Phòng, chống sán lá gan nhỏ thường liên quan đến việc kết hợp hai hoặc nhiều hơn các biện pháp bao gồm TTGDSK, nâng cao sức khoẻ, điều trị và cải thiện môi trường [138]. Chiến lược phòng, chống SLGN được Trung tâm phòng, chống bệnh tật (CDC) của Mỹ, WHO và Uỷ ban kế hoạch hoá gia đình và sức khoẻ quốc gia của Trung Quốc (NHFPC) đề xuất như sau:.
Bảng1.1. Chiến lược dự phòng và kiểm soát bệnh sán lá gan nhỏ Tổ chức
đề xuất
Nội dung Tài liệu tham
khảo CDC Không ăn cá nước ngọt sống, chưa nấu chín kỹ,
nấu chín cá (Nhiệt độ khoảng > 63oC), làm lạnh (≤ -20oC trong 7 ngày; ≤ -35oC trong 15 giờ)
http://www.cdc.gov /parasites/clonorchi s/faqs.html [80]
Luận án Y tế cộng đồng
Tổ chức đề xuất
Nội dung Tài liệu tham
khảo WHO Đề nghị các biện pháp y tế công cộng vệ sinh thú
y và thực hành an toàn thực phẩm để giảm nguy cơ nhiễm SLGN, tăng cường an toàn và hiệu quả của thuốc điều trị giun sán để kiểm soát sự hoành hành của bệnh tật.
http://www.who.int /mediacentre/factsh eets/fs368/en/[137]
NHFPC Tăng cường độ bao phủ về các loại thuốc điều trị giun sán chuẩn và nhà tiêu hợp vệ sinh; làm tăng tỉ lệ kiến thức về phòng, chống ký sinh trùng và hành vi bảo vệ sức khỏe, nâng cao trình độ của cán bộ y tế tuyến cơ sở.
http://www.nhfpc.g ov.cn/zhuzhan/zcjd /201304/cba68ffe5 44c4902bd48b1cd7 d41e733.shtml [114]
- Biện pháp điều trị người nhiễm sán lá gan nhỏ
Bệnh SLGN có thể được điều trị hiệu quả với praziquantelnếu được chẩn đoán sớm và nhận dạng chính xác loài SLGN [84].
Theo khuyến cáo của WHO, điều trị với liều 25 mg/kg ba lầnmỗi ngày trong hai ngày liên tiếp có thể đạt được tỷ lệ chữa khỏi93,9-100% [100, 139].
Ở Trung Quốc,mộtdự án kiểm soát bệnh SLGN trong vùng lưu hành ở Trung Quốctrong giai đoạn 2001-2004, các nhóm điều trị chọn lọc bằng thuốc là các cư dân đã được xét nghiệm có trứng ở trong phân và những người được xét nghiệm dương tính này được điều trị với liều 25mg/kg x 3 lần/ngày x 1 ngày với thuốc praziquantel cách khoảng 5 giờ mỗi liều trong 1 ngày cho tất cả các cư dân được điều trị trong các nhóm điều trị hàng loạt. Trong các vùng dịch nặng, điều trị hàng loạt hai lần cho tất cả các cư dân vào năm 2001 và 2003 đã giảm tỉ lệ hiện mắc từ 69,5% xuống 18,8%, trong khi điều trị hàng loạt hàng năm 4 lần đã giảm tỉ lệ hiện mắc từ 48,0% trong năm 2001 xuống 8,4% năm 2004. Điều trị hàng năm có chọn lọc cho các đối tượng dương tính với trứng đã giảm tỉ lệ dương tính với trứng từ 54,9% trong năm 2001 xuống 15,0% trong năm 2004 và từ 73,2% trong năm 2001 xuống còn 12,3% năm 2004. Điều trị chọn lọc 6 tháng một lần giảm một cách
Luận án Y tế cộng đồng
đáng chú ý tỉ lệ hiện mắc từ 59,5% năm 2001 xuống còn 7,5% năm 2004. Tất cả những đối tượng được điều trị nhắc lại đều đã giảm tỉ lệ trứng/gam phân một cách đáng chú ý. Điều trị hàng loạt hàng năm và điều trị có chọn lọc 6 tháng một lần đã làm giảm tỉ lệ hiện mắc, tỉ lệ tái nhiễm, tỉ lệ giảm trứng xuống nhiều hơn so với điều trị có chọn lọc hàng năm. Trong các vùng dịch vừa phải, tỉ lệ dương tính với trứng là 24,8% và 29,7% năm 2001 nhưng là 1,9% và 1,3% sau 2 hoặc 3 lần điều trị chọn lọc. Tỉ lệ hiện mắc, tỉ lệ mắc phải và tỉ lệ tái nhiễm trong một vùng dịch tễ vừa phải là thấp hơn một cách đáng kể so với những tỉ lệ này của các vùng dịch tễ nặng.
