Mục tiêu bài học:
1. Trình bày được các giai đoạn và dấu hiệu chuyển dạ
2. Trình bày được các công việc phải làm khi theo dõi và chăm sóc chuyển dạ.
3. Ghi và vẽ được các số liệu chuyến dạ lên biểu đồ chuyển dạ, nhận định được tình trạng cuộc chuyển dạ.
Nội dung bài hoc:
1. Các giai đoạn chuyển dạ - Dấu hiệu chuyển dạ 1.1. Giai đoạn chuyển dạ
Chuyển dạ đẻ là một quá trình sinh lý làm cho thai và phần phụ của thai được đưa ra khỏi đường sinh dục của người mẹ. Cuộc chuyển dạ đẻ thường sảy ra từ tuần lễ thứ 38 đến cuối tuần lễ thứ 42, trung bình là 40 tuần (280 ngày) gọi là đẻ đủ tháng.
Người ta chia diễn biến của cuộc chuyển dạ đẻ ra làm 3 giai đoạn:
- Giai đoạn I hay giai đoạn xoá mở cổ tử cung: được tính từ khi bắt đầu chuyển dạ đẻ đến khi cổ tử cung mở hết. Giai đoạn này được chia làm hai pha: pha tiềm tàng Ia (từ khi cổ tử cung bắt đầu mở đến 3cm), pha tích cực Ib (từ khi cổ tử cung mở 4 cm đến khi mở hết). Giai đoạn này kéo dài nhất của cuộc chuyển dạ.
- Giai đoạn II hay giai đoạn sổ thai: được tính từ khi cổ tử cung mở hết đấn khi thai sổ
- Giai đoạn III hay giai đoạn sổ rau: được tính từ khi thai sỏ đến khi rau sổ.
1.2. Các dấu hiệu chuyển dạ
- Đau bụng từng cơn, tăng dần về thời gian và mức đau
- Ra chất nhầy âm đạo (do nút nhầy ở cổ tử cung được đẩy ra) - Có thể ra vài giọt máu do cổ tử cung xoá mở.
- Ra nước âm đạo (nếu vỡ ối) - Có cơn co tử cung.
- Cổ tử cung xoá mở.
- Đầu ối được thành lập.
- Có sự xuống dần của ngôi thai sau mỗi cơn co tử cung.
2. Theo dõi chuyển dạ
2.1. Theo dõi cơn co tử cung
Thai phụ ở tư thế nằm, đặt lòng bàn tay áp sát trên bụng sản phụ, quan sát kết hợp với nhận định về thay đổi mật độ tử cung xác định 5 yếu tố về cơn co tử cung:
- Độ dài của 1 cơn co, tính bằng giây. Cơn co trên 20 giây được xem như đã có chuyển dạ thật. Trong cơn co tử cung rắn lại, đau
- Khoảng cách giữa 2 cơn co, tử cung mềm lại, hết đau
- Tần số cơn co gồm cả co và nghỉ. Lấy 10 phút chia cho thời gian co và nghỉ sẽ được tần số cơn co
- Cường độ của cơn co được đo bằng mmHg. Dưới 20 mmHg là cơn co nhẹ, từ 20 - 40 là cơn co vừa, trên 40 mmHg là cơn co mạnh. Trên lâm sàng số đo này tương ứng với số giây của 1 cơn co.
- Trương lực cơ: Sau mỗi cơn co tử cung mềm lại, nếu thấy tình trạng tử cung co liên tục là tăng trương lực.
- Mỗi lần theo dõi tối thiểu là 10 phút hoặc tối thiểu là 3 cơn co để tính được tần số cơn co tử cung.
+ Pha tiềm tàng: 1 giờ 1 lần + Pha tích cực: 30 phút 1 lần 2.2. Theo dõi tim thai
- Nắn tìm mỏm vai (nơi nghe tim thai rõ nhất), đặt ống nghe vào vị trí vừa xác định, áp ống nghe vào tai bắt đầu đếm sau khi đã hết cơn co đếm cả phút
- Nhịp tim thai bình thường từ 120 - 160 lần/phút. Trên 160 và dưới 120 lần/phút là suy thai nếu nghi ngờ có suy thai phải kiểm tra nghe lại sau 2 cơn co tiếp..
