CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN NHỮNG VẤN ðỀ LIÊN QUAN TRỰC TIẾP ðẾN LUẬN VĂN
1.1.3 Những vấn ủề cơ bản về giải phẫu hệ tuần hoàn nóo
1.1.3.1. ðộng mạch cung cấp máu cho não Nóo ủược tưới bằng 4 cuống mạch chớnh:
• Hai ủộng mạch cảnh trong;
• Hai ủộng mạch sống lưng;
thông với nhau qua vòng Willis.
ðộng mạch cảnh trong Cú hai ủộng mạch cảnh trong (một ở bờn phải, một ở bờn trỏi) tưới mỏu cho hai bỏn cầu ủại nóo.
ðộng mạch cảnh trong chia làm bốn ngành tận: ủộng mạch nóo trước, ủộng mạch nóo giữa, ủộng mạch thụng sau và ủộng mạch mạch mạc trước. Mỗi ủộng mạch não chia thành hai ngành tưới máu ở khu vực nông (vỏ não) và khu vực sâu (trung tâm nóo). Hai ngành nụng và sõu này ủộc lập với nhau, khụng thụng với nhau mà cú cấu trúc tận cùng.
• ðộng mạch não trước: nhánh nông tưới máu cho mặt trong vỏ não của thựy trỏn và ủỉnh. Nhỏnh sõu tưới cho phần trước của bao trong, phần ủầu của nhõn ủuụi và nhõn bốo xỏm, trong số ủú cú nhỏnh ủộng mạch Heubner.
• ðộng mạch não giữa: Nhánh nông ở vỏ não tưới máu cho phần bên diện hố mắt thuộc vựng trỏn, thuỳ trước trung tõm thấp, phần giữa cuống trỏn lờn thựy ủỉnh,
ủú cú ủộng mạch Charcot hay ủộng mạch chảy mỏu nóo vỡ hay bị vỡ do tăng huyết ỏp hay xơ cứng mạch gây xuất huyết não lớn.
• ðộng mạch thông sau:
ðộng mạch thông sau tưới máu cho:
- ðồi thị;
- Vựng dưới ủồi;
- đùi sau bao trong;
- Thể Luys và chân cuốn não.
ðộng mạch thụng sau hay cú phỡnh ủộng mạch ở chỗ tỏch ra từ ủộng mạch cảnh trong.
• ðộng mạch mạch mạc trước: Nhánh nông tưới máu cho vỏ não, nhánh sõu tưới mỏu cho hạnh nhõn, hồi hải mó, nhõn ủuụi, ủỏm rối mạch mạc trước của sừng thái dương não thất bên.
Hệ thống ủộng mạch trung tõm cú cỏc nhỏnh tận khụng thụng với nhau và phải chịu áp lực cao, khi chảy máu do tăng huyết áp thường ở vị trí sâu và nặng. Có hai nhỏnh ủộng mạch hay chảy mỏu nhất là ủộng mạch Heubner (nhỏnh ủộng mạch nóo trước) và ủộng mạch Charcot (nhỏnh ủộng mạch nóo giữa).
Hệ thống ủộng mạch ngoại vi ủược nối với nhau bằng một mạng lưới phong phú, trên khắp bề mặt của vỏ não, chia nhánh nhiều nên chịu áp lực thấp, vì vậy khi huyết áp hạ có thể gây nhồi máu cục bộ.
ðộng mạch ủốt sống – thõn nền ðộng mạch ủốt sống tỏch ra từ ủộng mạch dưới ủũn chui vào lỗ mỏm ngang ủốt sống cổ từ C1 ủến C6 chui vào lỗ chẩm ủến bờ dưới của cầu nóo nhập với ủộng mạch cựng tờn bờn ủối diện tạo thành ủộng mạch thõn nền.
ðộng mạch thõn nền ủến bờ trờn cầu nóo thỡ chia ủụi thành ủộng mạch nóo sau.