Nghiên cứu cho thấy,điều trị hàng loạt nhắc lại hoặc điều trị chọn lọc với praziquantel sau 6 đến 12 tháng nhắc lại là có hiệu quả cao cho phòng chống bệnh SLGN trong các vùng dịch nặng. Trái lại, điều trị chọn lọc 1 hoặc 2 lần cùng với giáo dục sức khỏe là có hiệu quả ở những vùng dịch vừa phải [87].
Ở Triều Tiên, một chương trình liên quan đến điều trịpraziquantel lặp đi lặp lại cách nhau 6 tháng đã được thực hiện trong một làng, tỉ lệ nhiễm SLGN đã giảm từ 22,7%(năm 1994) xuống 6,3% (năm 1998), nhưng chỉ điều trị là không đủ để đạt được kiểm soát hoàn toàn được bệnh SLGN [84]. Đôi khi, hiệu quả của praziquantel chữa bệnh SLGN cho người nghèo đã thất bại và không làm giảm tỉ lệ nhiễm SLGN, mặc dù đã được điều trị lặp đi lặp lại lâu dài [131]. Ở Triều Tiên, tỉ lệ hiện mắc C. sinensis vẫn cao bởi vì phát hiện ca bệnh trong cộng đồng là khó khăn và các trường hợp đã được phát hiện thường không được chữa khỏi hoàn toàn do điều trị thất bại. Nghiên cứu phòng, chống SLGN bằng điều trị thuốc praziquantel có nhắc lại sau 6 tháng, qua xét nghiệm phân, tỉ lệ dương tính với trứng sán là 22,7%, nhưng đã giảm xuống 19,6% sau 6 tháng, 15,1% sau 12 tháng, 12,2% sau 18 tháng, 6,3% sau 24 tháng, 11,4% sau 30 tháng và 6,3% sau 42 tháng kể từ khi bắt đầu điều trị bằng praziquantel nhắc lại [93].
Ở Lào, một nghiên cứu tiến hành năm 2006-2010 trên 217 bệnh nhân đến khám bệnh tại khoa Truyền nhiễm bệnh viện 103 Viêng Chăn, Lào, nhóm 1 theo phác đồ A (praziquantel 75mg/kg cho 1 ngày chia 3 lần, uống cách nhau 6-8 giờ), nhóm 2 theo phác đồ B (praziquantel 25mg/kg/1ngày cho 3 ngày liên tục, uống vào 1 thời điểm nhất định trong ngày). Tỉ lệ sạch trứng ở phác đồ A tại các thời điểm:
Luận án Y tế cộng đồng
sau 7 ngày, sau 1 tháng, sau 3 tháng, sau 6 tháng là: 90,74%; 95,37%; 96,30% và 97,22%, trong khi phác đồ B là: 72,48%; 71,56%; 88,99% và 87,16%. Các bệnh nhân điều trị với 2 phác đồ gặp các tác dụng không mong muốn như: nóng bừng, mệt mỏi, buồn nôn, sôi bụng, chóng mặt, đau bụng và đau đầu. Phác đồ A với các tỉ lệ tương ứng: 54,63%; 30,56%; 28,70%; 27,78%; 21,30%; 12,04% và 8,33%. Phác đồ B: 55,95%; 44,95%; 24,77%; 26,61%; 25,69%; 9,17% và 5,50%. Hiệu quả điều trị phác đồ A tại ở 3 trường học huyện Champhon, Savanakhett, Lào: tỉ lệ sạch trứng sau 7 ngày, sau 1 tháng, sau 3 tháng, sau 6 tháng là: 74,46%; 94,81%; 82,25%
và 48,48% Các tác dụng không mong muốn xẩy ra nhẹ và thoáng qua; giảm dần ở những lần sau uống và mất đi không quá 60 phút sau khi dùng thuốc [50].