2.3. Theo dõi xoá mở cổ tử cung
- Thăm khám âm đạo nhận định độ mở cổ tử cung, cổ tử cung dầy hay mỏng, cứng hay mềm. Một cổ tử cung mềm và mỏng sẽ mở nhanh hơn.
Bình thường ở pha tiềm tàng phải 90 - 120 phút mới mở thêm 1 cm và ở pha tích cực là 30 - 40 phút mở thêm 1 cm.
2.4. Theo dõi ối - Khi ối còn:
+ Nhận định hình thù: ối dẹt hay phồng + Màng ối dày hay mỏng
+ Có gì khác lạ: dây rốn, bánh rau….?
- Khi ối vỡ:
+ Cần ghi giờ và theo dõi số giờ đã vỡ ối + Lượng nước ối: ít, bình thường, nhiều...
+ Màu sắc: Trong hay có màu
+ Mùi: nếu có mùi hôi là nhiễm khuẩn ối.
2.5. Theo dõi ngôi
Ngôi chỏm là ngôi được đỡ đẻ thuờng, khi theo dõi chuyển dạ cần đánh giá:
Kiểu thế gì? (Chỉ có Chẩm trái trước là kiểu thế tốt).
Đầu có quay tốt không?
Có hiện tượng uốn khuôn: chồng xương, bướu thanh huyết.
2.6. Theo dõi độ lọt
- Phối hợp nắn ngoài và thăm trong: pha tiềm tàng 1giờ/ 1 lần, pha tích cực 30 phút/ 1 lần để xác định tiến triển của ngôi thai:
Sử dụng phương pháp nắn ngoài:
+ Đầu cao 5/5: Phần đầu nắn thấy trên mu đo được 5 khoát ngón tay.
+ Đầu chúc 4/5: Phần đầu nắn thấy trên mu đo được 4 khoát ngón tay.
+ Đầu chặt 3/5: Phần đầu nắn thấy trên mu đo được 3 khoát ngón tay.
+ Đầu lọt cao 2/5: Phần đầu nắn thấy trên mu đo được 2 khoát ngón tay.
+ Đầu lọt vừa 1/5: Phần đầu nắn thấy trên mu đo được 1 khoát ngón tay.
+ Đầu lọt thấp 0/5: Phần đầu nắn thấy trên mu đo được 0 khoát ngón tay (không nắn thấy đầu thai nhi trên mu)
2.7. Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn của người mẹ - Mạch: 1 giờ 1 lần
- Huyết áp: 4 giờ 1 lần.
- Thân nhiệt: 4 giờ 1 lần
- Trong chuyển dạ, các dấu hiệu sống của người mẹ phải ổn định ở mức bình thường.
