của chúng tôi ở biểu đồ 3.1, tuổi của sản phụ từ 18 trở lên, tuổi trung bình của các sản phụ là 26,67 ± 4,1 tuổi. Trong đó sản phụ ít tuổi nhất là 18 tuổi, nhiều tuổi nhất là 39 tuổi. Nhóm tuổi có tỷ lệ cao nhất là 25 - 29 tuổi, chiếm tỷ lệ 46,0%. Nh− vậy kết quả nghiên cứu cho thấy tuổi của các sản phụ là thuận lợi để tiến hành thử thách gây CD.
So sánh với kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác nh− Wing [74] tuổi trung bình của sản phụ là 27,8 ± 5,8 tuổi, Ashalatha Shetty [37] là 28 tuổi, Schroder [67] là 29,5 tuổi, Witold [75] là 26,8 ± 4,1 tuổi, Trần Sơn Thạch [33] là 28,4 ± 5,9 tuổi, Huỳnh Nguyễn Khánh Trang [34] là 28,4 ± 5,9 tuổi, Lê Hoài Ch−ơng [7] là 28,7 ± 4,3 tuổi và Lê Thị Quyên [31] là 27,0 ± 3,5 tuổi.
Chúng tôi nhận thấy tuổi trung bình của sản phụ trong nghiên cứu cũng t−ơng tự nh− một số nghiên cứu tr−ớc đây của các tác giả khác.
4.1.2. Đặc điểm về nghề nghiệp của sản phụ
Đặc điểm về nghề nghiệp của sản phụ trong nghiên cứu của chúng tôi t−ơng đối đa dạng, đ−ợc phân ra làm bốn nhóm nghề nghiệp bao gồm: công chức, công nhân, làm ruộng và tự do. Những sản phụ là công chức chiếm tỷ lệ khá cao 52,8% (bảng 3.1). Điều này cũng phù hợp với thực tế là cán bộ công chức ở Hà Nội chiếm một tỷ lệ khá cao.
4.1.3. Số lần đẻ của sản phụ
Trong số 235 sản phụ đ−ợc gây chuyển dạ đa số sản phụ đẻ lần đầu chiếm tỷ lệ 77,4%, tỷ lệ đẻ con rạ ít hơn là 22,6% (biểu đồ 3.2). Nh− vậy giữa tỷ lệ con so và con rạ có sự chênh lệch, con so nhiều hơn con rạ gấp 3 lần.
Nguyên nhân có thể do những sản phụ này ch−a sinh đẻ lần nào nên ch−a có nhiều kinh nghiệm trong việc chăm sóc và theo dõi quá trình thai nghén.
Theo nghiên cứu của một số tác giả khác thì tỷ lệ giữa con so và con rạ cũng có sự chênh lệch. Theo tác giả Sancher - Ramos [66] thì tỷ lệ con so là 60,2%, Trần Sơn Thạch [33] là 70,3%, Huỳnh Nguyễn Khánh Trang [34] là 67,4%, D−ơng Thị Thu Hiền [16] là 66,7%. Nh− vậy 100% các nghiên cứu trên đều cho thấy tỷ lệ con so cao hơn con rạ.
4.1.4. Đặc điểm về tuổi thai
Bảng 3.2 cho thấy tuổi thai thấp nhất là > 41 tuần, cao nhất là 43 tuần. Tuổi thai trung bình là 41,59 ± 0,56 tuần. Tuổi thai gặp nhiều nhất là 42 tuần, chiếm tỷ lệ 51,9%. Kết quả một số nghiên cứu của các tác giả khác nh−
Ashalatha Shetty [37] là41 tuần và Witold [75] là 41,01 ± 1,6 tuần.
4.1.5. Chỉ số n−ớc ối
Sự xuất hiện của thiểu ối là nguy cơ làm giảm chức năng tim thai nhi sau khi có sự tái phân bố máu làm giảm t−ới máu thận thai nhi gây ra thiểu niệu, thiểu ối. Nguy cơ của thiểu ối đ−a đến tỷ lệ chèn ép dây rốn tăng, là mối nguy cơ cho thai tr−ớc hay trong lúc chuyển dạ.