ðộng mạch não sau: nhánh nông tưới máu cho mặt trong và dưới cho thùy thái dương, thùy hải mã, phần giữa của thuỳ chẩm, cực chẩm. Nhánh sâu tưới máu cho 2/3 sau của ủồi thị, màng mạch thành bờn của nóo thất III, nóo thất bờn, nhõn nhạt, nhõn ủỏ, thể dưới ủồi, tuyến tựng, củ nóo sinh tư, phần giữa của thể gối.
Hẹp phần gốc (lỗ nóo) của ủộng mạch dưới ủũn cú thể gõy hiện tượng ủảo ngược dũng mỏu của ủộng mạch sống lưng ủể ủảm bảo dũng chảy vào ủộng mạch dưới ủũn bờn hẹp và ra tay cựng bờn. Khi tay bờn ủú làm việc nặng sẽ ủũi hỏi lượng mỏu ủến tay nhiều hơn, mỏu ở thõn nóo sẽ chảy ngược xuống ủộng mạch dưới ủũn ủể ra tay. Hậu quả là thân não bị thiếu máu với biểu hiện lâm sàng bệnh nhân thấy choáng váng, khụy xuống.
Xơ vữa hoặc hẹp ủộng mạch sống lưng cú thể gặp ở bất cứ khỳc nào của ủộng mạch và là nguyên nhân gây nên các thiểu năng tuần hoàn sống – nền.
1.1.3.2. Bàng hệ của tuần hoàn não – (Hệ thống tưới bù)
Hỡnh 1.1 Sơ ủồ cỏc ủộng mạch cấp mỏu cho nóo và những tuần hoàn bàng hệ chớnh
Tưới mỏu cho nóo ủược an toàn nhờ tuần hoàn bàng hệ.
Trong nhu mô não, giữa các khu vực trung tâm và ngoại vi có rất ít hoặc không có những nhánh mạch nối có tầm quan trọng về lâm sàng. Ngược lại, giữa ngoại sọ và trong sọ mạng nối cỏc mạch lại rất quan trọng và phỏt triển ủến mức khi cú một sự tắc mạch, kể cả các mạch lớn vùng cổ có thể vẫn không gây các triệu chứng sàng.
Mạng nối này chia làm ba phần khác nhau:
• Ngoài sọ;
Ớ đáy sọ;
• Bề mặt của não.
Mạng nối ngoài sọ
Hỡnh 1.2. Sơ ủồ mạng nối
Giữa cỏc mạch cảnh trong, mạch sống lưng và nhiều nhỏnh bàng hệ của ủộng mạch cảnh ngoài hình thành mạng nối thứ nhất.
• Phớa trước nối trong hố mắt giữa cỏc nhỏnh của ủộng mạch mắt (bàng hệ của cảnh trong) với ủộng mạch hàm trong, ủộng mạch thỏi dương trong, ủộng mạch thỏi dương nụng và ủộng mạch mặt (là cỏc nhỏnh của ủộng mạch cảnh ngoài).
• Phớa sau: Nối giữa cỏc nhỏnh cơ của ủộng mạch sống lưng với cỏc nhỏnh của ủộng mạch chẩm (bàng hệ của ủộng mạch cảnh ngoài).
Những ủiều vừa trỡnh bày cú thể xem ở hỡnh 1.1, 1.2
Màng nối ủỏy sọ – ða giỏc Willis
Hỡnh 1.3. Sơ ủồ ủa giỏc Willis và một số nhỏnh của ủộng mạch cảnh trong và sống nền (A). Những thay ủổi về giải phẫu của ủa giỏc Willis do thiểu sản một hoặc nhiều
ủộng mạch hợp thành (B).
ðõy là một vũng tuần hoàn bàng hệ ở ủỏy sọ, nối nhiều nhỏnh tận của ủộng mạch cảnh trong với nhau và với hệ sống nền qua trung gian cỏc ủộng mạch thụng trước và thông sau:
• ðộng mạch thông trước là mạch nối quan trọng cho phần trước của hai bán cầu.
• Hai ủộng mạch thụng sau là những mạch nối từ ủộng mạch cảnh trong với hai ủộng mạch nóo sau thuộc hệ sống nền.