2.8. Các trường hợp chuyển dạ không bình thường - Mạch: trên 90 lần/ phút hoặc < 60 lần/ phút.
- Huyết áp: + Tâm thu trên 140 mmHg hoặc dưới 90 mmHg + Tâm trương trên 90 mmHg hoặc dưới 60 mmHg
- Thân nhiệt: 380C trở lên - Toàn trạng: Mệt mỏi, khó thở
- Tim thai: Trên 160 lần/ phút hoặc dưới 120 lần/ phút, nhanh chậm không đều - Có dấu hiệu nhiễm khuẩn ối, Nước ối có lẫn phân su hoặc máu
- Cơn co tử cung bất thường: Quá dài (trên 60 giây), quá ngắn (dưới 20 giây), quá mau (tần số trên 5)
- Cổ tử cung mở chậm:
+ Pha tiềm tàng: trên 8 giờ
+ Pha tích cực: mở dưới 1 cm/ 1 giờ
- Bất tương xứng: đầu không lọt, chồng xương - Các bệnh toàn thân nặng
- Tiền sản giật, sản giật
- Chảy máu trong khi chuyển dạ - Ngôi bất thường, đa ối, đa thai
Tóm tắt các yếu tố cần theo dõi trong chuyển dạ:
Yếu tố Pha tiềm tàng Pha tích cực
Mạch 4 giờ/lần 4 giờ/lần
Huyết áp 4 giờ/lần 4 giờ/lần
Nhiệt độ 4 giờ/lần 4 giờ/lần
Tim thai 1 giờ/lần 30 phút/lần
Cơn co tử cung 1 giờ/lần 30 phút/lần
Tình trạng ối 4 giờ/lần 2 giờ/lần
Độ lọt của ngôi (nắn ngoài) 1 giờ/lần 30 phút/lần Chồng khớp (qua thăm trong) 4 giờ/lần 2 giờ/lần Độ mở cổ tử cung (qua thăm trong) 4 giờ/lần 2 giờ/lần 3. Biểu đồ chuyển dạ
3.1. Chỉ định
Tất cả các trường hợp chuyển dạ có tiên lượng đẻ được theo đường âm đạo (kể cả trường hợp có sẹo mổ cũ ở tử cung hoặc ngôi mông được chỉ định cho đẻ đường âm đạo) đều được theo dõi chuyển dạ trên biểu đồ.
Khi sản phụ đã được theo dõi bằng biểu đồ chuyển dạ thì từ lúc đó trở đi người theo dõi chuyển dạ không phải ghi tình hình diễn biến của họ trong phiếu theo dõi của
bệnh án sản khoa, trừ các diễn biến đặc biệt không có chỗ ghi trong biểu đồ mới phải ghi trong bệnh án. Ví dụ sản phụ đột nhiên ra máu ồ ạt, bị ngất xỉu, co giật...
3.2. Loại trừ
Phẫu thuật lấy thai chủ động.
Những trường hợp cấp cứu sản khoa cần xử trí ngay khi chưa chuyển dạ (do bệnh lý mẹ hoặc thai) hoặc cần kết thúc ngay cuộc chuyển dạ (dọa vỡ tử cung, chảy máu, thai suy cấp...).
Những trường hợp đến cơ sở y tế cổ tử cung đã mở hết, tiên lượng cuộc đẻ sẽ diễn ra trong ít phút.
3.3. Thời điểm bắt đầu ghi biểu đồ chuyển dạ
Chỉ bắt đầu ghi biểu đồ chuyển dạ khi sản phụ đã có chuyển dạ thực sự (thời điểm này có thể khác với thời điểm sản phụ vào viện). Thời điểm bắt đầu ghi đó trên phần thủ tục của biểu đồ phải ghi đúng theo giờ và phút trong ngày nhưng khi theo dõi trên biểu đồ thì giờ đầu tiên theo dõi được làm “tròn số”.
4. Nội dung cần ghi trên biểu đồ chuyển dạ 4.1. Tiến độ của chuyển dạ
- Độ mở cổ tử cung.
- Độ xuống và lọt của ngôi thai.
- Cơn co tử cung.
4.2. Tình trạng của thai
- Nhịp tim thai (đếm trong 1 phút).
- Nước ối: mầu sắc, số lượng.
- Sự chồng khớp (uốn khuôn) của đầu thai nhi.
4.3. Tình trạng của sản phụ - Mạch, huyết áp.
- Nhiệt độ.
- Nước tiểu: protein
- Các thuốc đã được sử dụng.
- Lượng dịch đã được bổ sung cho mẹ.
5. Cách ghi các ký hiệu trên biểu đồ chuyển dạ 5.1. Các ký hiệu dùng để ghi trên biểu đồ chuyển dạ
Biểu đồ chuyển dạ bắt đầu được ghi khi sản phụ có chuyển dạ thực sự.
Ký hiệu ghi độ mở cổ tử cung được ghi bằng dấu X, nối các điểm ghi trong các lần thăm khám sau đó bằng một đường liền vạch.
