CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN NHỮNG VẤN ðỀ LIÊN QUAN TRỰC TIẾP ðẾN LUẬN VĂN
1.1.5 Chẩn đốn tai biến mạch máu não
1.1.5.1. Thể chảy máu não Khởi phỏt ủột ngột, dữ dội, hay xảy ra ban ngày hơn là ban ủờm, thường sau gắng sức về tõm lý và thể lực. Bệnh nhõn bị rối loạn ý thức, ủi vào hụn mờ. Dấu hiệu màng nóo cú thể gặp tới 35 – 40%; khoảng 10 – 15% cú cơn co giật kiểu ủộng kinh; cú thể thấy bệnh nhõn quay ủầu và quay mắt về một bờn.
Nếu tổn thương bán cầu ưu thế, sẽ có rối loạn ngôn ngữ kiểu Broca hay Wernicke, giảm hoặc mất phản xạ gân xương, có dấu hiệu Babinski ở một hoặc hai bên.
Giai ủoạn hụn mờ: Bệnh nhõn mặt ủỏ, mạch căng, tăng huyết ỏp, thở sõu, cú thể cú rối loạn nhịp thở kiểu Cheyne – Stokes, tăng tiết ủờm dói, rối loạn cơ trũn.
Giai ủoạn này khú phỏt hiện dấu hiệu thần kinh khu trỳ: quan sỏt kỹ thấy bờn liệt bàn chân nằm xuống mặt giường, má bên liệt phập phồng theo nhịp thở, có thể thấy chảy nước dói nhiều hơn bờn mộp liệt, ủồng tử phớa cựng bờn chỏy mỏu nóo co giãn to hơn.
Trường hợp nặng hụn mờ sõu dần ủến tử vong; trường hợp nhẹ mức ủộ hụn mờ
hợp ý thức lỳ lẫn kộo dài sau ủú tử vong do bội nhiễm và cỏc biến chứng khỏc [1, 12, 13, 7, 14].
Khoảng 10 – 15% bệnh nhõn cú cơn co giật kiểu ủộng kinh.
Arboix A. nghiên cứu 1.000 bệnh nhân tai biến mạch máu não thấy tỷ lệ co giật là 2,5% trong vũng 48 giờ ủầu [15].
Pinto A.N. cho biết tỷ lệ co giật là 6,3% trong số 253 bệnh nhân chảy máu não [16].
Vestergard K. và cộng sự nghiên cứu 238 bệnh nhân tai biến mạch máu não thấy có 27% bệnh nhõn ủau ủầu trong ba ngày trước và kộo dài ba ngày sau ủột quỵ, trong ủú 50%
do chảy máu não, 26% do nhồi máu não, 15% do nhồi máu não ổ khuyết [17].
Jorfensen H.S. nghiờn cứu 1.197 bệnh nhõn vào viện trong giai ủoạn cấp của bệnh thấy triệu chứng lõm sàng ủiển hỡnh của chảy mỏu nóo là ủau ủầu, khởi phỏt ủột ngột, liệt nửa người, rối loạn ngụn ngữ, rối loạn cơ trũn, rối loạn ý thức ở cỏc mức ủộ khác nhau.
Ngô Xuân Sinh và cộng sự cho biết triệu chứng lâm sàng của chảy máu não là khởi phỏt ủột ngột (80%), hội chứng màng nóo (88%), tăng huyết ỏp (65%), bạch cầu máu ngoại vi tăng (64,7%) [18].
1.1.5.2. Thể nhồi máu não Bệnh khởi phỏt ủột ngột, ủang sinh hoạt bỡnh thường ủột nhiờn bị liệt nửa người, nói khó, rối loạn ý thức.
Triệu chứng ban ủầu xuất hiện ủột ngột nhưng nhẹ, sau một vài giờ, vài ngày nặng lờn hoặc cú trường hợp bệnh nhõn lỳc ủầu cú nhức ủầu, buồn nụn, mệt mỏi, sau vài phỳt xuất hiện rối loạn ngụn ngữ rồi ủến liệt nửa người.
Cỏc dấu hiệu thần kinh xuất hiện nhanh chúng và sau ủú giảm ủi (vào tuần thứ hai) cú thể do phự nề nóo bớt ủi hoặc cú sự tưới bự hồi phục phần chu vi nhồi mỏu.
1.1.5.3. Thể lâm sàng Tuỳ theo vị trí tổn thương sẽ có nhiều biểu hiện khác nhau:
• Khu vực mạch cảnh: Cỏc triệu chứng thần kinh ủều ủối diện với bờn tổn
thương não.
