1. Trình bày được định nghĩa, phân loại, yếu tố nguy cơ của tổn thương tiền ung thư cổ tử cung
2. Trình bày được các biện pháp chẩn đoán và hướng điều trị cho tổn thương tiền ung thư cổ tử cung.
3. Trình bày triệu chứng, hướng điều trị ung thư xâm lấn cổ tử cung.
Nội dung bài học:
Ung thư cổ tử cung là bệnh ác tính thường gặp nhất ở đường sinh dục nữ, đứng thứ hai sau ung thư vú.
Tuổi thường gặp là 45 nhưng có thể gặp ở mọi lứa tuổi, ngay cả khi mang thai 95% ung thư ở giai đoạn sớm có thể chữa khỏi.
Quá trình sinh bệnh học thường dài và trải qua những giai đoạn của khối u trong biểu mô, tiếp sau đó là ung thư xâm lấn. Quá trình này biến đổi trong nhiều năm nhưng không phải tất cả các ung thư xâm lấn đều trải qua những giai đoạn này.
1. Tổn thương tiền ung thư
Định nghĩa: tổn thương tiền ung thư còn gọi là loạn sản, chỉ sự rối loạn phát triển biểu mô cổ tử cung ở một vùng bất thường mà trong đó một phần biểu mô lát được thay thế bằng những tế bào bất thường. Về mặt tế bào học, loạn sản thường được phân thành các mức độ nhẹ, trung bình và nặng.
Loạn sản nhẹ (LSIL, CIN1), loạn sản trung bình (HSIL, CIN2) và loạn sản nặng (HSIL, CIN3) thường tiển triển thành ung thư trong biểu mô.
Loạn sản nhẹ (LSIL, CIN1) có tỷ lệ tự thóai triển cao, trên phiến đồ chỉ chứa ít tế bào loạn sản nhẹ phần lớn là tế bào nông.
Loạn sản trung bình (HSIL, CIN2) số lượng tế bào loạn sản và mức độ bất thường của nguyên sinh chất và nhân gia tăng. Tế bào loạn sản xuất phát từ lớp trên và lớp giữa của biểu mô lát bình thường hoặc biểu mô lát dị sản, có thể biểu hiện sừng hóa.
Loạn sản nặng (HSIL, CIN3) còn gọi là ung thư trong biểu mô (CIS): là các loạn sản có các tế bào bất thường ở lớp sâu của biểu mô lát.
Đặc điểm của tế bào loạn sản trên tiêu bản là sự phân bố tế bào chủ yếu đơn độc, đôi khi thành mảng có nhân lớn rõ rệt, tỷ lệ nhân trên nguyên sinh chất tăng mạnh, nguyên sinh chất mịn.
Ung thư trong biểu mô có các tế bào loạn sản chưa xâm lấn qua màng đáy.
1. 1. Những yếu tố nguy cơ.
- Nhiễm HPV (human papilloma virus) typ 16, 18.
- Hoạt động tình dục sớm dưới 16 tuổi.
- Có nhiều bạn tình.
- Mắc các bệnh LTQĐTD.
- Sinh đẻ sớm.
- Điều kiện vệ sinh kém.
1.2. Chẩn đoán
- Tổn thương tiền ung thư thường không có triệu chứng lâm sàng đôi khi người bệnh đến khám vì ra khí hư hoặc vì một lý do khác. Để chẩn đoán dựa vào tế bào âm đạo, cổ tử cung, soi cổ tử cung, sinh thiết.
- Ở tuyến cơ sở khi khám phụ khoa:
+ Bôi acid acetic lên cổ tử cung (test VIA: visual inspection with acetic acid) nếu thấy tổn thương trắng nổi rõ là test dương tính thì chuyển tuyến trên.
+ Bôi Lugol lên cổ tử cung (test VILI: visual inspection with Lugol’Iodine) có màu vàng nghệ là test dương tính thì chuyển tuyến.
- Tuyến huyện.
+ Làm tế bào âm đạo - cổ tử cung: thấy biểu mô lát không bình thường từ loạn sản nhẹ đến nặng.
+ Soi cổ tử cung:
Tất cả các người bệnh có tế bào bất thường đều phải soi cổ tử cung.
Có thể thấy tổn thương vết trắng, lát đá, chấm đáy hoặc một tổn thương hủy hoại, vùng biến đổi giữa biểu mô lát và biểu mô trụ.
+ Sinh thiết cổ tử cung:
Trên cơ sở soi cổ tử cung, bấm sinh thiết để chẩn đoán xác định.
Đây là phương pháp duy nhất để chẩn đoán xác định và có quyết định điều trị.
Nếu soi cổ tử cung thấy tổn thương trong ống cổ tử cung thì phải nạo niêm mạc ống cổ tử cung gửi xét nghiệm mô bệnh học.