Ký hiệu ghi độ lọt của ngôi thai được ghi bằng dấu O, nối các điểm với nhau bằng đường chấm (không liền vạch).
Các ký hiệu về nhịp tim thai, mạch, huyết áp của sản phụ giống như cách ghi thông thường (chấm để ghi nhịp tim thai, mạch mẹ và mũi tên hai đầu nhọn ghi 2 số đo huyết áp).
Các ký hiệu khác như tình trạng ối, độ chồng khớp, cơn co tử cung... theo hướng dẫn của tài liệu đào tạo hoặc trên biểu đồ.
5.2. Pha tiềm tàng
Cổ tử cung dưới 3 cm và xóa chưa hết.
Khi cổ tử cung mở > 3 cm thì phải chuyển ký hiệu ghi độ mở lúc đó sang pha tích cực, nằm trên đường báo động, tương ứng với mức chỉ độ mở của cổ tử cung lúc đó.
Cùng với sự chuyển vị trí ghi ký hiệu về cổ tử cung, phải chuyển ô ghi giờ trong ngày đến ô thích hợp với tình trạng cổ tử cung lúc đó và tất cả các ký hiệu ghi nhận về mọi diễn biến khác cũng phải chuyển theo.
5.3. Pha tích cực
Cổ tử cung mở từ 3 - 10 cm và xóa hoàn toàn.
Cổ tử cung đã mở từ 3 cm trở lên thì phải bắt đầu ghi độ mở cổ tử cung ở pha tích cực, trên đường báo động và ghi giờ bắt đầu ghi biểu đồ vào ô thời gian tương ứng.
Các ký hiệu khác của cuộc chuyển dạ cũng ghi theo vị trí ghi về độ mở cổ tử cung đã ghi lúc ban đầu.
6. Đọc và xử trí
6.1. Tại tuyến xã, phường
Pha tiềm tàng: thông thường không kéo dài quá 8 giờ. Nếu kéo dài trên 8 giờ, tuyến xã cần chuyển tuyến trên để đánh giá và xử trí.
Pha tích cực: đường mở cổ tử cung phải ở bên trái của đường báo động (mở trên 1 cm/giờ). Nếu đường mở cổ tử cung chuyển sang bên phải đường báo động (mở dưới 1cm/giờ) thì tuyến xã phải chuyển lên tuyến trên.
6.2. Tại các tuyến trên
Phải tìm nguyên nhân đẻ khó để xử trí.
9 8 7 6 5 4 3 2 1
1 8 0 1 7 0 1 6 0 1 5 0 1 3 0 1 2 0 1 4 0
1 1 0 1 0 0
N h ịp t im t h a i
T ìn h tr ạ n g ố i
Đ ộ c h ồ n g k h ớ p
T h ê i g ia n
T h ân n h iệ t C P r ô tê in n iệ u
o
1 8 0 1 7 0 1 6 0 1 5 0 1 3 0 1 2 0 1 4 0
1 1 0 1 0 0
7 0 8 0 9 0
6 0 M ạ c h
v à H u y Õt
á p
Thuốc đã dùng
5
1 2 4 3 Số cơn co TC Trong 10 phút
< 2 0 g i©y
> 4 0 g i©y 2 0 - 4 0 g i©y
Độ mở CTC (cm) (X) T iÕ n tr iÓ n
c ủ a đầ u ( O )
N g à y /g iờ b ắt đầ u g h i b iể u đồ . .. .. .. .. .. .. ... . .. ... . .. ... . .. ... . ... .. . ... .. . .. ... . ... .. . .. i đã v ỡ ... . .. .. .. g iờố
H ọ v à tê n : .. .. .. .. ... . .. ... . .. ... .. . ... .. .. .. .. . ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. P A R A . ... .. .. .. .. .. .. .. . ... . S ố n h ậ p v iệ n .. .. . ... .. . ... .. . ..
B i ểu đồ c h u y ển d ạ
P h a t iềm t à n g P h a T íc h c ự c
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 2 0 2 1 2 2 2 3 2 4
G iê 1 0