4. Dự phòng biến chứng mạch máu lớn trong bệnh đái tháo đường
4.1. Những đặc điểm trước khi can thiệp của đối tượng nghiên cứu
Các đặc điểm ban đầu về tuổi, giới, các số đo nhân trắc, lâm sàng và hoá sinh được phân bố tương đối đồng nhất giữa hai nhóm nghiên cứu – không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Sự đồng nhất về các yếu tố trên có vai trò rất quan trọng khi so sánh kết quả điều trị của hai nhóm sau này.
Tuổi trung bình của nhóm tuân thủ điều trị và đ−ợc quản lý chặt (51,9 tuổi) hơi thấp hơn tuổi trung bình của nhóm không tuân thủ điều trị (53,6 tuổi) nh−ng không có ý nghĩa thống kê (p = 0,11). Tuổi trung bình của đối t−ợng trong nghiên cứu này tương tự như tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu của các tác giả khác trong n−ớc [57], [75], [5]. Đối t−ợng nghiên cứu chủ yếu thuộc ở lứa tuổi 50 – 59 tuổi trong đó nhóm 1có 43,7% và nhóm 2 có 37%,
đây cũng là nhóm tuổi th−ờng gặp ở các nghiên cứu khác. Sự phân bố tuổi của hai nhóm trong nghiên này không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ
đối t−ợng là nữ (51,2%) hơi cao hơn so với nam (48,8%) nh−ng không có ý nghĩa thống kê.
Các đối t−ợng nghiên cứu cũng có những đặc điểm lâm sàng và hoá
sinh tương đối đồng nhất giữa hai nhóm tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu.
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,114) về BMI của nhóm 1 (23,1) với nhóm 2 (22,6) và chỉ số bình th−ờng. Nh− vậy hầu hết các bệnh nhân ĐTĐ típ 2 trong nghiên cứu của chúng tôi đều có mức BMI trung bình, trong khi bệnh nhân ĐTĐ típ 2 trên thế giới th−ờng có thể trạng béo với BMI
> 25 [3] và ở các nước châu á là 24,4 ± 4,1 [5]. Nhận định này của chúng tôi cũng phù hợp với các nghiên cứu trong n−ớc khác [5], [24], [5, 24]. Đây chính là sự khác biệt giữa bệnh nhân ĐTĐ của Việt nam với các n−ớc khác, sở dĩ có
sự khác biệt này có lẽ do thể tạng ng−ời Việt nam bình th−ờng cũng nhẹ cân hơn và đặc biệt có tỷ lệ khối mỡ thấp hơn người châu Âu.
Chỉ số eo/hông trung bình của 2 nhóm là 0,898 ± 0,067 (nhóm 1) và 0,887 ± 0,075 (nhóm 2) sự khác biệt về chỉ số eo hông trung bình của 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê với p = 0,224. Mặc dù chỉ số eo/hông trong nghiên cứu của chúng tôi là trung bình chung cho cả hai giới nh−ng nhìn chung chỉ số này đều cao > 0,85 và xấp xỉ 0,9. Nh− vậy tuy chỉ số BMI của bệnh nhân ĐTĐ
típ 2 trong nghiên cứu không cao nh−ng chỉ số vòng eo/ hông lại cao, trong khi chỉ số này lại là một trong những yếu tố để đánh giá tình trạng kháng Insulin và biến chứng tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ. Phải chăng đây cũng là một yếu tố làm ảnh h−ởng tới những khó khăn trong kiểm soát glucose máu cũng nh− tăng tỷ lệ tăng HA và biến chứng tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 ở Việt nam. Nhận định này của chúng tôi cũng giống nh− nhiều tác giả trong nước và nước ngoài khác [200, 63]. Chúng tôi thiết nghĩ vấn đề này cần được nghiên cứu nhiều hơn nữa.
Tỷ lệ tăng huyết áp ở nhóm 1 là 23,7% hơi cao hơn tỷ lệ ở nhóm 2 20,0
%. Tỷ lệ tăng huyết áp trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu trong n−ớc và n−ớc ngoài khác. Theo nghiên cứu của Nguyễn thị Bích Đào tại BV Chợ rẫy - Thành phố Hồ Chí Minh (1998) tỷ lệ tăng HA là 29,7% [24]. Nghiên cứu của Văn Công Trọng tại BV trung −ơng Huế năm 2000 tỷ lệ tăng huyêt áp là 45,2% [81]. Nghiên cứu của Nguyễn Quang Bảy và cs năm 1999 tại Sydney – Australia tỷ lệ tăng HA là 50% ở bệnh nhân
ĐTĐ típ 2 [3]. Trong nghiên cứu UKPDS về kiểm soát HA năm 1998 tại Anh cũng cho thấy tỷ lệ tăng HA là 40% ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 lứa tuổi 45 và có thể tăng cao hơn tới 60% ở độ tuổi 75 [196].