- Hội chứng ủộng mạch nóo giữa nụng: liệt nhẹ vận ủộng và cảm giỏc tay – mặt, thất ngụn, rối loạn thị giỏc, quay mắt – quay ủầu về bờn tổn thương; nếu cú tổn thương bán cầu não phải sẽ có mất nhận biết nửa thân trái.
- Hội chứng ủộng mạch nóo giữa sõu: bại hoặc liệt vận ủộng thuần tỳy nửa người kể cả mặt và có thể kèm theo nói khó.
- Hội chứng toàn bộ ủộng mạch nóo giữa: cú liệt toàn bộ bỡnh quõn nửa người và rối loạn thị giác, cảm giác và ngôn ngữ.
- Hội chứng ủộng mạch nóo trước: liệt nhẹ cảm giỏc vận ủộng chi dưới hoặc liệt nhẹ lan tỏa rõ ở chi dưới và gốc chi trên, có thể kèm theo rối loạn tiểu tiện và cả phản xạ nắm.
• Khu vực sống – nền:
- Hội chứng ủộng mạch nóo sau: cú triệu chứng lẻ tẻ hoặc kết hợp bỏn manh ủối bờn với tổn thương, rối loạn cảm giỏc nửa thõn, thất tri thị giỏc.
- Hội chứng sống – nền của hố sau: có dấu hiệu tiểu não và thân não, rối loạn vận nhãn.
Nhồi máu tiểu não: khó phân biệt với chảy máu tiểu não, có thể phối hợp hoặc
không phối hợp với các dấu hiệu tổn thương thân não. ðiển hình là có hội chứng tiểu não cấp gồm: loạng choạng nửa người, giảm thị lực, mất thăng bằng phối hợp với hội chứng tiền ủỡnh như rung giật nhón cầu, chúng mặt và nụn. Khụng cú rối loạn ý thức trong những giờ ủầu. Tuy nhiờn, phự nóo thứ phỏt sẽ dễ làm cho thấy thuốc lầm tưởng là chảy máu não.[1, 12, 19, 13, 10, 3, 20]
1.1.5.4. Cận lâm sàng
• Chọc dò dịch não – tủy:
- Với nhồi máu não, dịch não – tủy có thể trong, không có hồng cầu.
- Với chảy máu não, nếu chảy máu vào khoang não – tủy sẽ có tăng áp lực dịch nóo tủy, sớm nhất là sau bốn giờ, dịch nóo – tủy cú nhiều mỏu, khụng ủụng cả ba ống nghiệm. Nếu bệnh nhõn ủến muộn, dịch nóo – tủy màu vàng do thoỏi biến hemoglobin.
- Chụp cắt lớp vi tớnh nóo cho thấy ngoài những thay ủổi của giải phẫu bỡnh thường, một thương tổn ủược xỏc ủịnh bởi thể tớch của nú và bởi tỷ trọng ủược biết sẵn của cấu trúc bình thường.
ðây là kỹ thuật hiện đại, nhanh chĩng và chính xác để chẩn đốn phân biệt giữa tai biến mạch mỏu nóo, u nóo, ỏp xe nóo cú thể ủạt ủộ nhạy 95% nếu ổ tổn thương cú ủường kớnh trờn 1cm. Tuy vậy, phương phỏp này cú hạn chế ở vựng tiểu nóo và thõn não, các ổ nhồi máu và nhất là chảy máu não cấp tính.
Derouesné C. đã nhận định chụp cắt lớp vi tính cĩ độ tin cậy trong chẩn đốn tai biến mạch mỏu nóo khoảng 15 ngày ủầu khi bệnh khởi phỏt. Với thiếu mỏu nóo cục bộ chụp cắt lớp vi tớnh cú hiệu quả kộm, ủụi khi cho hỡnh ảnh bỡnh thường, và khụng chẩn đốn được nguyên nhân gây nhồi máu não do huyết khối, tắc mạch và hẹp động mạch. [21]
- Chụp cộng hưởng từ não.
Cho phộp ủược thấy cỏc cấu trỳc nội sọ của mặt phẳng khụng gian, phỏt hiện cỏc tổn thương giai ủoạn sớm.
Chụp cộng hưởng từ ủược lựa chọn cho nồi mỏu nóo cấp tớnh và mạn tớnh.
- Chụp động mạch não cĩ giá trị chẩn đốn các bệnh lý mạch máu ở cổ và ở não.
1.1.5.5. Chẩn đốn xác định tai biến mạch máu não Tai biến mạch mỏu nóo ủược chia làm hai thể lớn là nhồi mỏu nóo và chảy mỏu não.