Ở Việt Nam, năm 1997, một nghiên cứu được tiến hành ở miền Bắc Việt Nam chỉ đạt 29% tỷ lệ khỏi bệnh sau khi điều trị bệnh nhân SLGN với praziquantel 25 mg/kg x 1 lần/ngày x 3 ngày; có thể do liều lượng này của praziquantel là không phù hợp [131]. Ngoài ra, tác dụng phụ thoáng qua bao gồm chóng mặt, nhức đầu,nôn, buồn ngủ, tiêu chảy, nhức đầu,và dị ứng có thể xảy ra sau khi uống praziquantel [80,106,120]. Nghiên cứu sử dụng liều praziquantel 25mg/kg chia 3 lần/ngày x 3 ngày có kết quả sạch trứng 80-100% [10]. Điều trị bằng thuốc praziquantel liều 25mg/kg x 3 lần/ngày x 1 ngày có hiệu quả cao trong điều trị C. sinensis tại thực địa với tỉ lệ sạch trứng trên 96% và giảm trứng trên 99% sau can thiệp 6 tháng. Phác đồ trên áp dụng cho cộng đồng là an toàn và ổn định qua nhiều năm, dễ áp dụng và được cộng đồng chấp nhận [62]. Nghiên cứu về hiệu quả điều trị của thuốc đặc hiệu cho thấy việc điều trị sán lá gan bằng delagyl 0,5g/ngày x 10 ngày x 2 đợt, sạch trứng 45%; cloxyl 3g/ngày x 5 ngày, sạch trứng 70%; azinox 25mg/kg/ngày x 3 ngày ngày, sạch trứng 51%; medamin 10mg/kg/ngày x 5 ngày, sạch trứng 19%; mebendazole 10mg/kg/ngày x 5 ngày, sạch trứng 11,6%;
artemisinin 500mg/ngày x 5 ngày, sạch trứng 28,6%; Praziquantel 25mg/kg/ngày x 3 ngày, khỏi bệnh 65-91%. Can thiệp một phần bằng điều trị đặc hiệu, làm giảm đáng kể bệnh sán lá gan. Mỗi năm điều trị một lần, giảm tỉ lệ nhiễm sán lá gan từ 27,4% xuống còn 23,9% sau một năm và còn 11,8% sau hai năm. Cường độ nhiễm giảm từ 1167 trứng/gam phân xuống còn 671 trứng/g phân sau một năm và còn 431
Luận án Y tế cộng đồng
trứng/g phân sau 2 năm. Hai năm điều trị một lần, giảm tỉ lệ nhiễm sán lá gan từ 29,6% xuống còn 19,1% sau hai năm và còn 10,3% sau bốn năm, cường độ nhiễm thay đổi không đáng kể (448 trứng/gam phân so với 437 trứng/gam phân). Ba năm điều trị một lần, giảm tỉ lệ nhiễm sán lá gan từ 36,9% xuống còn 29,2%, cường độ nhiễm thay đổi đáng kể (303 trứng/gam phân so với 321 trứng/ gam phân) [20].
Theo nghiên cứu của Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương các thuốc thuộc nhóm Benzimidazole được dùng trong điều trị SLGN với kết quả chưa cao, cụ thể là: medamin 10mg/kg/ngày x 5 ngày, kết quả sạch trứng 19%; mebendazole 10mg/kg/ngày x 5 ngày, kết quả sạch trứng 11,6%; albendazole 400mg/kg/ngày x 3 ngày sau 6 tháng, kết quả sạch trứng 37,5%, tỉ lệ giảm trứng 45,6% [22].
Praziquantel liều 25 mg/kg x 3 lần/ngày x 1 ngày có hiệu quả cao trong điều trị SLGN C. sinensis tại thực địa với tỉ lệ sạch trứng trên 96% và giảm trứng trên 99%
sau can thiệp 6 tháng [62].