Sở dĩ có sự khác biệt nhiều nh− vậy có lẽ do sự khác biệt về đối t−ợng nghiên cứu. Cụ thể là:
- Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả người bệnh đái tháo đường típ 2
đều mới đ−ợc phát hiện (< 6 tháng), trong khi các nghiên cứu khác thường là thời gian phát hiện bệnh của đối tượng nghiên cứu dài hơn nghiên cứu của chúng tôi. Cụ thể số ng−ời đ−ợc phát hiện mắc bệnh từ 1 – 5 năm là 37,9%; số mắc bệnh trên 5 năm 39,6 % [24].
- Một lý do nữa cần được lưu ý khi xem xét đó là độ tuổi trung bình của ng−ời mắc bệnh. Trong các nghiên cứu trên cũng cao hơn so với tuổi ng−ời bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi.
Nh− chúng ta đã biết, thực tế tuổi càng cao, thời gian mắc đái tháo
đ−ờng càng dài thì tỷ lệ biến chứng tăng huyết áp càng tăng.
Đóng góp của nghiên cứu này cũng còn ở chỗ chúng ta có thêm những bằng chứng về dịch tễ học để khẳng định tăng huyết áp có thể có ngay tại thời
điểm phát hiện bệnh. Như vậy ngay cả ở những người bệnh đái tháo đường típ 2 mới phát hiện cũng đã cần phải lưu ý tới tăng huyết áp để có hướng điều trị kịp thời nhằm ngăn chặn các biến chứng tim mạch khác.
Khám mạch ngoại vi trong nghiên cứu này đ−ợc áp dụng cho 100 % bệnh nhân ở cả 2 nhóm. Kết quả khám mạch ngoại vi trên lâm sàng hoàn toàn bình th−ờng. Với bệnh nhân ĐTĐ, khám mạch ngoại vi là thăm khám th−ờng quy gíup phát hiện các hẹp tắc hệ thống mạch máu trên lâm sàng. Tuy nhiên các biểu hiện này thường chỉ nhận thấy khi hệ thống mạch máu đã bị hẹp tương đối. Chính vì vậy ở những bệnh nhân ĐTĐ mới phát hiện, tổn thương mạch máu ch−a nhiều nên việc thăm khám lâm sàng ít có hiệu quả. Trong những giai đoạn này các thăm dò mạch máu nh− Doppler mạch, đo độ đàn hồi mạch máu... là một trong những ph−ơng pháp thăm dò cần thiết, hữu ích [65].
Glucose máu lúc đói trung bình của nhóm 1 là 10,55 ± 3,35mmol/l, ở nhóm 2 là 11,16 ± 2,86 mmol/l. Sự khác biệt về glucosse máu lúc đói của 2 nhóm là không có ý nghĩa thống kê ở thời điềm ban đầu với p = 0,091. Tỷ lệ
glucase máu lúc đói ở cả hai nhóm trong thời điểm đầu trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu của Văn Công Trọng tại BV trung
−ơng Huế năm (2000) nồng độ glucose máu lúc đói trung bình dao động từ 12,57 ± 4,99 tới 14,8 ± 5,96 mmol/l [81]. Sự khác biệt này có lẽ do đối t−ợng nghiên cứu của chúng tôi là những bệnh nhân ĐTĐ mới phát hiện nên nồng
độ glucose máu lúc đói thấp hơn các nghiên cứu khác. Trong một nghiên cứu khác tại Anh 1995 [147] ở những bệnh nhân ĐTĐ típ 2 mới phát hiện đ−ợc theo dõi trong 3 năm mức l−ợng glucose máu lúc đói trung bình dao động từ 7,3 – 9,9 mmol/l thấp hơn so với l−ợng glucose máu lúc đói trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi. Có lẽ do người bệnh đái tháo đường trong nghiên cứu của họ đ−ợc phát hiện sớm và đ−ợc chẩn đoán sớm hơn so với các đối tượng nghiên cứu của chúng tôi; và vì người dân của họ có trình độ hiểu biết cao hơn ng−ời dân chúng ta về kiến thức bệnh lý cơ bản hoặc do họ có hệ thống tế phục vụ hoàn thiện hơn [5].