Tai biến mạch máu não có thể diễn biến như sau:
- Khỏi hoàn toàn trước 24 giờ là thiếu máu não cục bộ thoảng qua.
- Hồi phục nhưng kéo dài trên 24 giờ là nhồi máu não.
- Không hồi phục, nặng dần hay tử vong thường là chảy máu não.
Các tác giả đều cĩ nhận định chẩn đốn tai biến mạch máu não cĩ thể dựa cào lâm sàng và dịch não – tủy. Cần chú ý tới những dấu hiệu tiến triển, các triệu chứng chung của não và kết quả dịch não – tủy.[1, 12, 13, 22]
Lương Văn Chất [23] chẩn đốn phân biệt nhồi máu não và chảy máu não bằng cỏch dựa vào triệu chứng lõm sàng, dịch nóo – tủy, chụp ủộng mạch nóo và làm một số xét nghiệm thơng thường khác để lập bảng chẩn đốn tai biến mạch máu não bằng thuật toán hệ số nhận dạng. Với nhồi máu não, hệ số nhận dạng trên 85 và chảy máu nóo hệ số nhận dạng dưới 34, cú ủộ tin cậy 95,09%, ủộ nhạy ủạt 85,86%. Nếu hệ số nhận dạng từ -35 đến 85 thì chẩn đốn phân biệt nhồi máu não và chảy máu não phải làm thờm chụp ủộng mạch nóo, xột nghiệm ủụng mỏu toàn bộ, chụp cắt lớp vi tớnh.
Theo Schfu D.G. và cộng sự, nếu ủơn thuần dựa vào lõm sàng thỡ trong chẩn đốn tai biến mạch máu não cĩ thể sai lầm tới 42,66% trường hợp.[24]
Ckorrmetz A. và German T. nhấn mạnh nếu chỉ dựa vào các dấu hiệu chủ quan chẩn đốn tai biến mạch máu não cĩ thể sai sĩt tới 60 – 70%. Nhưng Ghikine I. cho rằng nếu dựa vào lâm sàng cĩ thể chẩn đốn chắc chắn tới 82% trường hợp hoặc nhiều hơn nữa. Nếu cú X quang, xột nghiệm dịch nóo – tủy, khỏm ủỏy mắt, khỏm thần kinh thỡ sai lầm chỉ 1,5 trường hợp. Nếu cú thờm chụp ủộng mạch nóo thỡ sai lầm trong chẩn đốn tai biến mạch máu não chỉ cĩ 0,7% trường hợp. Như vậy, chụp động mạch não đĩng vai trị quan trọng quyết định chẩn đốn chính xác tai biến mạch máu não.[24]
Cĩ thể chẩn đốn phân biệt nhồi máu não và chảy máu não bằng chỉ số Siriraj của cỏc tỏc giả Poungvarin N., Viriyavejakul A. và Komontri C. ở Thỏi Lan ủó ủề xuất. Chỉ số này dựa vào 5 triệu chứng: huyết ỏp tõm trương, rối loạn ý thức, ủau ủầu, nụn, triệu chứng xơ vữa ủộng mạch. Nghiờn cứu 174 bệnh nhõn vào bệnh viện Siriraj trong hai năm 1984 – 1985 ủược xỏc chẩn bằng chụp cắt lớp vi tớnh, kiểm tra lần hai qua 200 bệnh nhõn tai biến mạch mỏu nóo ủược xỏc ủịnh bằng chụp cắt lớp vi tớnh, cỏc tỏc giả thấy ủộ nhạy của chỉ số Siriraj ủối với thể chảy mỏu là 89,3% và thể nhồi mỏu não là 93,2%.[25, 26]
Một số tác giả cho rằng chọc dò dịch não – tủy, nếu có máu thì chắc chắn là chảy máu não, nếu dịch trong thì phần nhiều là nhồi máu não.
Ở Indonesia, Hastari S. (1997) nghiên cứu 83 bệnh nhân tai biến mạch máu não ủược chụp cắt lớp vi tớnh, ủối chiếu với chỉ số Siriraj thấy ủộ nhạy với nhồi mỏu nóo là 100%, với chảy máu não là 88%.[25, 26]
Trên lâm sàng, chẩn đốn giữa tai biến chảy máu não và nhồi máu não đơi lúc cú khú khăn. Do ủú cần kết hợp tốt kinh nghiệm lõm sàng và xột nghiệm cận lõm sàng hợp lý để cĩ chẩn đốn chính xác.[11]