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.4 cho thấy chỉ số n−ớc ối thấp nhất ở nhóm đẻ đ−ờng âm đạo là 13 mm, cao nhất là 96 mm, chỉ số n−ớc ối trung bình là 57,93 ± 20,96 mm. ở nhóm mổ lấy thai chỉ số n−ớc ối thấp nhất là 12 mm, cao nhất là 87 mm, chỉ số n−ớc ối trung bình là 58,97 ± 19,78 mm. Sự khác biệt về chỉ số n−ớc ối giữa hai nhóm là không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Trong đó có 45,77% tr−ờng hợp ở nhóm mổ lấy thai chỉ định mổ vì suy thai.
Hassan AA, từ 5/2000 - 5/2003 nghiên cứu trên 210 tr−ờng hợp TQNS đ−ợc đo CSNO 2 lần / tuần ở thai > 41 tuần cho kết quả: tỷ lệ các biến chứng ở trẻ sơ sinh của các sản phụ có CSNO < 60 mm cũng cao hơn so với các sản phụ có CSNO > 60 mm. Đã tìm thấy 18,5 % trẻ sơ sinh có biểu hiện của các biến chứng, trong đó CSNO < 60 mm có 63,2% trẻ sơ sinh có biểu hiện các biến chứng sớm với độ nhạy 63,2%, độ đặc hiệu 83,1%. Vì vậy, CSNO là test
tin cậy để làm giảm tỷ lệ mổ lấy thai, giảm tỷ lệ tử vong và tàn tật ở trẻ sơ sinh trong TQNS [52].
4.1.6. Chỉ số Bishop tr−ớc khi gây chuyển dạ
Việc áp dụng chỉ số Bishop để đánh giá độ tiến triển của CTC khi gây CD là chính xác và khách quan. Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.5 chúng tôi nhận thấy chỉ số Bishop thấp nhất là 1 điểm, cao nhất là 4 điểm. Chỉ số Bishop trung bình: 3,02 ± 0,72 điểm. Đây đều là những chỉ số ch−a thuận lợi cho một cuộc CD.
So với các tác giả khác thì chỉ số Bishop trung bình tr−ớc đặt thuốc của chúng tôi là t−ơng đ−ơng: Sancher - Ramos [66] chỉ số Bishop trung bình tr−ớc đặt thuốc là 4 ± 2,2 điểm, Rodrigues [65] là 3 điểm, Ashalatha Shetty [37] là 3 điểm, Dede [43] là 3 ± 1,09 điểm, Witold [75] là 3,1 ± 1,5 điểm, Shi-Yann Cheng [68] là 4 điểm và Lê Hoài Ch−ơng [7] là 2,01 ± 1,06 điểm.
4.2. Hiệu quả gây chuyển dạ
4.2.1. Thay đổi chỉ số Bishop sau đặt misoprostol
Khi chuyển dạ tới gần, CTC có những thay đổi đ−ợc gọi là chính muồi, khiến cho nó có thể dễ đáp ứng và đ−ợc gọi là CTC thuận lợi. Điều kiện của CTC là yếu tố quan trọng nhất trong một cuộc CD thành công. Khi CTC ch−a chín muồi, cuộc CD th−ờng hay kéo dài gây ra nhiều biến cố và làm cho tỷ lệ can thiệp bằng thủ thuật và phẫu thuật tăng lên. Đặt MSP tại chỗ làm cho các sợi tạo keo cấu thành CTC mềm ra rất nhiều về mật độ. Đây chính là cơ sở để chúng tôi tiến hành nghiên cứu này.
Theo kết quả nghiên cứu ở bảng 3.5 thì chỉ số Bishop trung bình tr−ớc khi đặt MSP là 3,02 ± 0,72 điểm, thấp nhất là 1 điểm và cao nhất là 4 điểm. Chỉ số Bishop trung bình đạt đ−ợc sau đặt thuốc 2 giờ là 4,26 ± 2,08 điểm, sau 4 giờ là 5,50 ± 2,69 điểm, sau 8 giờ là 7,53 ± 3,19 điểm, sau 12 giờ là 8,78 ± 2,98 điểm. Sự khác biệt về chỉ số Bishop trung bình tr−ớc khi đặt MSP liều thứ nhất và sau khi đặt thuốc ở các thời điểm 4 giờ, 8 giờ, 12 giờ là có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
Bảng 3.6 cho thấy có sự thay đổi chỉ số Bishop theo thời gian, sự khác biệt rõ rệt nhất sau 4 giờ, 8 giờ và 12 giờ. Sau 4 giờ đã có những sản phụ đạt đ−ợc chỉ số Bishop ở mức tối đa. Điều này cũng phù hợp với tiến triển của cuộc CD. Nh− vậy có sự biến đổi rất rõ ràng về chỉ số Bishop tr−ớc và sau đặt thuốc càng có cơ sở để khẳng định MSP là một trong những thuốc rất có hiệu quả trong việc làm chín muồi CTC để cuộc CD tiến triển thuận lợi.