Một điều rõ ràng là tuy có sự khác biệt về nồng độ glucose máu lúc đói trung bình của các nghiên cứu ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 nh−ng d−ới 15 mmol/l.
Xin đ−ợc nhắc lại, trong nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác biệt có ý nghĩa về nồng độ glucose máu lúc đói ở 2 nhóm tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu
Sau thời gian điều trị, glucose máu sau ăn trung bình ở nhóm 1 là 17,03
± 4,17, còn ở nhóm 2 là 19,19 ± 4,48. Khi so sánh glucose máu sau ăn của hai nhóm nghiên cứu, chúng tôi thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <
0,005. Nồng độ glucose máu sau ăn trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi cũng t−ơng tự nh− nghiên cứu của Văn Công Trọng và cs nghiên cứu trên 79 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 năm 2000 có glucose máu sau ăn dao động từ 15,79 ± 3,79 đến 19,34 ± 1,07.
Nh− vậy mặc dù nồng độ glucose máu lúc đói ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 không cao, nh−ng glucose máu sau ăn lại tăng rất cao. Đây chính là đặc điểm
trong sinh lý bệnh của bệnh nhân ĐTĐ típ 2, do rối loạn tiết Insulin không dủ và / hoặc bị chậm trễ nên không kiểm soát đ−ợc l−ợng glucose máu sau ăn [133]. Trong nghiên cứu của chúng tôi nồng độ glucose sau ăn của nhóm 2 cao hơn so với nhóm 1 một cách có ý nghĩa, phải chăng những bệnh nhân ở nhóm 2 là nhóm không tuân thủ điều trị đã không kiểm soát đ−ợc chế độ ăn nên có tình trạng tăng glucosse máu sau ăn đáng kể hơn so với nhóm 1 (nhóm bệnh nhân tuân thủ điều trị)
Chỉ số HbA1c ở nhóm 1 là 8,85 ± 3,43 % còn ở nhóm 2 là 9,49 ± 2,21
% sự khác biệt về chỉ số HbA1c giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p
= 0,112). Chỉ số HbA1c trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi ở hai nhóm cũng t−ơng tự nh− nghiên cứu ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 mới phát hiện UKPDS 13 tại Anh 1995 với HbA1c trung bình là 9,2 ± 2,1% [147] nh−ng thấp hơn của các nghiên cứu khác nh− của Văn Công Trọng năm 2000 [81]
chỉ số HbA1c là 11,66 ± 4,67 và của Nguyễn Hải Thuỷ (l998) dao động từ 8,61 – 14,02% [75]. Sự khác biệt này có lẽ là do đối t−ợng nghiên cứu của chúng tôi là những bệnh nhân ĐTĐ típ 2 mới phát hiện trong khi ở những nghiên cứu khác là những đối t−ợng ĐTĐ đang đ−ợc điều trị. Nh− vậy rõ ràng là việc kiểm soát glucose máu ở Việt nam còn ch−a tốt.
Nh− trên đã thấy mặc dù nồng độ glucose máu sau ăn ở 2 nhóm nghiên cứu có sự khác biệt rõ ràng nh−ng chỉ số HbA1c ở 2 nhóm tại thời điểm ban
đầu lại không có sự khác biệt có ý nghĩa. Mặc dù nồng độ glucose máu sau ăn là một trong những yếu tố đánh giá mức độ kiểm soát glucose máu ở người mắc bệnh đái tháo đường, nhưng lại bị thay đổi bởi nhiều yếu tố khách quan khác nh− chế độ ăn, sự tiết Insulin, Glucagon, chuyển hoá Glucose tại gan...
[175] do vậy không phản ánh một cách chính xác tình trạng kiểm soát glucose máu bằng chỉ số HbA1c
Khi so sánh chỉ số trung bình của Cholesterol, Triglycerid, HDL-C, LDL-C ( bảng 3.6) của 2 nhóm nghiên cứu ở thời điềm
ban đầu chúng tôi thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa. ở cả 2 nhóm đều thấy có tăng Cholesterol toàn phần (CT>5,2mmol/L) và tăng Triglycerid (TG>2,3). Kết quả của chúng tôi cũng giống nh− của Nguyễn văn Công 2002 [81] nh−ng cao hơn rõ rệt so với ng−ời bình th−ờng. Nh− vậy rối loạn Lipid máu là biểu hiện th−ờng đi kèm với bệnh nhân ĐTĐ típ 2, ngay cả bệnh nhân ĐTĐ típ 2 mới phát hiện.