Bảng 1.2. Các nghiên cứu về phác đồ và thuốc điều trị sán lá gan nhỏ
Thuốc điều trị Liều dùng Thông tin
về bệnh
Hiệu quả điều trị
Tham khảo Praziquantel Dùng đường uống,
18,8mg/kg x 2 lần/ngày x 2 ngày
Đồng nhiễm giun khác
Tỉ lệ khỏi bệnh
(TLKB):
56,8% (lần 1) và 75%
(lần 2).
[141]
Dùng đường uống,
25mg/kg x 3 lần/ngày x 1 ngày
Không nhiễm giun khác
TLKB: 56% [119]
Dùng đường uống, 25mg/kg x 3 lần
Không nhiễm giun khác
TLKB:
62,9%
[86]
Luận án Y tế cộng đồng
Thuốc điều trị Liều dùng Thông tin về bệnh
Hiệu quả điều trị
Tham khảo Tribendimidine Dùng đường uống,
400 mg dùng một lần duy nhất
Đồng nhiễm giun khác
TLKB: 50%
(lần 1);
78,1% (lần 2).
[141]
Dùng đường uống, 200 mg x 2 lần x 1 ngày
Đồng nhiễm giun khác
TLKB: 33% [141]
Dùng đường uống,
400 mg dùng một lần duy nhất
Không nhiễm giun khác
TLKB: 44% [119]
Mebendazole Dùng đường uống,
400 mg dùng một lần duy nhất
Đồng nhiễm giun khác
TLKB: 0%
(lần 1);
78,1% (lần 2).
[141]
- Biện pháp vệ sinh ăn uống
Bệnh SLGN liên quan chủ yếu đến thói quen ăn uống bắt nguồn từ truyền thống văn hóa, xã hội. Do đó, để phòng bệnh cần có phương pháp mới để truyền thông cho cộng đồng đối với việc lựa chọn thực phẩm, chuẩn bị thực phẩm và chế biến thực phẩm. Chẩn đoán và điều trị chỉ là một phần trong việc kiểm soát bệnh SLGN bởi vì bản thân chẩn đoán và điều trị sẽ chỉ có một ảnh hưởng trong một thời gian ngắn nếu thiếu một chương trình dự phòng tốt[82].
Ở Thái Lan, một chương trình phòng, chống SLGN trong 10 năm không kể những cố gắng khác để loại bỏ thói quen ăn gỏi cá ở đông bắc Thái Lan đã được thực hiện để giảm việc thường xuyên ăn cá sống xuống còn một nửa nhưng việc thỉnh thoảng người dân vẫn ăn cá sống là vẫn còn không thay đổi được [100]. Đây là lý do cho nhiễm SLGN tồn tại dai dẳng trong cộng đồng và tỉ lệ tái nhiễm đối với SLGN vẫn ở mức cao sau điều trị nếu không có các biện pháp truyền thông, giáo
Luận án Y tế cộng đồng
dục sức khoẻ phòng, chống SLGN và giám sát hỗ trợ thường xuyên của nhân viên y tế và những người có trách nhiệm trong cộng đồng.
Ở Việt Nam, nghiên cứu về tình hình tái nhiễm trên bệnh nhân sau iều trị SLGN và một số yếu tố liên quan tại xã Khánh Thượng, huyện Ba Vì, tỉnh Hà Tây năm 2003 cho thấy, tỉ lệ tái nhiễm SLGN trên đối tượng nghiên cứu là khá cao 47,5%; Nguy cơ tái nhiễm SLGN ở nam cao gấp 4 lần so với nữ do tập quán và thói quen ăn gỏi có chủ yếu là nam. Người dân và chính quyền xã rất mong muốn được áp dụng các biện pháp phòng chống bệnh phù hợp với điều kiện địa phương đó là truyền thông, cải tạo ao cá và điều trị cho người bệnh ngay tại địa phương [53].