Nhận xét này của chúng tôi cũng giống nh− của nhiều tác giả khác:
- Sancher - Ramos: chỉ số Bishop trung bình tr−ớc đặt thuốc là 4,0 ± 2,2 điểm, sau 4 giờ là 6,0 ± 3,1 điểm [66].
- D−ơng Thị Thu Hiền: chỉ số Bishop trung bình tr−ớc đặt thuốc là 1,72 ± 1,06 điểm, sau đặt 4 giờ là 5,58 ± 2,46 điểm, sau 8 giờ là 6,84 ± 2,73 điểm và sau 12 giờ là 9 điểm [16].
- Lê Hoài Ch−ơng: chỉ số Bishop trung bình tr−ớc đặt thuốc là 2,01 ± 1,06 điểm, sau 4 giờ là 5,34 ± 2,42 điểm, sau 8 giờ là 8,84 ± 4,78 điểm và sau 12 giờ là 9,5 điểm [7].
- Lê Thị Quyên: chỉ số Bishop trung bình tr−ớc đặt là 2,17 ± 1,10 điểm, sau 4 giờ là 7,31 ± 2,47 điểm, sau 8 giờ là 9,28 ± 2,43 điểm và sau 12 giờ là 10,56 ± 2,35 điểm [31].
4.2.2. Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công và thất bại
Trong thiết kế nghiên cứu, việc gây chuyển dạ thành công đ−ợc chúng tôi đánh giá ở hai mức:
+ Thành công ở mức 1: đặt MSP để làm chín muồi CTC và khởi phát CD, đ−ợc đánh giá thành công khi khởi động đ−ợc cuộc CD tiến triển đến hết giai đoạn tiềm tàng (CTC mở 3 cm).
+ Thành công ở mức 2: khi điều khiển đ−ợc cuộc CD đến hết giai đoạn tích cực (CTC mở 10 cm).
Kết quả nghiên cứu đ−ợc trình bày tại bảng 3.7 thì thành công mức 1 là 192/235 tr−ờng hợp chiếm tỷ lệ 81,7%, thành công mức 2 là 187/235 tr−ờng hợp chiếm tỷ lệ 79,57%, thành công thực sự (sản phụ đẻ đ−ờng âm đạo) là
176/235 chiếm tỷ lệ 74,9%. Tỷ lệ gây CD thất bại là 43/235 tr−ờng hợp chiếm tỷ lệ 18,3%.
Có nhiều nguyên nhân để lý giải về tỷ lệ gây CD thành công và tỷ lệ đẻ đ−ờng âm đạo của chúng tôi thấp hơn so với một số tác khác. Nguyên nhân hàng đầu là những chỉ định vì lý do xã hội, những tr−ờng hợp này sau liều đặt thuốc thứ nhất và thứ 2, đáng lẽ vẫn tiếp tục theo dõi tiến triển của CD thì thầy thuốc lại chỉ định mổ lấy thai do sức ép của sản phụ và gia đình họ. Ngoài ra sự khác nhau cũng có thể do tiêu chuẩn lựa chọn đối t−ợng, liều l−ợng và đ−ờng dùng trong nghiên cứu không hoàn toàn giống nhau.
So sánh với tỷ lệ thành công của các tác giả khác có sử dụng MSP gây CD:
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ thành công của nghiên cứu với một số tác giả khác
Tác giả Ph−ơng pháp nghiên cứu Đối t−ợng nghiên cứu Tỉ lệ thành công Sancher-Ramos [66] (1993) 50 μg đặt âm đạo 4 giờ/lần x 8 lần.
TQNS, thiểu ối, ối
vỡ, Bishop < 4 điểm. 90,7%
Vengalil [70] (1998)
50 μg đặt âm đạo 4 giờ/lần x 3 lần.
Thai già, thiểu ối, tiền sản giật, đái đ−ờng. 90,5% Dede [43] (2004) 50μg đặt âm đạo 5 giờ/lần x 4 lần. Thai > 36 tuần, thiểu ối (CSNO < 50 mm). 87,8%
Lê Hoài Ch−ơng [7] (2005) 50 μg đặt âm đạo 4 giờ/lần x 5 lần. TQNS, thiểu ối, ối vỡ non. 88,89% Lê Thị Quyên [31]