4. Dự phòng biến chứng mạch máu lớn trong bệnh đái tháo đường
4.4. Nhận xét độ giãn mạch qua trung gian dòng chảy bằng phương pháp gây xung huyết (FMD) ở 2 nhóm nghiên cứu
4.4.1. Chỉ số FMD của nhóm ĐTĐ típ 2 mới phát hiện so với ng−ời bình th−ờng theo nhóm tuổi
Các nghiên cứu trên thế giới gân đây cho thấy rối loạn chức năng nội mạc là một trong những biểu hiện sớm trong cơ chế bệnh sinh của xơ vữa
động mạch. Hậu quả của rối loạn chức năng nội mạc là do giảm Nitric oxide (NO) là một chất giãn mạch phụ thuộc nội mạc. NO còn có tác dụng ức chế sự ng−ng tập tiểu cầu, ức chế sự phát triển của cơ trơn mạch máu, ức chế các tế bào Monocyte dính vào tế bào nội mạc mạch máu do đó ngăn cản hình thành
mảng xơ vữa của mạch máu. Rối loạn chức năng nội mạc th−ờng gặp ở các bệnh lý tim mạch, tăng HA, rối loạn Lipid máu và ĐTĐ... Trên lâm sàng đánh giá độ giãn mạch qua trung gian dòng chảy là một trong những phương pháp thăm dò không chảy máu giúp đánh giá một cách gián tiếp chức năng của nội mạc mạch máu [90].
Để hiểu thêm về rối loạn chức năng nội mạc của những bệnh nhân ĐTĐ
típ 2 mới phát hiện qua chỉ số FMD %, chúng tôi tiến hành so sánh chỉ số FMD % của những bệnh nhân ĐTĐ típ 2 mới phát hiện với ng−ời bình th−ờng theo nhóm tuổi. Theo kết quả nghiên cứu thì FMD % giảm dần theo lứa tuổi, tuổi càng cao thì chỉ số FMD càng giảm, trong khi ở bệnh nhân ĐTĐ típ2 không thấy có sự thay đổi theo nhóm tuổi. Có lẽ sự thay đổi này là do rối loạn chuyển hoá ở bệnh nhân ĐTĐ nh− tăng glucose máu và rối loạn mỡ máu đã
ảnh h−ởng nhiều tới lớp nội mạc hơn là do tuổi.
ở nhóm ĐTĐ típ 2 chỉ số FMD % giảm hơn một cách có ý nghĩa so với ng−ời bình th−ờng cùng lứa tuổi, riêng ở nhóm tuổi từ 40 – 49 tuổi tỷ lệ FMD
% ở ng−ời ĐTĐ típ 2 mặc dù thấp hơn so với ng−ời bình th−ờng nh−ng sự khác biệt lại không có ý nghĩa thống kê có lẽ do số l−ợng mẫu ng−ời bình thường còn thấp (10) nên không phát hiện được sự khác biệt nhiều. Nhận định này của chúng tôi cũng phù hợp với các nghiên cứu khác. Nghiên cứu của Veigh và cộng sự [199] khi đánh giá chức năng nội mạc tại động mạch cánh tay bằng ph−ơng pháp xâm nhập dùng acetylcholin ở 29 bệnh nhân ĐTĐ và 21 ng−ời bình th−ờng làm nhóm chứng cũng đ−a ra kết luận t−ơng tự là dòng chảy tại động mạch cánh tay với mỗi liều tiêm acetylcholin đều tăng hơn có ý nghĩa ở nhóm chứng so với nhóm bệnh nhân ĐTĐ. Dù đánh giá FMD % bằng phương pháp nào đi nữa các nghiên cứu đều có kết luận tương tự [139].
Tóm lại ngay cả ở những bệnh nhân ĐTĐ típ 2 mới phát hiện cũng đã
thấy giảm rõ rệt chỉ số FMD (biểu hiện sự thay đổi của chức năng nội mạc) so víi ng−êi b×nh th−êng.
Khi so sánh chỉ số FMD % trung bình của 2 nhóm nghiên cứu ở thời
điểm ban đầu so với ng−ời bình th−ờng chúng tôi thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với (p < 0,0005). Nh−ng sự khác biệt về chỉ số FMD % ở hai nhóm tham gia nghiên cứu điều trị tích cực và kinh điển thì không có sự khác biệt có ý nghĩa (p = 0,125).