- Biện pháp vệ sinh môi trường
Ở Thái Lan, một hướng dẫn của Tổ chức Lương thực và Nông nghiệp liên hợp quốc cho việc áp dụng phương pháp phân tích mối nguy và điểm kiểm soát tới hạn để quản lý ao cá được thực hiện tập trung vào cung cấp nước, thức ăn cho cá và điều kiện ao cá để loại trừ sự ô nhiễm của các ao cá với các trứng O. viverrini và sự lây nhiễm ở ốc. Một báo cáo sơ bộ đã chỉ ra một số thành công với nỗ lực lớn nhưng một đánh giá đầy đủ về tính bền vững qua một giai đoạn nhiều năm là cần thiết thì chưa được triển khai [102].
Dời nhà vệ sinh và chuồng nuôi lợn ra xa khu vực ao nuôi cá là cách hữu ích để cải tạo môi trường [87] nhằm hạn chế sự lây nhiễm SLGN.
Xử lý phân là có hiệu quả đối với phòng, chống không chỉ đối với nhiễm SLGN C. sinensis mà còn với cả các bệnh nhiễm khuẩn khác. Một trong nhưng lý do tại sao phần lớn các bệnh ký sinh trùng không còn ở Nhật Bản sau chiến tranh thế giới lần thứ II được xem là do sự cải thiện của các hệ thống nước thải trong toàn nước Nhật [146].
- Biện pháp kiểm soát vật chủ trung gian
Sử dụng chiếu xạ đối với cá để kiểm soát sự lây nhiễm của ấu trùng SLGN được thử nghiệm với loài C. sinensis [107], tuy nhiên, tính khả thi của phương pháp về mặt kinh tế và sự chấp nhận của người tiêu dùng là khó khăn đối với việc sử dụng phương pháp dự phòng này [79].
Luận án Y tế cộng đồng
Trong khi hiệu quả của việc chiếu xạ đối với cá nước ngọt dường như không dễ dàng thực hiện được trên quy mô lớn. Gần đây, việc chiếu xạ vào thịt cá bị nhiễm ấu trùng SLGN bao gồm C. sinensis với tia Co-60 gamma đã được thực hiện như một phương pháp có hiệu quả cho phòng, chống SLGN. Một liều tối thiểu 0,1 kGy là có hiệu quả chống lại metacercariae của các SLGN khác ví dụ như O.
viverrini, mà không làm thay đổi các đặc điểm hóa lý của thịt cá. Kỹ thuật này cho thấy những triển vọng cho một phương pháp có hiệu quả để đảm bảo chất lượng cá nước ngọt [82].
- Biện pháp truyền thông giáo dục sức khoẻ kết hợp với điều trị
Giáo dục sức khỏe bao gồm phát sóng của các chương trình giáo dục trên truyền hình, chương trình phát thanh và các VCD, panô, áp phích, tranh vẽ tuyên truyền có nội dung phòng, chống SLGN; Phát các sách mỏng, tờ rơi hướng dẫn cách chăm sóc sức khoẻ, phổ biến các kiến thức liên quan đến bệnh cho người dân và trẻ em trong các trường học [97, 128, 138]. Các chương trình giáo dục và nâng cao sức khoẻ giúp tăng cường hiểu biết về phòng, chống nhiễm SLGN và sự cần thiết phải tránh ăn cá nước ngọt sống hoặc chưa nấu chín, nên tăng cường tăng cường điều trị và vệ sinh môi trường. Điều trị hàng loạt cho người dân dùng praziquantel đã được áp dụng trong nhiều vùng lưu hành dịch SLGN và hứa hẹn việc kiểm soát thành công bệnh SLGN [87]. Như vậy cho đến nay, điều trị đặc hiệu kết hợp với TTGDSK là biện pháp hiệu quả hơn và có tính bền vững hơn so với việc chỉ sử dụng biện pháp điều trị đặc hiệu [87, 138].
Truyền thông, giáo dục sức khỏe là một phương tiện hữu hiệu để thay đổi thói quen truyền thống trong chuẩn bị và chế biến cá sống. Thói quen ăn uống của con người trong các vùng dịch là không thể thay đổi trong giai đoạn ngắn. Sự khuyến khích chuẩn bị thức ăn đúng cách là biện pháp có hiệu quả nhất. Tuy nhiên, những cán bộ y tế cần sử dụng các kỹ thuật giao tiếp tốt để truyền đạt đến người dân thông điệp này. Sự tuyên truyền giáo dục, kiên trì và liên tục nhấn mạnh vào tầm quan trọng của nấu chín cá nước ngọt trước khi ăn được coi là biện pháp có hiệu quả để phòng, chống bệnh SLGN [8].