ða giác Willis có rất nhiều bất thường về hình dạng và kích thước, một số nhỏnh cú thể teo hoặc phỏt triển. Những bất thường của ủa giỏc cú ảnh hưởng ủỏng kể ủến sự tưới bự. Tuy nhiờn, người ta biết chắc chắn rằng cỏc mạch nhỏnh bị teo hoặc bỡnh thường cũng ủều cú thể gión to ủể ủỏp ứng tuần hoàn bự trừ khi xảy ra tắc do
bệnh hoặc do thắt mạch với mục ủớch ủiều trị. Những ủiều trỡnh bày trờn ủõy cú thể xem ở hình 1.3
Tầng nông bề mặt vỏ não
Hỡnh 1.4. Sơ ủồ mạng nối giữa cỏc nhỏnh vỏ nóo (của 3 mạch nóo))
TT: nối kiểu Tận – Tận, N: nối kiểu ủốn nến (ba chạc)
Cỏc ủộng mạch tận thuộc hệ cảnh và hệ sống nền (ủộng mạch tiểu nóo) ủến vựng vỏ hỡnh thành một màng nối chằng chịt trờn bề mặt của nóo. Mạng lưới này ủược coi là một nguồn tưới bự, cỏch nối giữa chỳng ủược mụ tả theo kiểu tận – tận hoặc theo kiểu cõy ủốn nến cú nhiều ngọn (xem hỡnh 1.4)
1.1.3.3. ðặc ủiểm sinh lý tuần hoàn nóo Nhu cầu oxy của não
Não nặng trung bình 1.400g (2 - 2,5% trọng lượng cơ thể), nhưng não tiêu thụ oxy trung bình 3,3 – 3,8ml oxy/ 100g não/ phút. Như vậy, não tiêu thụ tới 22% lượng oxy cung cấp cho toàn cơ thể.
Bỡnh thường nóo chỉ sử dụng 35% oxy của ủộng mạch. Nhưng khi lưu lượng tuần hoàn giảm thỡ nóo tăng hấp thụ oxy ủể duy trỡ oxy ở mức bỡnh thường. Lưu lượng
tuần hoàn não có thể giảm xuống tới một nửa mức bình thường (23ml/ 100g/ phút) vẫn chưa có triệu chứng thiếu oxy.
Nóo rất nhạy cảm với thiếu oxy. Nếu hoàn toàn khụng ủưa mỏu lờn nóo thỡ sau 6 – 10 giây sẽ hôn mê. Nếu thiếu oxy não không quá 100 giây thì não mới hồi phục hoàn toàn. Người càng trẻ càng nhạy cảm hơn ủối với thiếu oxy nóo.
Tiêu thụ glucose của não Não tiêu thụ glucose trung bình 5,6mg/ 100g/ phút. Toàn bộ não tiêu thụ 4,5kg/giờ (chiếm 60% lượng ủường của gan).
Chất xám tiêu thụ glucose nhiều hơn chất trắng.
Nóo chỉ tiờu thụ ủường (khụng tiờu thụ chất ủạm và chất bộo). Vỡ vậy, glucose giữ vai trũ ủặc biệt quan trọng trong việc chuyển húa năng lượng của nóo.
Lưu lượng tuần hoàn não Lưu lượng tuần hoàn (D) phụ thuộc vào sự chờnh lệch ỏp lực ở ủầu và cuối ủộng mạch (PA – PB) và sức cản của dũng chảy Rc, ủược tớnh theo cụng thức:
Theo Ingvar và cộng sự (1965) lưu lượng tuần hoàn trung bình (cho cả chất trắng và chất xám) ở người lớn là / 100g não trong một phút; cho chất xám
ml/ 100g não/ phút, cho chất trắng ml/ 100g não/ phút.
Lưu lượng tuần hoàn cho ủồi thị (103ml/ 100g nóo/ phỳt) lớn hơn cho nhõn nóo (39,3ml/ 100g não/ phút), lớn hơn cho tiểu não (33ml/ 100g não/ phút).
Lưu lượng tuần hoàn não ở trẻ em (100ml/ 100g não/ phút) lớn hơn ở người lớn. Tuổi tăng lờn thỡ lưu lượng tuần hoàn nóo giảm dần, ủến 60 tuổi thỡ giảm nhanh hơn (tới 36ml/100g não/ phút).
