BÀI 14. CHẤN THƯƠNG ĐƯỜNG SINH DỤC DO ĐẺ
2. Rách tầng sinh môn
2.1.1. Về phía người mẹ
- Tầng sinh môn dài, âm môn hẹp
- Tầng sinh môn phù nề (do nhiễm độc thai nghén, do chuyển dạ lâu) - Tầng sinh môn có sẹo cũ, chất lượng khâu không tốt
- Tư thế đẻ: đẻ ngồi rách cao hơn đẻ nằm 2.1.2 . Về phía con
- Thai to, đường kính sổ lớn
- Thai nhỏ, sổ quá nhanh, tầng sinh môn chưa giãn nở kịp - Cách sổ: chẩm cùng
- Ngôi bất thường: Ngôi mặt (đường kính sổ lớn) Đầu sau của ngôi mông 2.1.3. Về phía người cán bộ y tế
- Kỹ thuật đỡ đầu không tốt, không giúp cho đầu cúi hết, không hướng cho mặt ngửa từ từ
- Kỹ thuật đỡ vai sau: không kịp giữ tầng sinh môn cho vai sau sổ từ từ.
- Không hướng dẫn tốt cách rặn đẻ, không đạt được sự phối hợp tốt với người mẹ 2.1.4. Do can thiệp các thủ thuật sản khoa đường dưới
- Forceps - Giác hút
2.2 . Phân độ rách tầng sinh môn
Trong thực hành sản khoa chủ yếu gặp rách hở với khởi điểm rách từ mép sau âm hộ.
- Về giải phẫu có các mốc theo thứ tự từ trước ra sau:
+ Mép sau âm hộ
+ Nút thớ trung tâm (giao điểm của các cơ ngang với các cơ vòng âm môn, cơ vòng hậu môn)
+ Cơ vòng hậu môn + Thành trước trực tràng
Theo 4 mốc giải phẫu trên, tuỳ theo sự mở rộng của đường rách mà có các độ như sau:
- Rách mép sau âm hộ: Rách tầng sinh môn độ 1 - Rách nút trung tâm: Rách độ 2
- Rách cơ vòng hậu môn: Rách độ 3 - Rách thành trước trực tràng: Rách độ 4
Rách độ 1 và độ 2 còn được gọi là rách không hoàn toàn Rách độ 3 và độ 4 còn được gọi là rách hoàn toàn
Riêng rách độ 4 còn gọi là rách phức tạp
Trong sản khoa dù là đẻ có can thiệp forceps hay giác hút cũng không được để rách từ độ 3 trở lên.
2.3. Chẩn đoán rách tầng sinh môn
Vì là rách hở và rách từ mép sau âm hộ chỉ cần dùng đầu ngón tay banh rộng là có thể quan sát và định mức độ rách. Nếu nghi là có rách cơ vòng hậu môn hoặc thành trước trực tràng cần khám hậu môn để nhận định cơ vòng bị đứt hoặc trực tràng bị rách.
2.4. Xử trí rách tầng sinh môn
Mọi rách hở đều phải được khâu. Thời điểm khâu tốt nhất là sau khi đã đỡ rau và đã chắc chắn là không phải can thiệp bên trong (nếu khâu ngoài rồi mới can thiệp bên trong thì coi như phá hỏng chỗ khâu ngoài).
Nếu vết rách từ độ 3 trở lên thì phải được xử trí tại bệnh viện. Nếu ở tuyến y tế cơ sở, dùng gạc tẩm huyết thanh mặn, ấm chèn chặt chỗ rách chuyển tuyến trên ngay, vì thời gian chậm trễ sẽ làm tăng khả năng chảy máu, nhất là nhiễm khuẩn.
Mức độ rách tầng sinh môn 2.4.1. Kỹ thuật khâu cổ điển
Phân tích vết rách tầng sinh môn ta sẽ thấy có:
- Rách âm đạo - Rách cơ - Rách da
Vì thế, có ý kiến không giống nhau về khâu mấy lớp. Đa số người làm sản khoa tiến hành khâu 2 lớp:
- Lớp trong: gồm thành âm đạo và phần cơ bị rách phía trong - Lớp ngoài: gồm da tầng sinh môn và phần cơ bị rách phía ngoài Khi khâu phải đảm bảo:
- Giảm đau tốt - Vô khuẩn tốt
Chỉ khâu tốt nhất là chỉ tự tiêu. Khi khâu vết rách vì đường rách ở chính giữa nên ít bị so le mép như đường cắt.
Khâu do rách cũng phải đảm bảo:
- Không có khoảng chết (khi khâu không lộ kim ở đáy đường rách)
- Không lợp mép da: dùng chỉ khâu xâu lại mũi cách 2 mép da 0,5mm - 1mm, buộc chỉ với lực vừa phải.
2.4.2. Khâu một sợi vắt liên tục
Trong kỹ thuật khâu tầng sinh môn có 2 điểm nên tránh:
- Tránh nút buộc nhiều vì ở chỗ nút là nơi dịch và máu có thể đọng lại gây nhiễm khuẩn.
- Tránh chỉ xuyên qua da, vì đây cũng là đường vào thuận tiện cho nhiễm khuẩn.
Từ hai yêu cầu trên, kỹ thuật khâu vắt một sợi liên tục được tiến hành (xem thêm bài khâu cắt tầng sinh môn - Qui trình thực hành NHS):
Rách độ 1
Rách độ 2
Rách độ 4
Một sợi chỉ liền kim (chỉ tự tiêu) khâu từ trên góc trong điểm rách, khâu vắt cả lớp cơ và thành âm đạo ra đến gốc màng trinh thì khâu tiếp lớp cơ (cũng vắt) còn lại lớp da thì khâu chữ U hai mép trong da, khép buộc nút tại mép sau âm hộ.
Cách khâu này ngoài hai lợi thế là giảm thiểu số nút buộc và không xuyên qua da còn đem lại thẩm mỹ (không thấy đường khâu) và sau thủ thuật đỡ đau, không ảnh hưởng đến vận động và các hồi phục chức năng khác như tiểu tiện.
Có thể để sản phụ về mà không hẹn ngày cắt chỉ.
3 . Rách âm hộ
Chủ yếu là rách mép sau (đã nói ở rách tầng sinh môn), tuy vậy cũng có thể gặp 1 số hình thái khác.
3.1. Rách vùng tiền đình
Chủ yếu là do bàn tay giúp đầu cúi gây ra, vết rách không rộng nhưng ở vùng này chảy máu nhiều, khi phát hiện phải khâu ngay, không cần chờ xử trí xong đỡ rau.
3.2. Rách thành bên
Chủ yếu là rách giữa môi lớn - môi bé, nguyên nhân cũng là do bàn tay người đỡ đẻ