1.1. Cấu trúc virus viêm gan C và các vùng dịch tễ lưu hành
1.1.5. Sự lây truyền HCV
HCV lây truyền qua đường máu và các sản phẩm máu [106], ở những người có quan hệ tình dục với nhiều người [120]. Những nguồn lây nhiễm khác là: kim tiêm ở các cán bộ y tế [100], dùng chung dao cạo, bàn chải đánh răng, xăm mình, xỏ lỗ tai, phẫu thuật lớn về phụ khoa và tim mạch. Tỉ lệ HCV lây truyền trực tiếp từ người mẹ sang trẻ sơ sinh là 5% [64], tuy nhiên tỉ lệ này tăng đáng kể 19,4% khi người mẹ mắc kèm HIV (human immunodeficiency virus ) [1].
1.2. Diễn tiến tự nhiên và chẩn đoán bệnh viêm gan virus C 1.2.1. Diễn tiến tự nhiên của viêm gan virus C
Ngày nay sự hiểu biết về viêm gan C cấp và mạn vẫn chưa được đầy đủ, nhiều trường hợp bệnh không biểu hiện triệu chứng và thường bệnh nhân được phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn [110], [111]. Có khi bệnh lại kéo dài
10 năm, nhưng sau một vài chục năm có thể dẫn đến những di chứng mạn tính nghiêm trọng [121], [123]. Do vậy, kết quả lâm sàng của viêm gan C rất đa dạng và việc đánh giá tiên lượng bệnh lâu dài là rất cần thiết.
1.2.1.1. Nhiễm virus viêm gan C cấp tính
Thời kỳ ủ bệnh trung bình của viêm gan virus C cấp là 7 - 8 tuần.
Nhiễm HCV máu có thể phát hiện được trong 1 tuần đầu sau khi phơi nhiễm bằng phương pháp PCR (polymerase chain reaction) nhạy [90], [116]. Nhiễm virus tiềm tàng trong máu nhưng chưa có đáp ứng miễn dịch ở giai đoạn cửa sổ, lúc đó chưa có sự xuất hiện Anti-HCV trong huyết thanh [42].
Những biểu hiện của giai đoạn viêm gan C cấp là tăng hoạt độ enzym ALT ở mức nhẹ và trung bình, khoảng hơn hai phần ba trường hợp là không có triệu chứng và không có vàng da.
Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HCV cấp là:
1. Phục hồi và sạch virus: xảy ra ở 20 - 50% trường hợp, thường xảy ra khi chất lây nhiễm ít. Trong trường hợp này ALT bình thường và xét nghiệm HCV RNA nhiều lần âm tính trong khi Anti-HCV vẫn dương tính trong nhiều năm.
2. Diễn tiến thành viêm gan mạn tính có biểu hiện về mặt sinh hóa cùng với sự tăng và biến đổi của enzym ALT.
3. Diễn tiến thành những bệnh nhân mang HCV không triệu chứng với enzym ALT vẫn duy trì ở mức bình thường trong thời gian dài.
1.2.1.2. Nhiễm virus C mạn
Nhiễm HCV mạn tính được xác định khi có sự tồn tại HCV RNA trong huyết thanh trên 6 tháng. Lúc đầu thường không có diễn biến cấp tính. Vì vậy bệnh nhân nhiễm HCV mạn thường được chẩn đoán tại các giai đoạn nhiễm khác nhau và có thể biểu hiện lâm sàng ở những giai đoạn khác của bệnh gan.
- Viêm gan mạn hoạt động:
Diễn biến lâm sàng của viêm gan C mạn tính với enzym ALT tăng thường không dự đoán trước được ở mỗi bệnh nhân. Trong một số trường hợp, tiến trình diễn ra từ từ đến nặng dần và chuyển thành bệnh gan tiến triển, và cuối cùng chuyển thành xơ gan [29], [30]. Sự tiến triển thành xơ gan có thể là vài năm hoặc vài chục năm. Diễn biến lâu dài của viêm gan C mạn tính được mô tả dưới dạng sơ đồ ở biểu đồ 1.1.
Biểu đồ 1.1. Sơ đồ diễn biến của bệnh viêm gan C. Kết quả lâm sàng đa dạng phụ thuộc vào nhiều yếu tố nguy cơ.
* Nguồn: Alfredo Alberti, 2007 [24]
-Từ viêm gan mạn hoạt động dẫn đến xơ gan còn bù:
Ở những bệnh nhân viêm gan C mạn tính với HCV RNA dương tính lâu dài, và hoạt độ enzym ALT tăng liên tục hoặc tăng gián đoạn, có thể có những diễn biến như sau: không tiến triển, tiến triển chậm, tiến triển trung bình, tiến triển nhanh với ước tính khoảng thời gian từ lúc lây nhiễm đến khi tiến triển thành xơ gan tương ứng là hơn 50 năm, 15 - 30 năm và 3 - 10 năm [98].
-Từ xơ gan còn bù đến giai đoạn cuối của bệnh gan:
Những bệnh nhân bị viêm gan C mạn tính đã đến giai đoạn xơ gan, nguy cơ tiến triển bệnh nặng hơn và các biến chứng ở giai đoạn cuối tăng lên rừ rệt. Quỏ trỡnh suy chức năng gan và tăng ỏp lực tĩnh mạch cửa sẽ đưa đến các biến chứng ở bệnh nhân xơ gan như: cổ trướng, hôn mê gan, xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản [32], [43]. Tuổi cao hơn và thời gian mắc bệnh gan kéo dài, nhiễm đồng thời HBV, nghiện rượu nặng, quá tải sắt và gan nhiễm mỡ là yếu tố nguy cơ ung thư gan. Ở những bệnh nhân xơ gan còn bù, tỉ lệ sống sót sau 5 năm khoảng 85 - 90%, tuy nhiên, sau giai đoạn mất bù đầu tiên, tỉ lệ sống sót sau năm năm chỉ còn 45 - 55% và ung thư tế bào biểu mô gan là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tử vong ở 47 - 72% [86].
1.2.1.3. Những biểu hiện ngoài gan của viêm gan C
Nhiễm HCV mạn tính có liên quan đến nhiều triệu chứng ngoài gan (bảng 1.1).
Bảng 1.1. Những biểu hiện ngoài gan có liên quan đến nhiễm HCV mạn tính.
Hội chứng Liên quan tới nhiễm HCV
Cryoglobulin huyết hỗn hợp, viêm mạch HCV đóng vai trò sinh bệnh Viêm cầu thận màng
--- Rối loạn chuyển hóa porphyrin HCV có vai trò như yếu tố phối hợp U tế bào lympho B không Hodgkin
mức độ nhẹ
- - - Viêm tuyến giáp tự miễn Có thể (cần thêm nhiều dữ liệu) Đái tháo đường týp 2
Lichen planus (Liken phẳng)
- - - Hội chứng Sjogren Vai trũ HCV chưa rừ
Xơ hoá phổi tự phát Thiếu máu bất sản U đa mạch
U ban đỏ