4.4.2. So sánh chỉ số FMD % của 2 nhóm nghiên cứu tr−ớc và sau điều trị FMD% trung bình ban đầu của nhóm 1 là 8,05 ± 4,41 và nhóm 2 là 7,10 ± 4,31 sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,125. Sau điều trị chỉ số FMD trung bình của nhóm 1 đã tăng hơn rõ rệt so với nhóm không tuân thủ và không kiểm soát chặt là 10,17 ± 3,66 so với 8,46 ± 3,24 (p = 0,004).
So sánh cặp về chỉ số FMD % tr−ớc và sau điều trị ở 2 nhóm, chúng tôi nhận thấy chỉ số FMD% trung bình của nhóm 1 tr−ớc điều trị là 7,95 ± 4,77 sau điều trị chỉ số này đã tăng một cách có ý nghĩa là 10,20±3,47 (p< 0,0005).
Trong khi chỉ số FMD% trung bình của nhóm 2 tr−ớc điều trị là 6,95 ± 4,32 còn sau điều trị tăng lên 8,17 ± 3,25; khác biệt lại không có ý nghĩa thống kê (p> 0,05).
Kết quả của chúng tôi cho thấy kiểm soát tốt nồng độ glucose máu và các yếu tố nguy cơ nh− tăng HA, rối loạn mỡ máu có thể giúp cải thiện chức năng nội mạc sớm ngăn ngừa việc hình thành mảng xơ vữa và phòng ngừa các biến chứng mạch máu lớn ở bệnh nhân ĐTĐ từ rất sớm. Vấn đề này đã đ−ợc nhiều tác giả nghiên cứu trong đó có nghiên cứu của Japp và cộng sự 1995 tiến hành kiểm soát tốt glucase máu trong 1 năm đã cải thiện rõ rệt chỉ số FMD. Theo Ada M Cuevas và cộng sự (2003) thì chế độ ăn nhiều rau, cá và dầu ô lưu... cũng đã thấy cải thiện rõ rệt chức năng nội mạc [139]. Sheu WH và cộng sự khi nghiên cứu hiệu quả của Statin trên 21 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 sau điều trị 24 tuần thấy tăng rõ rệt chỉ số FMD % trên số những bệnh nhân này.
Liệu chỉ số FMD % có mối liên quan thế nào với các biến chứng mạch máu lớn ở bệnh nhân ĐTĐ. Nghiên cứu của M-D Enderle 1998 khi nghiên cứu trên 122 bệnh nhân trên lâm sàng nghi ngờ bị bệnh mạch vành trên lâm sàng cho thấy có sự khác biệt FMD% giữa nhóm có tổn th−ơng mạch vành qua chụp mạch vành và nhóm không có tổn th−ơng mạch vành qua chụp mạch vành (3,7% so với 7%) [123].
Đóng góp của đề tài nghiên cứu này là ở chỗ, lần đầu tiên chỉ số FMD
đ−ợc xem nh− một chỉ số theo dõi và đánh giá tiên l−ợng bệnh lý các mạch máu lớn cho người bệnh đái tháo đường. Đây cũng là lần đầu tiên chúng tôi
đ−a ra một số chỉ số về FMD ở ng−ời Việt nam đ−ợc xem là bình th−ờng.
Chúng tôi cũng đã đưa ra một kết luận là “ ở người mắc bệnh đái tháo đường thì chỉ số này không thay đổi theo lứa tuổi như những người bình thường khác” và kết luận thứ hai là “ Những người mắc bệnh đái tháo đường typ 2
đ−ợc phát hiện sớm, nếu đ−ợc điều trị tích cực chỉ số FMD có thể đ−ợc phục hồi.”. Đây là những đóng góp mới, có giá trị giúp ích cho công tác điều trị dự phòng các biến chứng ở người đã mắc bệnh đái tháo đường typ 2. Chỉ số này cần phải đ−ợc xem nh− một tiêu chí đánh giá tiên l−ợng biến chứng mạch máu lớn của người đái tháo đường. Chúng tôi hy vọng đây cũng là một đóng góp mới của chúng ta với cộng đồng quốc tế.
4.4.3. T−ơng quan giữa FMD với HbA1c
HbA1c đ−ợc xem là chỉ số phản ánh tình trạng quản lý glucose máu tốt nhất, trung thực nhất hiện nay. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có mối t−ơng quan tuyến tính chặt chẽ giữa chỉ số FMD% và chỉ số HbA1c với r= -0,417, ph−ơng trình hồi quy tuyến tính y = - 0,852 x + 13,97. Nh− vậy chỉ số HbA1c càng cao thì độ giãn mạch càng giảm.
Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng tăng glucose máu mãn tính có thể phá
huỷ đến hệ thống điều hoà bài tiết NO của lớp nội mạc mạch máu. Quá trình
phá huỷ này có thể đ−ợc phục hồi khi kiểm soát tốt glucose máu. Nh− chúng tôi đã trình bày ở trên, kiểm soát tốt nồng độ glucose máu là một trong những yếu tố giúp cải thiện chức năng nội mạc thông qua chỉ số FMD.
Nghiên cứu của Sorensen và cộng sự [182] ở những bệnh nhân ĐTĐ có mức glucose máu trung bình là 5,9mmol/L (4,4- 6,8) và 16,4mmol/L (11–17).
Kết quả cho thấy chỉ số FMD% giảm có ý nghĩa ở nhóm có nồng độ glucose máu trung bình cao so với nhóm có mức glucose máu trung bình thấp (p <
0,05).
Trong nghiên cứu này chúng tôi không thấy mối t−ơng quan tuyến tính giữa nồng độ glucose máu lúc đói (r = - 0,113; p = 0,074), nồng độ glucose máu sau ăn (r = -0,088; p = 0,178) với FMD. Có thể do nồng độ glucose máu chỉ là những giá trị nhất thời không phản ảnh trung thực tình trạng ảnh h−ởng của nồng độ glucose máu thực sự của người bệnh.
4.4.4. Nhận xét về chỉ số FMD% và tăng huyết áp
FMD trung bình của nhóm tăng HA (6,98 ± 3,85) thấp hơn FMD trung bình ở nhóm không tăng HA (8,18 ± 4,37) có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Tăng huyết áp là yếu tố kinh điển gây XVĐM. Một số nghiên cứu gần
đây cũng xác nhận THA làm suy giảm chức năng nội mạc. Nghiên cứu của Lining và cộng sự [157] về t−ơng tác giữa tăng HA và ĐTĐ trong suy giảm chức năng nội mạc cho thấy FMD của nhóm ĐTĐ típ 2 có kèm tăng HA giảm có ý nghĩa so với nhóm ĐTĐ típ 2 đơn thuần (2,78 ± 2,08 % so với 5,74% ± 3,2%, p < 0,01). Nghiên cứu Muiesan và cộng sự [166] khi điều trị tăng HA của bệnh nhân từ 162 ± 24/ 102 ± 13mmHg xuống 141 ± 12/89 ± 6mmHg trong 6 tháng thì chỉ số FMD cũng tăng từ 3,1±3% lên 6,5±4,5% với p<0,001.
Những nghiên cứu này chứng minh rằng kiểm soát chặt ĐM và quản lý tốt chỉ số huyết áp góp phần quan trọng giúp cải thiện tốt hơn tình trạng chức năng nội mạc trong ngăn ngừa các biến chứng mạch máu.
4.4.5. Nhận xét về chỉ số FMD và rối loạn Lipid máu
FMD trung bình của nhóm có RLCH lipid (5,18 ± 4,64) thấp hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) so với nhóm không RLCH lipid (9,29 ± 4,64).
Tuy nhiên, khi tìm mối t−ơng quan tuyến tính giữa Cholesterol và triglycerid không thấy có mối t−ơng quan tuyến tính giữa Cholesterol máu và FMD (r = 0,061, p = 0,034) và không thấy có mối t−ơng quan tuyến tính giữa TG và FMD (r = 0,028, p=0,665).
Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến chức năng nội mạc ngoài các yếu tố nh− tăng nồng độ glucose máu, tăng HA phải kể tới rối loạn chuyển hoá lipid máu. Rối loạn mỡ máu có ảnh hưởng đối kháng đến các chất giãn mạch phụ thuộc nội mạc, đồng thời làm giảm nồng độ NO của nội mạc mạch máu [147].
O Brien SF và cs [168] cho rằng các LDL nhỏ đặc ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 liên quan đến sự bất thường giải phóng NO nội sinh. Chính sự tăng bất thường LDL – C trong ĐTĐ típ 2 góp phần vào sự phát triển rối loạn chức năng nội mạc và bệnh mạch náu ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2.