Tai biến nhồi máu sẽ xảy ra khi lưu lượng máu giảm dưới 18 – 20ml/ 100g não/
phút.
Trung tâm của ổ nhồi máu não là vùng hoại tử có lưu lượng máu từ 10 – 15ml/
100g não/ phút, còn xung quanh vùng này có lưu lượng máu từ 10 – 15ml/ 100g não/
phỳt, cỏc tế bào vẫn cũn sống nhưng khụng hoạt ủộng, ủõy là vựng tranh tối tranh sáng. ðiều trị tai biến mạch máu não là nhằm phục hồi tưới máu cho vùng này [7].
Rc PB D PA−
=
ml ml 5,4 8
,
49 ±
(79,7±10,7) (20,5±2,5)
Những yếu tố ủiều hũa lưu lượng tuần hoàn nóo
• Tự ủiều hũa bằng cỏch thay ủổi sức cản của thành mạch ủể duy trỡ một lượng mỏu qua nóo tương ủối ổn ủịnh khi cú sự thay ủổi về huyết ỏp.
Cung lượng mỏu nóo ở người bỡnh thường luụn cố ủịnh ở 55ml/ 100g nóo/ phỳt.
Cung lượng này khụng bị biến ủổi theo cung lượng tim. Khi huyết ỏp tăng, mỏu lờn nóo nhiều thì cơ trơn thành mạch co nhỏ lại và ngược lại khi huyết áp hạ các mạch máu này gión ra ủể cung cấp ủủ mỏu cho nóo. Cơ chế ủiều chỉnh cung lượng mỏu nóo từ cơ trơn thành mạch tuỳ thuộc vào huyết áp gọi là hiệu ứng Bayliss.
Do ủú, khi thành mạch nguyờn vẹn, huyết ỏp tăng cũng khụng gõy ủược tai biến, nhưng cơ chế này sẽ mất tỏc dụng khi cú sự ủột biến huyết ỏp, hoặc khi thành mạch bị tổn thương (xơ cứng mạch, thoái hóa thành mạch, dị dạng mạch). Thiếu máu não cục bộ sẽ xảy ra khi lưu lượng tuần hoàn não giảm dưới 18ml/ 100g não/ phút.
Huyết ỏp trung bỡnh (HAtb) ủược coi là huyết ỏp ủẩy mỏu lờn nóo, tớnh theo công thức từ huyết áp tâm thu (HAt.t) và huyết áp trương (HAt.tr)
Hiệu ứng Bayliss thấp dưới 60mmHg, hoặc cao hơn 150mmHg, lưu lượng máu não sẽ tăng giảm theo cung lượng tim.
Chớnh vỡ vậy, trong ủiều trị việc duy trỡ huyết ỏp ở mức ổn ủịnh hợp lý là ủiều hết sức quan trọng [7].
• ðiều hòa chuyển hóa bằng các phương thức sau:
- Tăng CO2 trong mỏu, ủặc biệt là tăng ỏp lực một phần CO2 (paCO2) gây giãn mạch máu não và tăgn lưu lượng tuần hoàn não và ngược lại… (tác dụng này chỉ ở các mạch nhỏ).
- O2 có tác dụng ngược lại CO2. Khi giảm O2 (paO2) gây giãn mạch não. Tăng lưu lượng tuần hoàn não và ngược lại.
- ðiều hòa thần kinh.
Kích thích thần kinh giao cảm cổ làm giảm lưu lượng tuần hoàn não cùng bên (tỏc dụng qua ủộng mạch ngoài nóo).
tr t tr t t t
tb HA HA HA
HA . . .
3 +
= −
Kớch thớch thần kinh ủối giao cảm khụng thấy rừ tỏc dụng ủiều hũa lưu lượng tuần hoàn não.
- ðiều hòa bởi các thuốc (thông qua các cơ chế trên).
ðặc ủiểm sinh lý tuần hoàn nóo mà chỳng tụi trỡnh bày trờn ủõy, ủược trớch dẫn từ [7].