Luận án Y tế cộng đồng
Ở Việt Nam, nghiên cứu can thiệp bằng giáo dục truyền thông với các buổi nói chuyện trực tiếp, các bài báo, qua đài phát thanh, truyền hình, họp dân kết hợp điều trị ca bệnh của Nguyễn Văn Chương cho thấy tỉ lệ nhiễm SLGN tại xã An Mỹ, huyện Tuy An, tỉnh Phú Yên sau can thiệp 2 năm giảm từ 36,97% xuống 28,24%, sau 4 năm còn 27,69% và sau 6 năm (1998) giảm 2,4 lần. Cường độ nhiễm SLGN sau can thiệp giảm không đáng kể, cụ thể trước can thiệp năm 1992 cường độ nhiễm 303 trứng/gam phân, sau 4 năm (năm 1996) cường độ nhiễm 321 trứng/gam phân và sau 6 năm (năm 1998) cường độ nhiễm 285 trứng/gam phân. Hiểu biết về nguyên nhân gây bệnh của đối tượng can thiệp tăng lên sau can thiệp 6 năm (tỉ lệ biết 2,85% năm 1992 so với 52,75% năm 1998); nhận thức về phòng, chống bệnh SLGN cũng tăng lên (tỉ lệ nhận thức đúng 1,90% năm 1992 so với 50,45% năm 1998) [10]. Tại xã Hải Hoà, huyện Hải Hậu, tỉnh Nam Định, nơi có tập quán ăn gỏi cá, với biện pháp giáo dục truyền thông trong cộng đồng phối hợp điều trị đặc hiệu (bằng praziquantel 25mg/kg/ngày x 3 ngày) để phòng, chống bệnh, kết quả sau một năm, tỉ lệ nhiễm giảm 64,9% (từ 37,5% xuống còn 13,1%), cường độ nhiễm giảm 94,7% (từ 970 trứng/gam phân xuống 42 trứng/gam phân) và tỉ lệ ăn gỏi cá giảm 89,1% (từ 80,4% xuống còn 8,8%) [91]. Với biện pháp giáo dục truyền thông trong cộng đồng phối hợp điều trị đặc hiệu bằng praziquantel 25mg/kg/ngày x 3 ngày để phòng chống bệnh. Kết quả sau 1 năm, tỉ lệ nhiễm giảm 64,9% (từ 37,5% xuống 13,1%), cường độ nhiễm giảm 94,7% (từ 970 trứng/gam phân xuống 42 trứng/gam phân) và tỉ lệ ăn gỏi cá giảm 89,1% (từ 80,4% xuống còn 8,8%) [89, 90]. Nghiên cứu của Ngọ Văn Thanh về thực trạng nhiễm sán lá truyền qua cá trên người, yếu tố liên quan và hiệu quả một số giải pháp can thiệp tại huyện Nga Sơn, Thanh Hóa, năm 2013-2014, cho hiệu quả điều trị bằng praziquantel và can thiệp truyền thông giáo dục sức khỏe cộng đồng như sau: tỷ lệ sạch trứng sau điều trị từ 96,0% đến 96,9%, tỷ lệ giảm trứng là 100%. Tỷ lệ tái nhiễm ở nhóm không can thiệp (17,95%), cao hơn nhóm can thiệp (1,66%); Còn tỷ lệ nhiễm mới cũng tương tự (1,15% so với 0,3%). Tỷ lệ, cường độ nhiễm sán của nhóm can thiệp giảm hơn nhóm không can thiệp (tỷ lệ 87,9% so với 50%), cường độ giảm 89,9% so với 58,7%. Tỷ lệ hiểu đúng về đường lây nhiễm bệnh sán lá của nhóm can thiệp tăng 44,2%, cao hơn
Luận án Y tế cộng đồng