1.3. Điều trị
- Tuyến huyện và tuyến tỉnh.
+ Đối với các tổn thương tiền ung thư, phải được điều trị ngay sau khi chẩn đoán.
+ Phương pháp điều trị có thể là áp lạnh, đốt điện, đốt bằng laser, khoét chóp, cắt cụt cổ tử cung tùy theo tổn thương.
+ Đối với người lớn tuổi với tổn thương CIN3 thì nên cắt tử cung hoàn toàn và hai phần phụ.
- Dự phòng:
+ Khám sàng lọc tế bào âm đạo - cổ tử cung định kỳ hàng năm để phát hiện sớm tổn thương tiền ung thư.
+ Tiêm vaccin phòng HPV cho trẻ em gái từ 10 tuổi đến 26 tuổi (nếu chưa quan hệ tình dục).
2. Ung thư xâm lấn cổ tử cung
Ung thư cổ tử cung là bệnh ác tính thường gặp nhất ở đường sinh dục nữ, đứng thứ hai sau ung thư vú.
2.1. Triệu chứng lâm sàng
- Ung thư cổ tử cung xâm lấn giai đoạn sớm (hoặc giai đoạn Ib) thường không có triệu chứng, chỉ có phát hiện bệnh qua sàng lọc tế bào học.
- Ở giai đoạn muộn gây xuất huyết giữa kỳ kinh hoặc sau giao hợp, ra khí hư hôi lẫn máu.
- Khi khối u lớn và hoại tử hoặc đã di căn tới thành chậu, các cơ quan khác của vùng chậu như bàng quang, niệu quản, trực tràng thì các triệu chứng nặng hơn có thể gây chèn ép và đau ở vùng thắt lưng, hoặc đau thần kinh tọa, đái ra máu.
- Ung thư cổ tử cung được chia ra 4 giai đoạn:
- Ung thư khu trú ở cổ tử cung, không có triệu chứng.
- Ung thư lan ra khỏi cổ tử cung nhưng chưa tới thành chậu hông, lan tới thành âm đạo nhưng chưa tới 1/3 dưới.
- Ung thư lan tới thành chậu hông hoặc tới 1/3 dưới âm đạo.
- Di căn tới bàng quang, trực tràng và các cơ quan xa.
2.2. Khám lâm sàng
- Tình trạng toàn thân, da niêm mạc có thiếu máu.
- Có hạch bẹn, chân có thể phù.
2.3. Khám phụ khoa
- Đặt mỏ vịt: nhẹ nhàng tránh sang chấn cổ tử cung, nhìn hình dạng và kích thước cổ tử cung.
- Khám bằng tay qua âm đạo, cổ tử cung:
- Xác định lại kích thước cổ tử cung và khối u.
- Đánh giá sự xâm lấn của khối u vào túi cùng, dây chằng rộng 2 bên, âm đạo, thành chậu hông.
- Khám qua đường trực tràng để đánh giá khối u xâm lấn vào bàng quang, trực tràng.
2.4. Các xét nghiệm
- Làm tế bào âm đạo - cổ tử cung.
- Soi cổ tử cung: rất có ích trong việc xác định vị trí tổn thương để bấm sinh thiết.
Chú ý vùng ranh giới giữa biểu mô lát và biểu mô trụ.
- Sinh thiết: bất kỳ một tổn thương nghi ngờ nào cũng cần phải sinh thiết: vùng Lugol âm tính, mô loét, nụ sùi, tổn thương mao mạch. Có khi phải khoét chóp hoặc nạo ống cổ tử cung. Đây là phương pháp tốt nhất để chẩn đoán.
- X quang:
+ Chụp phổi.
+ Chụp cắt lớp (CT scanner) để phát hiện các chuỗi hạch cạnh động mạch chủ đã bị mô ung thư xâm nhiễm.
+ Chụp thận đánh giá sự tiến triển của ung thư gây tắc nghẽn đường tiết niệu.
Chẩn đoán phân biệt:
Ra máu: u nguyên bào nuôi, lao cổ tử cung, polip cổ tử cung.
Ra khí hư: phân biệt với lộ tuyến cổ tử cung, sùi mào gà, loét do các bệnh lây truyền qua đường tình dục.
2.5. Điều trị: tùy thuộc vào giai đoạn
Tuyến tỉnh: điều trị giai đoạn IA bằng phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn.
Tuyến trung ương:
Giai đoạn IA: như tuyến tỉnh.
Giai đoạn IB-IIA: phẫu thuật kết hợp xạ trị hậu phẫu.
Giai đoạn IIB: xạ trị tiền phẫu + phẫu thuật + xạ trị hậu phẫu.
Giai đoạn III-IV: xạ trị đơn thuần.